張學(xué)齊，郭吉楠，楊江根，袁也晴，黃建生，劉紅艷，黃東龍，張軼庠

(廣東省深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

?

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床觀察

張學(xué)齊，郭吉楠，楊江根，袁也晴，黃建生，劉紅艷，黃東龍，張軼庠

(廣東省深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

[摘要]目的探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法選擇輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者231例264側(cè)，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療。結(jié)石直徑10～25(15.1±5.6)mm。尋及結(jié)石后，使用200 μm光纖及365 μm光纖功率碎石。結(jié)果一次碎石成功率85.3%(197/231)，總清石率94.8%(219/231)。輸尿管上段[98.2%(55/56)]、腎上盞[97.0%(65/67)]、腎中盞[94.1%(32/34)]及腎盂結(jié)石[96.3%(26/27)]清石率明顯高于腎下盞[80.0%(12/15)]及多腎盞結(jié)石[90.6%(29/32)]。手術(shù)時間12～65 min，平均41 min。住院時間1～4 d，平均3 d。術(shù)后5例發(fā)熱，無其他嚴重并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療10～25 mm上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全及有效的特點，碎石率高，并發(fā)癥少，可作為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘留結(jié)石和體外沖擊波碎石失敗的首要選擇。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；上尿路結(jié)石

尿路結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，治療方法眾多。進入21世紀，腔鏡泌尿外科獲得了突飛猛進的發(fā)展，尤其泌尿外科腔鏡器械特別是輸尿管軟鏡設(shè)備不斷完善及鈥激光在臨床方便的應(yīng)用，使輸尿管軟鏡技術(shù)成為處理上尿路結(jié)石的重要方法之一[1-3]，也成為目前10～20 mm結(jié)石微創(chuàng)治療不可替代的重要方法。我院2008年9月—2014年7月應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石，取得了較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧分析上述時期在我院接受治療的上尿路結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石患者231例，均有腎結(jié)石合并輕中度積水；腹平片提示結(jié)石密度小、疏松。其中男105例，女126例；年齡18～66歲，平均45歲，中位年齡40歲；患者以腰痛或腰部不適為主要癥狀，病程3個月～10年；B超及靜脈腎盂造影等輔助檢查提示一側(cè)上尿路結(jié)石198例，雙側(cè)上尿路結(jié)石33例。其中單顆結(jié)石201例，多顆結(jié)石30例。結(jié)石位于輸尿管上段56例，40例曾行1次以上體外沖擊波碎石(ESWL)治療，結(jié)石未粉碎或仍有大塊碎石難以排出，16例拒絕ESWL治療；腎上盞67例，腎中盞34例，腎下盞15例，腎盂27例，多腎盞結(jié)石32例，其中76例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)術(shù)后殘余結(jié)石，1例既往曾有開放切開取石病史。結(jié)石直徑10～25(15.1±5.6)mm，其中結(jié)石>20 mm 4例。腎積水50例，輕度腎積水14例，中度腎積水20例，中度腎積水16例。

