劉　華，周　騫，呂東森，羅　芬,康　力，劉煥結(jié)，袁承城

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

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中青年擇期手術(shù)實(shí)施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻中3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關(guān)系

劉華，周騫，呂東森，羅芬,康力，劉煥結(jié)，袁承城

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

[摘要]目的觀察中青年擇期手術(shù)患者實(shí)施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻維持中3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關(guān)系。方法選擇擇期手術(shù)接受全麻的中青年患者61例，隨機(jī)分為A、B、C 3組，全麻維持中A組20例維持MAP比其基礎(chǔ)MAP降低>5%～10%組，B組21例降低>10%～15%組，C組20例降低>15%～20%。全麻維持中泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)恒速不變，調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量[起始泵速60 μg/(kg·h)],在手術(shù)開始后15 min內(nèi)把維持MAP降低到各組的要求范圍并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。結(jié)果3組全麻誘導(dǎo)前MAP均比其基礎(chǔ)MAP升高15%以上，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在固定丙泊酚6 mg/(kg·h)時(shí)，3組全麻維持中維持MAP比其基礎(chǔ)MAP降低幅度均在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，均達(dá)到各自的降壓要求范圍。降壓達(dá)標(biāo)維持瑞芬太尼平均用量A組最少，C組最多，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。3組降壓達(dá)標(biāo)維持MAP平穩(wěn)指數(shù)均小于其基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù),組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組全麻后睜眼時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。降壓超過其基礎(chǔ)MAP 10%以上后部分患者出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)，再增加瑞芬太尼用量維持MAP不再繼續(xù)降低，B組出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)率明顯低于C組(P<0.05)。結(jié)論全麻誘導(dǎo)前MAP均高于其基礎(chǔ)MAP。全麻維持中與一個(gè)恒定丙泊酚用量配伍，瑞芬太尼用量越大血壓降低幅度越大，降壓幅度越大，部分患者會(huì)出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)，這時(shí)再增加瑞芬太尼用量維持MAP不再繼續(xù)降低反而降低幅度開始減小。瑞芬太尼用量與控制性降壓的幅度個(gè)體差異較大，出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)時(shí)瑞芬太尼用量個(gè)體差異也較大。

[關(guān)鍵詞]全麻；控制性降壓；降壓幅度；瑞芬太尼用量

目前國(guó)內(nèi)有關(guān)瑞芬太尼控制性降壓的文獻(xiàn)都把麻醉誘導(dǎo)前平均動(dòng)脈壓(MAP)當(dāng)作基礎(chǔ)MAP，很少有使用真正基礎(chǔ)MAP的研究。由于患者對(duì)手術(shù)的恐懼，麻醉誘導(dǎo)前MAP已高于其基礎(chǔ)MAP?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中也沒有總結(jié)誘導(dǎo)前MAP與基礎(chǔ)MAP的關(guān)系及降壓達(dá)標(biāo)期間丙泊酚和瑞芬太尼的用量，使麻醉醫(yī)師無法了解控制性降壓效果與丙泊酚、瑞芬太尼用量的關(guān)系并借鑒應(yīng)用。本研究采取固定丙泊酚用量為6 mg/(kg·h)，調(diào)節(jié)瑞芬太尼藥量控制MAP的方法，觀察了3種控制性降壓幅度與瑞芬太尼用量的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇擇期手術(shù)接受全麻的中青年患者61例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無高血壓病史，無肝、腎功能異常，術(shù)中失血量<500 mL。排除心腦血管、腎上腺及甲狀腺手術(shù)和緊張性血壓升高者。將患者隨機(jī)分為3組：A組20例，男12例，女8例；年齡(45.38±12.24)歲；體質(zhì)量(62.95±14.02)kg。B組21例，男12例，女9例；年齡(46.17±13.11)歲；體質(zhì)量(63.15±13.59 )kg。C組20例，男11例，女9例；年齡(47.17±13.15)歲；體質(zhì)量(64.05±14.11)kg。3組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽字。

