張　毅,沈　鋒

(第二軍醫(yī)大學(xué)上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

?

內(nèi)鏡介入治療急性化膿性膽管炎對(duì)HMGBl、sTREM-1和hs-CRP的影響

張毅,沈鋒

(第二軍醫(yī)大學(xué)上海東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

[摘要]目的觀察比較內(nèi)鏡介入和開腹治療急性化膿性膽管炎的臨床療效及對(duì)血清高遷移率族蛋白B1(HMGBl)、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的影響。方法按照手術(shù)方式不同將82例急性化膿性膽管炎患者分為2組，觀察組47例予以內(nèi)鏡介入治療，對(duì)照組35例予以開腹手術(shù)治療。觀察2組休克糾正、腹痛緩解、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，檢測(cè)2組治療前和治療后3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平。結(jié)果觀察組休克糾正、腹痛緩解、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前WBC、ALT、TBil、HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療后各指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡介入治療急性化膿性膽管炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、黃疸消退快等優(yōu)點(diǎn)，且可明顯減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡介入；手術(shù)；炎癥；急性化膿性膽管炎；高遷移率族蛋白B1；髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體-1

急性化膿性膽管炎(ASC)是由于梗阻原因引起膽管急性梗阻和膽管內(nèi)的壓力增高，同時(shí)細(xì)菌感染引起的急性化膿性炎癥，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸和腹痛，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致休克、重要臟器功能衰竭[1]。本病起病急，發(fā)展快，極易引起死亡。故在抗休克的基礎(chǔ)上早期解除膽管梗阻，降低膽管內(nèi)壓力是治療該病的關(guān)鍵。炎癥遞質(zhì)釋放引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致疾病加重的重要原因，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是機(jī)體受到炎癥刺激后由肝臟分泌的急性時(shí)相蛋白，對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)具有較高的靈敏度[2]。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)是近年新發(fā)現(xiàn)的炎癥感染指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，血清sTREM-1明顯升高[3]。血清高遷移率族蛋白B1(HMGBl)是一種晚期的炎癥遞質(zhì)，參與炎癥的過(guò)程，能反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)[4]。本研究觀察比較了內(nèi)鏡介入和開腹治療急性化膿性膽管炎的臨床療效及對(duì)血清HMGBl、sTREM-1和hs-CRP水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月—2015年1月在我院就診的急性化膿性膽管炎患者82例，均行B超或者CT檢查提示膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組：觀察組47例，男19例，女28例；年齡31～75(54.53±9.43)歲；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石29例，膽囊切除后合并膽管結(jié)石17例；合并胰腺炎11例，休克10例，糖尿病10例，高血壓11例。對(duì)照組35例，男15例，女20例；年齡30～75(54.28±10.43)歲；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石21例，膽囊切除后合并膽管結(jié)石13例；合并胰腺炎8例，休克8例，糖尿病9例，高血壓9例。2組年齡、性別、合并疾病情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組手術(shù)前均予以禁食、擴(kuò)容、抗感染、抗休克等治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組行內(nèi)鏡介入治療：給予山莨菪堿、地西泮和哌替啶等藥物后在氣管插管下操作。經(jīng)口將十二指腸鏡盡快送入到十二指腸乳頭部，用含有導(dǎo)絲的十二指腸乳頭刀切開，并予以插管，根據(jù)患者的具體情況選擇具體的處理方法，順序?yàn)樾袃?nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、網(wǎng)籃取石和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。對(duì)照組行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，在全麻條件下，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進(jìn)腹后充分暴露膽囊三角，有膽囊者切除膽囊，切開膽總管，探查取石，置T管引流。術(shù)后2組均予以止血、抗炎、退黃、抑酸、抑酶、補(bǔ)液支持對(duì)癥治療。

1.3觀察項(xiàng)目①觀察2組休克糾正、腹痛緩解、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。②采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)2組治療前和治療后3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平。采集外周靜脈血約3 mL，注入不含抗凝劑的真空采血管，放置在室溫30 min后，采用離心機(jī)以3 500 r/min的速度離心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待測(cè)。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢博士德公司。

2結(jié)果

2.12組治療后臨床指標(biāo)比較觀察組休克糾正、腹痛緩解、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后臨床指標(biāo)比較

2.22組治療前后WBC、ALT和TBil水平比較2組治療前WBC、ALT和TBil水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后各指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照(P<0.01)。見表2。

表2　2組治療前后WBC、ALT和TBil水平比較

2.32組治療前后HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比較2組治療前HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后各指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

急性化膿性膽管炎是常見病、多發(fā)病，是膽管外科患者死亡的最主要原因，其病因常見為膽管梗阻和感染，膽管梗阻可以引起膽管內(nèi)高壓，后者可以引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管肝細(xì)胞屏障破壞，膽管內(nèi)的膿性物質(zhì)逆行至肝竇內(nèi)引起膿毒血癥和感染性休克[5]，患者有明顯肝功能損害，表現(xiàn)為黃疸、ALT升高和WBC升高等。而膿毒血癥可以引起機(jī)體炎癥遞質(zhì)的大量釋放，導(dǎo)致機(jī)體的炎癥失控和免疫功能紊亂，因此細(xì)胞因子在膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[6]。由于膽管梗阻，膽管內(nèi)的壓力較高，膽汁排泄不暢，抗生素很難進(jìn)入膽管系統(tǒng)，導(dǎo)致抗感染治療療效不佳，故在抗休克和抗感染的同時(shí)，盡早解除膽管梗阻，充分引流膽管是治療的關(guān)鍵[7]。