1.2手術(shù)方法儀器設(shè)備：美國順康輸尿管軟鏡DUR-8E，末端直徑6.75Fr，工作通道3.6Fr。美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司100 W大功率鈥激光200 μm直射光纖，輸尿管硬鏡，COOK輸尿管軟鏡推送鞘，COOK鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲。經(jīng)輸尿管擴張鞘進鏡法：患者取截石位，經(jīng)尿道置入Wolf輸尿管硬鏡，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Wolf輸尿管硬鏡置入輸尿管內(nèi)，輸尿管鏡上行至腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管內(nèi)，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管擴張鞘插入輸尿管內(nèi)后退出導(dǎo)絲，輸尿管擴張鞘一端置于輸尿管上段或腎盂水平另一端位于尿道外口。美國順康輸尿管軟鏡DUR-8E置入輸尿管擴張鞘后行腎盂及腎盞內(nèi)探查找到結(jié)石后手術(shù)治療。部分患者輸尿管硬鏡探查輸尿管狹窄，留置雙J管2周，被動擴張輸尿管。結(jié)石尋找方法：確定腎盂輸尿管連接部(UPJ)，進入腎盂內(nèi)后確定腎上盞，從上至下確定腎中盞及腎下盞。后退輸尿管軟鏡辨認腎大盞，輸尿管軟鏡上行進入腎小盞，旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡確定各盞壁，尋找結(jié)石。找到結(jié)石后，將鈥激光光纖緊貼結(jié)石進行碎石，200 μm光纖時鈥激光額定功率設(shè)置為10～35 W，365 μm光纖鈥激光額定功率設(shè)置為40～60 W。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后第2天復(fù)查KUB，術(shù)后1個月拔除雙J管，術(shù)后3個月復(fù)查KUB平片或超聲檢查，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<3 mm，且無臨床不適癥狀，視為結(jié)石清除成功[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21例患者因輸尿管狹窄首次手術(shù)無法置入輸尿管軟鏡，輸尿管內(nèi)留置雙J管2周后再次手術(shù)，成功清除結(jié)石。8例患者輸尿管軟鏡無法尋找到結(jié)石：2例為上盞結(jié)石，6例為下盞結(jié)石，其中1例有開放手術(shù)史，2例為下盞憩室內(nèi)結(jié)石，X射線監(jiān)視下仔細辨別腎盞黏膜后找到結(jié)石后擊碎。一次碎石成功率85.3%(197/231)，術(shù)后3個月總清石率94.8%(219/231)。不同結(jié)石位置的清石率見表1。手術(shù)時間12～65 min，平均41 min。住院時間1～4 d，平均3 d。術(shù)后5例發(fā)熱，經(jīng)抗感染及對癥治療后2～4 d恢復(fù)正常。25例出現(xiàn)淡紅色血尿，均無輸血，對癥治療2～3 d后血尿消失。無輸尿管穿孔，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無感染性休克等嚴重并發(fā)癥。205例成功病例術(shù)后隨訪3～24個月，平均14個月，隨診復(fù)查泌尿系彩超及腹部平片未見輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

表1　不同結(jié)石位置的清石率

3討論

腔鏡泌尿外科發(fā)展目前已經(jīng)成為衡量?？瓢l(fā)展水平的標(biāo)志，腔鏡設(shè)備與ESWL技術(shù)相互結(jié)合使95%～98%上尿路結(jié)石患者免于行開放手術(shù)[4-5]，上尿路結(jié)石的治療方法繁多，應(yīng)根據(jù)患者結(jié)石部位、結(jié)石大小及數(shù)目、有無上尿路梗阻、腎功能情況及醫(yī)院本身技術(shù)設(shè)備條件等因素綜合衡量。ESWL治療10～20 mm輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的療效已得到公認，但ESWL有其不足之處，如結(jié)石嵌頓嚴重、息肉包裹、體型肥胖、結(jié)石密度低，ESWL常不能奏效，而這些特殊情況卻是輸尿管軟鏡碎石的良好適應(yīng)證[4-8]。

筆者認為，對于≥10 mm輸尿管上段結(jié)石或PCNL術(shù)后殘余腎結(jié)石≤20 mm經(jīng)ESWL治療失敗、ESWL定位困難、ESWL后形成石街者，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石具有很高的清石率。因輸尿管軟鏡價格昂貴、易損壞且維修困難，臨床使用成本較高，目前比較統(tǒng)一的共識是輸尿管軟鏡僅適于處理結(jié)石直徑≤20 mm的病例[2-3]，對于這樣的結(jié)石臨床可獲得較高的清石率，可有效縮短手術(shù)時間，且對輸尿管軟鏡的損耗也較小。而對于結(jié)石體積較大者PCNL是更好的選擇[4-5]。臨床工作中也常會遇到≥20 mm的腎結(jié)石，腎實質(zhì)較厚，PCNL容易出血，而輸尿管軟鏡鈥激光碎石可以解決這方便的問題，顯示出其獨特的優(yōu)勢[8-9]。如技術(shù)操作嫻熟、結(jié)石密度疏松、取石套石網(wǎng)籃等工具齊全的情況下，20～40 mm的腎結(jié)石也可行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，且仍可獲得成功[8-9]。本研究4例結(jié)石≥20 mm手術(shù)均獲得成功。Takazawa等[8]用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療25～40 mm的上尿路結(jié)石，初次和再次手術(shù)結(jié)石的清石率分別達到85.6%和96.7%。本研究結(jié)石直徑10～25 mm，手術(shù)清石率達94.8%(219/231)，取得了較為理想的效果，與Hussain等[10]報道的96.7%相近。

