呂雙喜+曾凡雄+邵魁卿+沈建武+李奇++高瞻

[摘要] 目的 總結(jié)、分析上尿路結(jié)石的中醫(yī)用藥規(guī)律及治療思路。 方法 應(yīng)用CNKI中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1996年1月～2016年1月期間公開發(fā)表的所有中醫(yī)藥治療上尿路結(jié)石的相關(guān)文獻(xiàn)，利用“中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想挖掘平臺(tái)”進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。關(guān)聯(lián)分析最小支持度>0.35的進(jìn)行研究與分析。 結(jié)果 通過對(duì)最終納入的116篇文獻(xiàn)分析所得，最常用藥物為金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、車前子、石韋、牛膝、滑石、甘草、冬葵子、澤瀉、瞿麥、白芍、茯苓、萹蓄、枳殼、琥珀、王不留行、白茅根、莪術(shù)、三棱、延胡索、郁金；常用藥對(duì)以海金沙與金錢草、海金沙與雞內(nèi)金、雞內(nèi)金與金錢草、金錢草與石韋、滑石與金錢草、萹蓄與瞿麥、澤瀉與王不留行、茯苓與白芍、莪術(shù)與三棱、延胡索與郁金等為代表的清熱利濕、行氣活血、通淋排石等相須相使的經(jīng)典藥對(duì)。 結(jié)論 經(jīng)過以上數(shù)據(jù)挖掘分析得到的藥物、藥對(duì)綜合分析后得出，治療上尿路結(jié)石大多從清熱利濕通淋、行氣活血化瘀兩方面著手；其分析結(jié)果具有合理的理論依據(jù)，對(duì)臨床治療上尿路結(jié)石有一定的實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；中醫(yī)用藥規(guī)律；治療思路；數(shù)據(jù)挖掘

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，是臨床上常見的疾病。本病男性患者多于女性，結(jié)石患者人群中男女比超過2.1∶1[1-2]。有資料顯示[3]，我國(guó)近30年來下尿路結(jié)石的發(fā)病率迅速降低，而上尿路結(jié)石呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，所以對(duì)于上尿路結(jié)石的診斷和治療具有重要的臨床意義。現(xiàn)階段，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡術(shù)、開放手術(shù)是治療上尿路結(jié)石的重要方式，但手術(shù)價(jià)格昂貴、術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的并發(fā)癥讓一些患者畏而卻步[4-5]。中醫(yī)具有整體觀念和辨證論治兩大特色，相比于西醫(yī)的手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療此病優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，不良反應(yīng)小，擁有較廣闊的發(fā)展前景。因此本文對(duì)近20年在期刊上發(fā)表的中醫(yī)藥治療上尿路結(jié)石的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，以總結(jié)分析中醫(yī)對(duì)上尿路結(jié)石的用藥規(guī)律及治療思路，為該病的中醫(yī)藥治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

