陳孝紅++++++饒品浪++++++趙紅

[摘要]泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。對于結(jié)石的治療，隨著科技的進步也越來越多，包括中醫(yī)中藥排石、體外超聲碎石、腔內(nèi)碎石（輸尿管鏡、經(jīng)皮腎碎石）。臨床上，由于我國幅員遼闊，加上經(jīng)濟水平、地域的差異，對于上尿路的結(jié)石確診也有很大差異，應(yīng)用螺旋CT診斷泌尿系結(jié)石已得到臨床認同。螺旋CT由于可以清晰地顯示結(jié)石的位置、大小、形態(tài)、CT值（測量人體某一局部組織或器官密度大小的一種計量單位）以及避免腸道氣體的干擾等，而CT值對于泌尿系結(jié)石成分、硬度都有較好的反映，在泌尿系結(jié)石的檢查中也扮演著越來越重要的作用。本文就CT值在上尿路結(jié)石中的臨床應(yīng)用價值進行敘述。

[關(guān)鍵詞]CT值；上尿路結(jié)石；應(yīng)用

[中圖分類號] R816.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0017-04

[Abstract]Urinary calculi is a common and frequently-occurring disease in Urology Surgery.For the treatment of calculi，along with the progress of science and technology is also more and more，including Chinese medicine row of stone，in vitro ultrasonic lithotripsy，cavity gravel ureteroscopy and percutaneous renal （gravel）.Clinically，due to China′s vast，plus economic level，regional difference，for urinary calculi diagnosed is also very different，application of spiral CT in the diagnosis of urinary tract calculi has received clinical identification.Spiral CT can clearly show stone the location，size，shape，CT value （a unit of measurement measured the size of a local tissue or organs density），and avoid the interference of bowel gas etc.，and CT values for the composition of urinary calculi，hardness has good response，in the examination of urinary calculi plays a more and more important role.In this paper，CT value in the clinical application of upper urinary calculi is described.

[Key words]CT value；Upper urinary calculis；Application

泌尿系結(jié)石一直是臨床泌尿外科常見病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。近幾十年來，我國上、下尿路結(jié)石所占比例發(fā)生了很大變化，表現(xiàn)為下尿路結(jié)石急驟下降，而上尿路結(jié)石明顯增多[1]；其中腎結(jié)石多發(fā)于21～50歲男性，雙側(cè)發(fā)病率無差異[2]；輸尿管結(jié)石則>90%為腎內(nèi)形成而下降至輸尿管內(nèi)，以五個生理狹窄區(qū)多見，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石很少見，除非存在輸尿管梗阻病變。臨床上，上尿路結(jié)石診斷主要通過詢問病史+輔助檢查，很多時候癥狀與結(jié)石大小不成正比，加上我國幅員遼闊，結(jié)石的發(fā)病率不均及經(jīng)濟水平的差異，對于結(jié)石的診斷也存在差異。泌尿系彩超由于對人體無損害，常作為上尿路結(jié)石的篩選檢查方法，對于透過X線的陰性結(jié)石可以通過彩超檢查，但對于過小的結(jié)石（<5 mm）則檢出率較低，此外還與彩超工作人員水平相關(guān)，因而泌尿系彩超對于上尿路結(jié)石的診斷也存在其局限性。應(yīng)用螺旋CT診斷上尿路結(jié)石，由于其能避免腸道干擾，顯像優(yōu)于彩超、腹部尿路平片，已得到臨床認同。