隨著光電理論及其技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡鏡體越來越纖細、柔軟、視野越來越清晰，適應(yīng)證和應(yīng)用范圍也不斷擴大。輸尿管軟鏡鈥激光碎石具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全、清石效率高的特點，而美國順康輸尿管軟鏡DUR-8E的頭端可做270°連續(xù)雙向扭轉(zhuǎn)，鏡體最大轉(zhuǎn)角≥540°，觀察角度≥88°，能夠進入輸尿管和腎臟的各個部位。但在實際操作過程中，當(dāng)工作通道內(nèi)置入了光纖后輸尿管軟鏡的最大彎曲度會相應(yīng)減小。研究顯示，在Storz Flex-X2輸尿管軟鏡置入Lumenis 200 μm光纖，其上下主動彎曲度均下降為155°[11]，這無疑增加了進入下盞的難度，故腎下盞結(jié)石碎石成功率較腎中盞或上盞低。腎下盞結(jié)石取石率低有其客觀因素存在，其中解剖學(xué)結(jié)構(gòu)也有很大的因素，纖維光纖彎曲弧度改變、腎下盞結(jié)石的探及率和激光碎石成功率等因素使得下盞結(jié)石清石率明顯小于中、上盞結(jié)石。本研究下盞結(jié)石清石率為80%，與中、上盞結(jié)石具有明顯的差異。文獻報道下盞結(jié)石較中、上盞碎石難度大主要與鏡體彎曲度相關(guān)，若腎盂腎下盞斜角<30°、腎下盞漏斗長度>3 mm，手術(shù)難以成功[7-10]。下盞小結(jié)石手術(shù)相對容易，而對于較大下盞結(jié)石難度則大些，筆者認為當(dāng)輸尿管軟鏡探及下盞結(jié)石而無法在原位進行鈥激光碎石時用COOK套石網(wǎng)籃將結(jié)石移到腎盂或中上盞再行鈥激光碎石，可極大提高下盞結(jié)石的清石率，更為重要的是同時可減少損壞軟鏡的機會，減少取石成本。術(shù)中若光纖不能直接對準(zhǔn)結(jié)石，可將光纖盡量貼近結(jié)石，鈥激光側(cè)射作用可有效碎石，也可以先將下盞結(jié)石部分擊碎再利用COOK套石網(wǎng)籃固定結(jié)石再行鈥激光碎石。筆者認為多腎盞結(jié)石應(yīng)選擇≤3枚者，手術(shù)時間應(yīng)控制在1h內(nèi)完成，這樣方能保證手術(shù)的安全性及有效性。