對(duì)1996年1月～2016年1月CNKI中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行高級(jí)檢索，以“上尿路結(jié)石”O(jiān)R“腎結(jié)石”O(jiān)R“輸尿管結(jié)石”O(jiān)R“腎絞痛”AND“中醫(yī)藥”O(jiān)R“方劑”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“湯劑”為主題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)，以權(quán)威或公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)診斷為上尿路結(jié)石的患者[1，6-7]。a.癥狀：腰腹部鈍痛或絞痛，鏡下或肉眼血尿。b.體征：病側(cè)肋脊角可有壓痛，腎區(qū)叩擊痛陽性；沿輸尿管走行區(qū)可及壓痛。嚴(yán)重腎積水時(shí)出現(xiàn)腹部或腰部腫塊。c.腹平片（KUB）：通過KUB可了解結(jié)石位置、大小、數(shù)量。90%以上的患者KUB上尿路顯示結(jié)石陰影，純尿酸結(jié)石可不顯影。d.靜脈尿路造影（IVU）：了解結(jié)石位置、腎盞腎盂形態(tài)、有無腎積水及對(duì)側(cè)腎功能狀態(tài)，是確定治療方法的重要依據(jù)。陰性結(jié)石在顯影的腎盂內(nèi)可表現(xiàn)為充盈缺損，腎功能差者可行逆行腎盂造影。e.B超檢查：可作為腎結(jié)石的篩選檢查方法。能顯示透過X線的陰性結(jié)石（如尿酸結(jié)石），了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)形態(tài)，積水情況。f.尿常規(guī)檢查：大多數(shù)患者可見紅細(xì)胞，伴感染時(shí)可見膿細(xì)胞。具備a、b項(xiàng)者，即可擬診，結(jié)合c、d或e可明確診斷。②中醫(yī)藥（包括中藥、方劑、湯劑、中草藥等）治療上尿路結(jié)石的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、各名醫(yī)名家臨床經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道。③文獻(xiàn)中明確提到辨證分型及相應(yīng)的方劑藥物治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①單純使用西藥、復(fù)方制劑、中成藥、針灸、單味中藥治療上尿路結(jié)石的文獻(xiàn)。②綜述類文獻(xiàn)、基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，藥物提取試驗(yàn)）、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)。③用藥后臨床癥狀無明顯改善。

1.4 資料處理、數(shù)據(jù)庫(kù)建立及分析

從篩選的116篇文獻(xiàn)中提取辨證分型及各種證型的用藥數(shù)據(jù)，經(jīng)整理及核對(duì)后，錄入“中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”，運(yùn)用“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想挖掘平臺(tái)”進(jìn)行挖掘并描述用藥的頻次及常用藥對(duì)等。

1.5 中藥名稱規(guī)范化

所錄入的中藥名稱一律經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診病歷系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一處理。如將“生/炙甘草”統(tǒng)一為甘草，將“橘皮/紅”統(tǒng)一為“陳皮”，將“法/姜半夏”統(tǒng)一為“半夏”，將“生芪”“蛇舌草”“炒杜仲”“生地黃”“熟地黃”“墨旱蓮”“川斷”“山萸肉”等統(tǒng)一為“黃芪”“白花蛇舌草”“杜仲”“生地”“熟地”“旱蓮草”“續(xù)斷”“山茱萸”等。最后將所得到的數(shù)據(jù)由2名研究者分別輸入“中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)”，完成后再交叉核對(duì)，遇到不一致處討論后進(jìn)行解決。

2 結(jié)果

2.1 常用藥物出現(xiàn)的頻次及頻率

從所納入的116篇文獻(xiàn)中，統(tǒng)計(jì)出共使用方劑157個(gè)，中藥126種，出現(xiàn)頻次1274次。其中治療上尿路結(jié)石最常見（使用頻次大于15次以上，包含15次）的中藥共22種，依次為金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、車前子、石韋、牛膝、滑石、甘草、冬葵子、澤瀉、瞿麥、白芍、茯苓、萹蓄、枳殼、琥珀、王不留行、白茅根、莪術(shù)、三棱、延胡索、郁金。

2.2 方劑組方規(guī)律的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

應(yīng)用“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想挖掘平臺(tái)”中醫(yī)用藥用量關(guān)聯(lián)分析，設(shè)定支持度個(gè)數(shù)為10，即支持10%。經(jīng)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)后，一共查詢到20條數(shù)據(jù)，支持度個(gè)數(shù)即藥物組合在所錄入方劑中出現(xiàn)的頻次（Y=a×b，其中Y為支持度個(gè)數(shù)，a為方劑數(shù)量，b為支持度）。

2.3 藥物之間相關(guān)度分析

應(yīng)用“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想挖掘平臺(tái)”進(jìn)行用藥關(guān)聯(lián)挖掘，采取最小支持度0.35以上的藥對(duì)，發(fā)現(xiàn)符合條件的記錄共有15條。