世界上第一臺CT誕生于1972年，當時僅用于顱腦檢查。到目前為止，進行了40多年的發(fā)展、變化，檢查范圍擴大到胸、腹、脊柱及四肢全身，其在泌尿系疾病的檢查中也越來越多。螺旋CT自應(yīng)用于泌尿系結(jié)石診斷以來，因其軸面圖像清晰，為臨床提供了大量可靠的診斷依據(jù)。余靈安等[3]通過觀察119例單側(cè)輸尿管結(jié)石至腎絞痛與健康組CT值對比，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石腹段組、盆段組和膀胱壁內(nèi)段組患者雙腎CT值均小于對照組，差異無統(tǒng)計學意義；此外輕度疼痛組患者雙腎CT值明顯大于其他組，差異有統(tǒng)計學意義，因此單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作時，雙腎CT值下降不能預(yù)測結(jié)石直徑，但其可以在一定程度上了解患者的疼痛程度。高哲琪等[4]螺旋CT掃描對42例輸尿管遠端結(jié)石患者檢查，確診率為98%（41/42），漏診率2%（1/42）。周達學等[5]對142例輸尿管中下段結(jié)石患者研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療組CT值>700 Hu患者結(jié)石排出率（46.9%）較CT值<700 Hu患者的（75.0%）低，因此，對于CT值>700 Hu時，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石（ureteroscope lithotripsy，URSL）較ESWL取得更滿意的碎石效果，CT值在輸尿管結(jié)石中有助于手術(shù)方式的選擇。然而，由于輸尿管結(jié)石CT檢查掃描范圍大，輻射劑量大成為當今臨床關(guān)注的焦點，基于此，李麗超等[6]報道CT低劑量聯(lián)合迭代算法對90例輸尿管結(jié)石患者經(jīng)保守治療后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)管電壓120 kV情況下，在iDose6水平管電流150 mA為最低臨界掃描參數(shù)，其輻射量、圖像噪聲、信噪比及圖像質(zhì)量與常規(guī)劑量掃描（120 kV，400 mA）有明顯統(tǒng)計學意義。

1 CT值與泌尿系結(jié)石成分分析研究

尿結(jié)石主要由尿中難溶的無機鹽、有機鹽和酸的晶體所組成，此外尚有2%～9%的蛋白基質(zhì)，而晶體是由占結(jié)石絕大部分的草酸鈣、磷酸鈣、尿酸等組成，而由于其組成成分、結(jié)構(gòu)不一，結(jié)石的硬度及脆性也不一樣。

黃輝等[7]通過對160例腎結(jié)石標本研究發(fā)現(xiàn)純尿酸結(jié)石與其他成分結(jié)石的CT值有明顯差異，并認為純尿酸的結(jié)石其CT值多<550 Hu。對于結(jié)石的硬度，鄧拓等[8]報道羥基磷灰石結(jié)石>二水石>一水草酸鈣結(jié)石>尿酸結(jié)石>胱氨酸結(jié)石>酸氫鈣結(jié)石>磷酸鎂銨結(jié)石，同時提出CT值與結(jié)石的硬度并無絕對關(guān)系，即并不能完全反映結(jié)石硬度；宋光慶等[9]通過對一水草酸鈣結(jié)石的研究發(fā)現(xiàn)，一水草酸鈣其結(jié)構(gòu)決定結(jié)石脆性，于CT值并無明顯相關(guān)性?？梢娔壳安捎肅T值暫不能明確結(jié)石成分，但對于臨床具有較好的指導(dǎo)意義。陳劍等[10]報道結(jié)石CT值從低到高順序均為尿酸（347～482 Hu）、磷酸鎂銨（547～683 Hu）、胱氨酸（698～784 Hu）、草酸鈣（713～1087 Hu）和磷酸鈣（1024～1215 Hu），其差異有統(tǒng)計學意義。陳志強等[11]則對純尿結(jié)石的CT值由高到低報道依次為草酸鈣、磷酸鈣、胱氨酸、磷酸鎂銨和尿酸，表示CT值可以初步判斷結(jié)石成分。曾憲春等[12]報道采用雙源CT分析97例結(jié)石標本，發(fā)現(xiàn)其對草酸鈣、羥基磷灰石、尿酸、胱氨酸結(jié)石的敏感度、特異度、準確度均較高，并提出采用雙源CT對這四種成分結(jié)石的鑒別取得滿意效果。臨床上，正是由于不同結(jié)石其成分不同，結(jié)構(gòu)硬度也不一樣，從CT值中可有所體現(xiàn)，這也為結(jié)石的預(yù)防、治療提供了一個重要的參考。