表3　2組治療前后HMGB1、sTREM-1和hs-CRP水平比較

內(nèi)鏡介入治療具有操作時(shí)間短、安全性高、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，且即使內(nèi)鏡治療取石不成功，通過(guò)鼻膽管引流后，可以待病情穩(wěn)定后再次行內(nèi)鏡下取石或者擇期手術(shù)，避免了急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡介入治療急性化膿性膽管炎的休克糾正、腹痛緩解、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間均明顯短于開腹治療，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹治療，治療后 WBC、ALT和TBil水平較開腹治療更低，說(shuō)明內(nèi)鏡介入治療對(duì)機(jī)體損傷較小，促進(jìn)了機(jī)體炎癥反應(yīng)和肝功能的恢復(fù)及黃疸的消退。

血清HMGB1最初作為人體含量最為豐富的染色質(zhì)蛋白而被學(xué)者們廣泛運(yùn)用，其由于參與了DNA倍增的整個(gè)過(guò)程，與生命活動(dòng)具有重要的聯(lián)系，是細(xì)胞凋亡和壞死的決定性信號(hào)。在正常人群中其較難檢測(cè)出，在膿毒血癥、休克和應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)明顯升高。HMGB1由單核巨噬細(xì)胞分泌，也可以由損傷和壞死的細(xì)胞被動(dòng)釋放。在炎癥作用下，細(xì)胞核內(nèi)HMGB1通過(guò)包膜釋放到細(xì)胞外，激活機(jī)體的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，引起單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，后者也會(huì)促進(jìn)HMGB1的釋放，從而引起炎癥放大和加重[9]。有研究表明，細(xì)菌感染后，內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞使細(xì)胞核內(nèi)的HMGB1向胞漿中釋放，然后再向細(xì)胞外釋放[10]。Singh等[11]報(bào)道，急性化膿性膽管炎患者血清HMGBl明顯升高，并且隨著病情嚴(yán)重程度加重而增加，使用鼻膽管引流后，HMGBl水平顯著降低。本研究結(jié)果表明，開腹和內(nèi)鏡介入治療后血清HMGB1水平均明顯降低，但內(nèi)鏡介入治療HMGB1水平降低更為明顯。提示內(nèi)鏡介入治療更能夠緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

TREM-1是一種表達(dá)在髓樣細(xì)胞表面的免疫球蛋白超家族成員，主要表達(dá)在中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面[12-13]，其可溶性的部分稱為sTREM-1。在急性感染和膿毒血癥時(shí)，血清sTREM-1水平明顯增高，并且與感染的嚴(yán)重程度呈明顯的相關(guān)性，是病情活動(dòng)和病情惡化的指標(biāo)[14]。在急性炎癥時(shí)，機(jī)體通過(guò)信號(hào)通路引起下游炎癥因子(如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等)的產(chǎn)生，導(dǎo)致髓過(guò)氧化物酶的產(chǎn)生，中性粒細(xì)胞脫顆粒，引起呼吸爆發(fā)，其中TREM-1在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。在急性膽管炎時(shí)，抗炎因子和炎癥前因子之間平衡出現(xiàn)明顯的失衡，sTREM-1可能參與了這一過(guò)程[15]。sTREM-1可能是周圍炎癥反應(yīng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)器。C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相蛋白，在急性炎癥、創(chuàng)傷、膿毒血癥和應(yīng)激的等條件下產(chǎn)生，由肝臟細(xì)胞合成，是全身炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，而hs-CRP是用高敏的方法檢測(cè)的反應(yīng)蛋白[16]。在急性感染、化膿性膽管炎時(shí)，血清hs-CRP迅速升高，當(dāng)炎癥控制時(shí)，其水平明顯下降[17]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡治療ASC能夠明顯降低機(jī)體的sTREM-1，并且較開腹治療降低更為明顯，說(shuō)明內(nèi)鏡介入治療ASC更能夠緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)，同時(shí)說(shuō)明sTREM-1參與了炎癥過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡介入治療后血清sTREM-1和hs-CRP水平均明顯低于開腹治療后，說(shuō)明內(nèi)鏡介入治療可促進(jìn)機(jī)體炎癥的消退。

綜上所述，內(nèi)鏡介入治療急性化膿性膽管炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、黃疸消退快等優(yōu)點(diǎn)，且可明顯減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hiramatsu R,Hoshino J,Imamura T,et al. Acute obstructive suppurative cholangitis as a cause of acute kidney injury and rhabdomyolysis[J]. Intern Med J,2011,41(6):506-509