術(shù)前是否留置雙J管目前尚無統(tǒng)一的共識，我院先期患者術(shù)前未留置雙J管2周，隨著臨床經(jīng)驗的積累，目前可以確定的是術(shù)前留置雙J管可有效提高輸尿管軟鏡順利進入腎盂內(nèi)成功率，術(shù)前留置雙J管2周可有效擴張輸尿管內(nèi)徑。輸尿管軟鏡進入輸尿管前需留置12F的輸尿管擴張鞘。文獻報道輸尿管擴張鞘的使用可以保證液體沖洗速度，保持術(shù)野清晰，有效降低患者腎盂內(nèi)的壓力，減小輸尿管軟鏡鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力，減少輸尿管軟鏡進出輸尿管造成的黏膜損傷[12]。Araki等[13]認為在置入輸尿管軟鏡前應(yīng)先行輸尿管硬鏡檢查了解輸尿管腔內(nèi)情況，同時了解輸尿管內(nèi)有無先天性狹窄及炎性息肉等，輸尿管硬鏡檢查可對輸尿管有效擴張，使下一步輸尿管軟鏡操作簡便易行。我院常規(guī)使用9F輸尿管軟鏡擴張鞘，經(jīng)驗證明術(shù)中先用輸尿管硬鏡探查至腎盂，可有效提高結(jié)石成功率。Leone等[14]治療組研究認為，約10%患者因為輸尿管管腔狹窄使得輸尿管軟鏡操作困難，無法完成預(yù)定的手術(shù)方案。但也有文獻報道不使用輸尿管軟鏡擴張鞘的輸尿管軟鏡成功操作病例[6]。留置輸尿管鏡鞘，一方面術(shù)中可方便進出輸尿管軟鏡，另一方便可有效降低腎盂內(nèi)壓力，減少腎內(nèi)反流，降低術(shù)后感染性膿毒敗血癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性，本研究安置輸尿管軟鏡鞘及術(shù)中保持灌注泵低壓沖洗，無感染性休克發(fā)生。21例患者因輸尿管狹窄首次手術(shù)時輸尿管軟鏡無法進入腎盂，置入雙J管2周，使得輸尿管被動擴張后均獲得了良好的治療效果，建議術(shù)前常規(guī)留置輸尿管內(nèi)雙J管2周。

而對于鈥激光光纖的選擇應(yīng)依據(jù)結(jié)石的部位及大小而定，如結(jié)石位于腎中上盞或腎盂時，不需要太大彎曲輸尿管軟鏡，此時可選365 μm鈥激光光纖，提高碎石效率。但如腎結(jié)石位于腎下盞建議選擇200 μm光纖，可使輸尿管軟鏡能有較大程度的彎曲，提高一次清石率。因輸尿管軟鏡內(nèi)鈥激光光纖通道與液體使用同一工作通道，粗光纖必定會影響沖洗的速度，從而影響術(shù)野清晰程度，建議當(dāng)視野模糊時可使用較細的光纖。術(shù)中鈥激光碎石時建議先從結(jié)石側(cè)邊開始碎石，可有效避免結(jié)石過早碎裂成較大的碎塊進入其他腎盞而對之后尋找結(jié)石碎片并進一步完全碎石造成困難[8-9]。鈥激光能量盡量降低，可減少結(jié)石的縱向沖擊，根據(jù)碎石情況選擇及調(diào)整鈥激光能量，本研究通常選擇0.8～1.5 J/10～25 Hz。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的常規(guī)額定功率為20 W，可根據(jù)結(jié)石的硬度和大小進行調(diào)整，使用200 μm光纖，其額定功率不超過40 W，但若單次脈沖能量>1.0 J[9]，常會使結(jié)石移位或碎裂為大塊結(jié)石，此時會降低碎石效率。在保證額定額定功率一定的條件下，適當(dāng)提高脈沖發(fā)生頻率可使結(jié)石碎屑更小。一般認為365 μm光纖較為安全，最高額定功率50 W，其不足之處是可能使軟鏡彎曲度靈活度受限，沖洗液引流不暢，術(shù)中視野不清晰。術(shù)中出現(xiàn)較多結(jié)石碎塊時，最佳方式是先處理腎盞口結(jié)石。筆者曾先嘗試處理腎盞深部的結(jié)石，但近側(cè)的結(jié)石被液體沖入其他腎盞，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石遺漏。蠶食法碎石是軟鏡碎石標(biāo)準(zhǔn)化格式，無須追求所有結(jié)石粉碎如沙，否則會延長手術(shù)時間，增加術(shù)后感染機會，一般沙粒達3 mm即可，也符合國際化標(biāo)準(zhǔn)[1，3]。

總之，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石是治療上尿路10～25 mm結(jié)石的較為有效的方法，碎石取石率高、并發(fā)癥少，能有效縮短住院時間，可以作為ESWL失敗和PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的選擇，也可有選擇性地、部分替代PCNL術(shù)作為復(fù)雜腎結(jié)石的治療方案之一。

[參考文獻]