3 討論

本次研究經(jīng)資料整理、數(shù)據(jù)挖掘等過程，分析總結(jié)了上尿路結(jié)石的常用治療藥物。最常用藥物為金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、車前子、石韋、牛膝、滑石、甘草、冬葵子、澤瀉、瞿麥、白芍、茯苓、萹蓄、枳殼、琥珀、王不留行、白茅根、莪術(shù)、三棱、延胡索、郁金等；在數(shù)據(jù)錄入過程中，我們也同時(shí)發(fā)現(xiàn)了許多常用藥對(duì)，如海金沙與金錢草、海金沙與雞內(nèi)金、雞內(nèi)金與金錢草、金錢草與石韋、滑石與金錢草、萹蓄與瞿麥、澤瀉與王不留行、茯苓與白芍、莪術(shù)與三棱、延胡索與郁金等，這些藥對(duì)大多具有清熱利濕、活血化瘀、通淋排石等特點(diǎn)。藥對(duì)是中藥配伍方法的精髓，也是藥物組成方劑的核心[8]。其中海金沙與金錢草兩者相用能加強(qiáng)清熱利濕、通淋排石之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[9-11]，海金沙煎劑對(duì)革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌以及革蘭陽性球菌均有明顯的抑制作用；金錢草不僅具有一定的抗炎作用，其免煎劑型能顯著增加草酸鈣結(jié)晶的排泄量，提示金錢草對(duì)腎臟也具有一定的保護(hù)性。相似的藥對(duì)還有雞內(nèi)金與金錢草、海金沙與雞內(nèi)金。萹蓄與瞿麥相配伍能增強(qiáng)清熱利尿通淋之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[12-15]，萹蓄無論是皮下注射或是灌胃，都可產(chǎn)生利尿作用，同時(shí)萹蓄所含的丙酮、氯仿等成分對(duì)葡萄球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等細(xì)菌均有抑制作用；瞿麥煎劑有利尿作用，可以影響腎血容積，同時(shí)有抗炎作用。相似的藥對(duì)還有澤瀉與王不留行、冬葵子與滑石等。莪術(shù)與三棱配伍能增強(qiáng)破血行氣、消積止痛之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[16-19]，莪術(shù)對(duì)二甲苯引發(fā)的耳廓腫脹以及對(duì)醋酸所致的扭體反應(yīng)都有明顯的抑制作用，證實(shí)了其抗炎鎮(zhèn)痛作用。而溫莪術(shù)揮發(fā)油能抑制多種致病菌的生長(zhǎng)；1%莪術(shù)油對(duì)動(dòng)物醋酸性腹膜炎有抑制作用。莪術(shù)還具有抗血小板凝集、抗凝血以及調(diào)節(jié)血流變的藥理作用，莪術(shù)油也可降低血細(xì)胞比容以及紅細(xì)胞沉降率；三棱水提物可延長(zhǎng)凝血酶對(duì)人纖維蛋白的凝聚時(shí)間，并可抑制血小板聚集，降低全血黏度，體外研究發(fā)現(xiàn)其能抗體外血栓形成，使血栓長(zhǎng)度變短，重量減輕。同時(shí)三棱可降低血細(xì)胞比容、血沉速率而改善血液流變性。相似的藥對(duì)還有赤芍與牛膝、乳香與沒藥等。