[2]沈江波，王建平. 內(nèi)鏡治療老年急性重癥膽管炎[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(3):239-240；243

[3]Lemarie J,Barraud D,Gibot S. Host response biomarkers in sepsis: overview on sTREM-1 detection[J]. Methods Mol Biol,2015,1237:225-239

[4]黃立鋒，姚詠明，孟海東，等. 高遷移率族蛋白B1對(duì)人T淋巴細(xì)胞免疫功能影響的體外研究[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(1):7-13

[5]葉海燕，唐瑾，馬少林. 老年急性化膿性膽管炎并感染性休克患者預(yù)后分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(z1):28-30

[6]吳東方，郝建宇，于劍鋒，等. 急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性化膿性膽管炎65例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(10):581-582

[7]Kawashima H,Itoh A,Ohno E,et al. Is nasobiliary drainage unnecessary for drainage of acute suppurative cholangitis? Our experience[J]. Dig Endosc,2010,22 (Suppl 1):S118-S122

[8]Bin OY,Zeng KW,Hua HW,et al. Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective study of 37 cases[J]. Hepatogastroenterology,2012,59(120):2454-2456

[9]奉有才，鄧耀良，陶芝偉，等. 高遷移率族蛋白B1對(duì)磷酸鈣誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子的協(xié)同作用[J]. 中國(guó)組織工程研究,2014，18(33):5317-5322

[10] 郭繼中，張婷，謝震雄，等. 血清高遷移率族蛋白B1在急性化膿性膽管炎發(fā)生中的作用及意義研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(8):454-457

[11] Singh A,Feng Y,Mahato N,et al. Role of high-mobility group box 1 in patients with acute obstructive suppurative cholangitis-induced sepsis[J]. J Inflamm Res,2015,8:71-77

[12] 廖銳，劉作金，龔建平，等. 人髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體-1在急性梗阻性化膿性膽管炎外周血單核細(xì)胞中的表達(dá)[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(11):2179-2181

[13] 廖銳，沈克，馮虎翼，等. 人髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體-1在急性膽管炎的表達(dá)及意義[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2008,25(10):1245-1247

[14] Ravetti CG,Moura AD,Vieira EL,et al. sTREM-1 predicts intensive care unit and 28-day mortality in cancer patients with severe sepsis and septic shock[J]. J Crit Care,2015,30(2):440-447

[15] Gibot S,Kolopp-Sarda MN,Bene MC,et al. Plasma level of a triggering receptor expressed on myeloid cells-1: its diagnostic accuracy in patients with suspected sepsis[J]. Ann Intern Med,2004,141(1):9-15

[16] 李曉東，秦學(xué)潛. 內(nèi)鏡和開腹手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎的療效比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(7):746-747

[17] Tomizawa M,Shinozaki F,Hasegawa R,et al. An association of elevated levels of alkaline phosphatase and gamma-glutamyl transpeptidase with acute cholangitis[J]. Hepatogastroenterology,2014,61(130):291-295

Effect of endoscopic therapy on HMGB1, sTREM-1 and hs-CRP in the treatment for acute suppurative cholangitis

ZHANG Yi, SHEN Feng

(Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China)

Abstract:Objective It is to investigate the efficacy of endoscopic therapy and open surgery in treatment of acute suppurative cholangitis, and their impact on high mobility group box-1 protein (HMGBl), soluble triggering receptor expressed on myloid cells-1 (sTREM-1) and high-sensitive C-reactive protein (hs-CRP). Methods 82 patients with acute suppurative cholangitis were divided into observation group (47 cases) and control group (35 cases) according to different modus operandi, observation group were performed with endoscopic therapy，and control group were gaved laparotomy. Shock recovery, abdominal pain,out-of-bed activity, recovery of gastrointestinal function and hospital stay and complication rates were observed in each group, as well as the levels of white blood cell (WBC), alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBil), HMGB1, sTREM-1 and hs-CRP were detected in two groups before and after treatment. Results The shock recovery, abdominal pain,out-of-bed activity, recovery of gastrointestinal function and hospital stay and complication rates were significantly shorter or lower than those in control group (P<0.05). Before treatment, the levels of WBC, ALT, TBil, HMGB1, sTREM-1 and hs-CRP were not statistically significant different (P>0.05), after treatment, the levels of those were significantly lower compared with those before treatment (P<0.05), while the decrease of the observation group were more significant(P<0.05). Conclusion The efficacy of endoscopic therapy in treatment of acute suppurative cholangitis is obvious, with less trauma, fast jaundice regression, it can reduce the body's inflammatory response.

Key words:endoscopic intervention; surgery; inflammation; acute suppurative cholangitis; high mobility group box-1 protein; soluble triggering receptor expressed on myloid cells-1

[收稿日期]2015-08-14

[中圖分類號(hào)]R0657.45

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0357-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.005

[作者簡(jiǎn)介]張毅，男，主治醫(yī)師，從事肝膽外科疾病的研究。[通信作者]沈鋒，E-mail：shenfengehbh@sina.com