2 CT值與ESWL研究

自20世紀90年代ESWL的出現(xiàn)以來，其在臨床的應(yīng)用使泌尿系結(jié)石治療進入非手術(shù)治療時代。由于其無創(chuàng)、非侵入性、療效顯著等優(yōu)點，ESWL已成為治療泌尿系結(jié)石的重要方法。

ESWL受結(jié)石部位、大小等因素的影響[13]，若術(shù)前能明確結(jié)石成分、硬度，這無疑能大大提高碎石效果。王進峰等[14]通過對200例上尿路結(jié)石分析，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）與CT值之間呈正相關(guān)關(guān)系，同樣BMI、CT值越大，結(jié)石殘余率越高。郭子臣等[15]對86例上尿路結(jié)石研究發(fā)現(xiàn)CT值越高，碎石越困難，對于CT值>900 Hu的結(jié)石，不提倡采用ESWL，同時通過比較一水草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石+磷酸鈣結(jié)石、磷酸鈣+尿酸結(jié)石CT值的差異性，認為CT值可以對結(jié)石成分行初步估計。王進峰[16]報道對40例開放取石標本行URSL，對CT值與每毫升碎石次數(shù)進行相關(guān)分析（r=0.886，P=0.000），認為兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系。此外，其通過研究120枚開放取石的結(jié)石CT值發(fā)現(xiàn)，CT值越高，碎石次數(shù)越多；對于CT值>1400 Hu且體積>3 cm3的結(jié)石宜選擇開放取石手術(shù)，而<900 Hu且結(jié)石體積<2 cm3時首選腔內(nèi)碎石或ESWL[17]。李炯明等[18]通過對157例結(jié)石的一水草酸鈣、羥基磷酸灰石、尿酸、二水草酸鈣、磷酸鎂銨等五種成分分析，發(fā)現(xiàn)在CT值<500 Hu時純尿酸結(jié)石的檢出率為0.89，從而提出當CT值<500 Hu時即可診斷為純尿酸結(jié)石。田濤等[19]對150例尿路結(jié)石患者研究發(fā)現(xiàn)，尿酸、磷酸鎂銨類結(jié)石CT值多<800 Hu，并取得滿意碎石效果，進而提出將結(jié)石CT值<800 Hu時為體外碎石的易碎性指標。臧桐等[20]通過將116例下尿路結(jié)石分成三組（CT值<700 Hu、700～1000 Hu、>1000 Hu）進行研究發(fā)現(xiàn)，當CT值<700 Hu時選擇ESWL碎石效果較佳，進而提出CT值<700 Hu時首選ESWL。

通過對CT值的測定可以幫助臨床工作者對結(jié)石成分行初步估判，指導(dǎo)合理治療方法，ESWL是一項安全、有效的治療泌尿系結(jié)石方法，兩者結(jié)合，必然能在結(jié)石治療、預(yù)防方面提高效果。

3 CT值與腔內(nèi)碎石關(guān)系研究

自1964年首次報道了運用輸尿管軟鏡觀察輸尿管以來，因輸尿管鏡技術(shù)采用自然治療通道，術(shù)中術(shù)后無大出血等風險，其在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用越來越受大眾歡迎。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的逐漸普及，越來越多的直徑<2 cm的腎結(jié)石可通過輸尿管軟鏡碎石取石等方法處理，而由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)原因，上中下盞的碎石效果也不同。高小峰等[21]報道對于輸尿管軟鏡治療腎臟上、中、下盞結(jié)石，碎石有效率分別為100.0%、95.8%、90.9%，具有明顯差異。術(shù)前若能明確結(jié)石的具體位置、形態(tài)、脆性等，無疑給術(shù)者帶來很大方便。陶水祥等[22]對16例CT值<800 Hu、結(jié)石直徑 <2 cm患者觀察發(fā)現(xiàn)，其有效率為93.75%（15/16），其中1例術(shù)后結(jié)石殘留，3周后行ESWL碎石排出，因此對于結(jié)石CT值<800 Hu的結(jié)石患者，輸尿管軟鏡手術(shù)是一個理想的選擇，既能避免2次手術(shù)、增加患者經(jīng)濟負擔與痛苦，又能取得滿意效果。