上尿路結(jié)石在中醫(yī)學(xué)上稱之為“石淋”“砂淋”，本病的發(fā)生或因濕熱聚于膀胱，下焦為之約，灼煉津液，熱水互結(jié)而成石；或因貪食厚味，釀痰生濕，熱積下焦成石；或情志不疏，瘀傷于內(nèi)，聚積胞中而化砂；或因藥石之氣流入膀胱，而成石淋；或因房勞過度，腎氣虧虛，虛傷真氣，邪熱集聚，敗精不出，腎精虧耗，精氣郁結(jié)成石，或陰精煎熬成石；或因肺氣郁閉，通調(diào)水道受擾，則水氣郁而化熱，煉液成石。雖然上尿路結(jié)石的病機(jī)復(fù)雜，但根本的病理環(huán)節(jié)不外下焦?jié)駸帷捯赫魸窈蜌庋鰷?、阻塞石道兩個(gè)方面。下焦?jié)駸崾菤v代醫(yī)家治療上尿路結(jié)石的基本辨證，如《醫(yī)宗必讀》言：“石淋者，有如沙石，膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，底結(jié)白堿也?！痹撟C型患者在臨床上較為多見，癥狀多以腰痛為主，或伴惡心嘔吐，排尿淋漓澀痛并伴尿急，或尿中夾有砂石，尿色深黃；或伴有血尿，舌紅苔黃膩，脈象多滑數(shù)或弦。癥狀源于病邪侵害，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，煉液成砂，梗阻于尿道膀胱，腎與膀胱相表里，而致腰疼如絞，同時(shí)伴有尿頻、尿急，所以治療上以清熱利濕、通淋排石為大法，形成了以石韋-滑石-王不留行-冬葵子-萹蓄-瞿麥-海金沙-金錢草-雞內(nèi)金為核心的清熱利濕、通淋排石的基礎(chǔ)方。而行氣化瘀法治療上尿路結(jié)石是在臨床診療實(shí)踐逐漸被重視和應(yīng)用的，雖然歷代醫(yī)家治療石淋都以清利濕熱為先，但隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷推進(jìn)、檢查的不斷微觀化，很多醫(yī)家對(duì)結(jié)石病機(jī)的認(rèn)識(shí)也在發(fā)生改變，著名專家劉猷枋教授對(duì)結(jié)石的病機(jī)進(jìn)行深入的研究后發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀應(yīng)是其主要病機(jī)特點(diǎn)，而這一點(diǎn)提出的主要依據(jù)是結(jié)石停留輸尿管或腎時(shí)，會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生損害而發(fā)生病理改變，而這種病理變化屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”的表現(xiàn)特點(diǎn)。同時(shí)由于一些結(jié)石患者平時(shí)并沒有特殊癥狀和不適感，只是在體檢或結(jié)石移動(dòng)誘發(fā)癥狀時(shí)才發(fā)現(xiàn)結(jié)石的存在，那么結(jié)合這種微觀辨證對(duì)于治療上尿路結(jié)石便具有十分重要的臨床意義。如《丹溪心法·積聚痞塊》云：“塊乃有形之物也，痰與食積而成也?！迸R床上該型患者的表現(xiàn)以持續(xù)的腰腹疼痛，或陣發(fā)性疼痛，局部有壓痛或叩擊痛。小便短澀不利，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈象沉弦或澀為主，所以治療應(yīng)本著行氣活血、軟堅(jiān)排石之法，形成了以莪術(shù)-三棱-赤芍-牛膝-枳殼-車前草-海金沙-雞內(nèi)金-金錢草為核心的行氣活血、化瘀排石的基礎(chǔ)方。綜上，上尿路結(jié)石的治療應(yīng)著重從清熱利濕通淋、行氣活血化瘀兩方面著手。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥多靶位、整體化的作用特點(diǎn)決定了其療效不僅僅局限于某一疾病的局部，而且中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)又使其根據(jù)不同情況給出針對(duì)性的治療[20]。臨床上上尿路結(jié)石出現(xiàn)單一癥狀并不多見，往往是多個(gè)癥狀相兼夾，因此在熟悉常用藥物的同時(shí)要辨證施治，并結(jié)合情治、運(yùn)動(dòng)、外科碎石等療法來改善癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究所得到的藥物及藥對(duì)分析，具有合理的理論依據(jù)，對(duì)臨床有一定的實(shí)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-05-31 本文編輯：張瑜杰）