[1]Cohen J,Cohen S,Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large,complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J]. BJU International，2012, 45(3):213-220

[2]Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SG,et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2cm:A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. J Endourol，2012,26(5):763-770

[3]Ito H,Kawahara T,Terao H,et al. The most reliable preoperative assessment of renal stone burden as a predictor of stone-free status after flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy:A Single-center Experience[J]. Urology，2012,80(3):524-528

[4]Matlaga BR,Jansen JP,Meckley LM,et al. Treatment of ureteral and renal stones:a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials[J]. J Urol，2012,188(1):130-137

[5]Wynberg JB,Borin JF,Vicena JZ,et al. Flexible ureteroscopy-directed retrograde nephrostomy for percutaneous nephrolithotomy:Description of a Technique[J]. J Endourol，2012,26(3):543-549

[6]Atis G,Gurbuz C,Arikan O,et al. Ureteroscopic management with laser lithotripsy of renal pelvic stones[J]. J Endourol，2012,26(8):983-987

[7]Childs MA,Rangel LJ,Lingeman JE,et al. Factors influencing urologist treatment preference in surgical management of stone disease[J]. Urology，2012,79(5):996-1003

[8]Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater[J]. International J Urol，2012,19(3):264-267

[9]Knoll T,Jessen JP,Honeck P,et al. Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm size[J]. World J Urol，2011,29(6):755-759

[10] Hussain M,Acher P,Penev B,et al. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J]. J Endourol，2011,25(1):45-49

[11] Binbay M,Yuruk E,Akman T,et al. Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures[J]. J Endourol，2010,24(12):1929-1934

[12] Desai M,Ganpule A. Flexible ureterorenoscopy[J]. British J Urol International，2011,108(3):462-474

[13] Araki M,Uehara S,Sasaki K,et al. Ureteroscopic management of chronic unilateral hematuria:a single-center experience over 22 years[J]. PLoS One，2012,7(6):357-362

[14] Leone NT,Garcia RM,Bagley DH. Changing trends in the use of ureteroscopic instruments from 1996 to 2008[J]. J Endourol，2010,24(3):361-365

Clinical observation of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi

ZHANG Xueqi，GUO Jinan,YANG Jianggen, YUAN Yeqing, HUANG Jiansheng,LIU Hongyan, HUANG Donglong, ZHANG Yixiang

(Shenzhen People's Hospital/The Second Affiliated Hospital of Medical College of Jinan University, Shenzhen 518020, Guangdong, China)

Abstract:Objective It is to evaluate the clinical effects of flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for upper urinary tract calculi. Methods Flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy was undertaken for 231 cases of upper urinary tract calculi. The diameter of the stones ranged from 10-25 mm with a mean of 15.1 mm. After the ureter was dilated, the stones were fragmentized and removed by using 200 μm or 365 μm optical fiber. Results Successful flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy was achieved on one session in 197 cases (85.3%), the total success rate of the upper urinary tract calculi free was 94.8%. The clear rates of upper uretal calculi [98.2%(55/56)], upper calyx calculi [97.0%(65/67)], middle calyx calculi [94.1%(32/34)] and pelvis [96.3%(32/34)] were significantly higher than that of down calculi [80.0%(12/15)] and multi-calyx calculi [90.6%(29/32)]. The operation time was 12-65 minutes with a mean of 41 minutes. The mean hospital stay of the patients was 3 days (1-4 days). After the operation, 5 patients suffered from fever, no severe complications was observed. Conclusion Holmium laser lithotripsy through a flexible ureteroscope is a safe, minimally invasive, and effective treatment for upper urinary tract calculi especially for patients with minor stones. It is a better option for managing ESWL failed and PCNL residual calculi.

Key words:flexible ureteroscopy; holmium laser; lithotripsy; upper urinary tract calculi

[收稿日期]2015-01-25

[中圖分類號]R691.4

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)04-0354-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.004

[基金項目]2014年廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項目(A2014634)；2014年深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目(201401002)

[作者簡介]張學(xué)齊，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科疾病診治工作。[通信作者]張軼庠，E-mail：slade163@163.com