陳永良等[23]通過對256例腔內(nèi)碎石[輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡EMS碎石取石術(shù)（percutaneous renal lithotripsy，PCNL）]患者的結(jié)石行CT值、碎石時間、碎石率分析，發(fā)現(xiàn)當CT值<1200 Hu時ESWL與腔內(nèi)碎石這兩種碎石方式無明顯差異，而當CT值>1200 Hu時，腔內(nèi)碎石較ESWL碎石時間短、碎石率高，從而提出CT值有指導(dǎo)上尿路結(jié)石選擇碎石方式的意義。需要行PCNL治療者通常為較大的腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石，腔內(nèi)手術(shù)對于較大結(jié)石，其碎石率較低。曾鵬等[24]對210例行PCNL患者術(shù)前行CT值檢測，發(fā)現(xiàn)CT值越高，取石越困難，CT值在（1108.0±105.0）Hu時其取石速度<30 ml/h，從而得出術(shù)前測定腎結(jié)石CT值具有預(yù)測經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)取石效率價值，而當CT值>1100 Hu者超聲碎石清石效果欠佳，可考慮首選其他碎石工具（如彈道）。

臨床上，通過CT值可術(shù)前了解結(jié)石的脆性、硬度，從而選擇合適的手術(shù)方式，合理地選擇麻醉方式，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，而且可以減輕患者的痛苦，降低手術(shù)風險，對醫(yī)務(wù)人員、患者都將是雙贏的。

4前景與展望

綜上，CT值在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用越來越普遍，通過CT值分析泌尿系結(jié)石成分、硬度、脆性等，可以指導(dǎo)結(jié)石的治療以及預(yù)防。然而，不管是對結(jié)石成分的分析、手術(shù)方式的具體選擇，到目前為止也是眾說紛紜，沒有一個統(tǒng)一的標準，這也為臨床一線工作者的實際操作帶來不便。此外，PCNL術(shù)后結(jié)石殘留也是臨床工作急需處理的問題，大多術(shù)后輔助ESWL、口服中藥排石治療。李淦洪等[25]對216例患者行PCNL后予ESWL治療，這是治療殘石的一種有效方式，選擇PCNL術(shù)后第4周行ESWL的結(jié)石清除率優(yōu)于第2周。對于CT值>1000 Hu再次出現(xiàn)殘石率高，而當皮膚與殘石間的距離大、BMI越高時碎石效果較差。

此外，中醫(yī)對結(jié)石的治療已有幾千年的歷史，并取得了滿意的效果。李加厚[26]報道八正散合石葦散加減治療泌尿系結(jié)石，總有效率>80%。盡管中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石歷史長，且效果顯著，但其主要以治療<7 mm結(jié)石、腎功能良好且無感染者為佳，常作為ESWL及腔內(nèi)碎石術(shù)后的治療用藥，而目前臨床上對于CT值指導(dǎo)中醫(yī)治療泌尿系結(jié)石的報道仍為空白。然而，以上大量數(shù)據(jù)表明螺旋CT在上尿路結(jié)石中的診斷作用越來越重要，值得推廣，尤其在結(jié)石的預(yù)防、治療方式的選擇上，如何有效和創(chuàng)傷小地給患者解決痛苦，是臨床工作者需要繼續(xù)考慮的問題。筆者認為CT值對于指導(dǎo)中醫(yī)中藥治療泌尿系結(jié)石是有廣闊前景的，同時希冀更多高質(zhì)量的論文指導(dǎo)CT值防治泌尿系結(jié)石，并能形成一個標準。

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