1.2麻醉方法全麻誘導(dǎo)：3組均不用術(shù)前藥，參照文獻(xiàn)[1]方法，氣管插管后采用Aestiva/5型麻醉機(jī)控制通氣, 潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，氧流量2 L/min，維持PET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全麻維持：3組均泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：KJ339， KK264)6 mg/(kg·h)恒速不變，瑞芬太尼(宜昌人富藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：6140209，6141211)起始泵速60 μg/(kg·h)，手術(shù)開始后調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制性降壓，15 min內(nèi)達(dá)到各組的MAP預(yù)降低幅度，其中A組維持MAP比其基礎(chǔ)MAP降低>5%～10%，B組降低>10%～15%，C組降低>15%～20%，持續(xù)到手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚停止控制性降壓，再5 min后停用瑞芬太尼，靜注適量阿托品、新斯的明，患者清醒睜眼后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)中依肌松需要靜注維庫(kù)溴銨每次2 mg，心率低于55次/min時(shí)靜注阿托品每次0.1 mg。麻醉中用GE-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀每5 min記錄1次SBP、DBP、MAP、ECG、HR、Sp(O2)、FiO2、熵指數(shù)(RE、SE)等參數(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目①基礎(chǔ)MAP值：手術(shù)前3 d早晨清醒未起床時(shí)測(cè)量的MAP均值(不足3 d，2 d和1 d也可以)，基礎(chǔ)MAP值乘以15再乘以1為基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù)。②維持MAP平均值：切皮后控制MAP降壓達(dá)標(biāo)開始到停止降壓期間每5 min MAP值的總和除以測(cè)量次數(shù)。③維持MAP差值：全麻維持降壓期間最高M(jìn)AP與最低MAP的差值(出血引起MAP降低除外)。④ 維持MAP波動(dòng)值：全麻維持降壓期間MAP 1次或持續(xù)升高超過15 mmHg以上的次數(shù)，0次波動(dòng)時(shí)計(jì)算值為1， 1次波動(dòng)的計(jì)算值為2，以此類推(因使用血管活性藥物引起的血壓升高除外)。⑤維持MAP平穩(wěn)指數(shù)=維持MAP平均值×維持MAP差值×維持MAP波動(dòng)值。⑥降壓封頂效應(yīng)：在逐步增加瑞芬太尼用量的過程中，血壓降到某一數(shù)值后，再繼續(xù)增加瑞芬太尼用量，血壓不再進(jìn)一步降低時(shí)稱為出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)，這時(shí)瑞芬太尼降低血壓的最小用量值為瑞芬太尼降壓封頂用量數(shù)值。⑦降壓達(dá)標(biāo)維持瑞芬太尼用量。⑧睜眼時(shí)間：停用丙泊酚到呼叫患者睜眼的時(shí)間。⑨手術(shù)時(shí)間，并隨訪有無術(shù)中知曉。

2結(jié)果

2.13組全麻誘導(dǎo)前MAP比其基礎(chǔ)MAP升高情況A組全麻誘導(dǎo)前MAP比其基礎(chǔ)MAP升高16.19%，B組升高15.57%，C組升高15.92%，3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.23組在固定丙泊酚6 mg/(kg·h)時(shí)全麻維持中各指標(biāo)比較3組維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低幅度均在目標(biāo)范圍內(nèi)，3組均達(dá)到各自的降壓預(yù)設(shè)范圍。3組降壓達(dá)標(biāo)維持MAP平穩(wěn)指數(shù)均小于其基礎(chǔ)MAP平穩(wěn)指數(shù),組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組降壓達(dá)標(biāo)維持瑞芬太尼平均用量A組最少，C組最多，3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。降壓超過其基礎(chǔ)MAP的10%以上后，B、C組部分患者出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)，C組降壓封頂效應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組(P均<0.05)；出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)者再增加瑞芬太尼用量后MAP降低幅度不再增加反而開始減少。見表1。

表1　3組固定丙泊酚6 mg/kg/h時(shí)調(diào)節(jié)瑞芬太尼控制性降壓幅度的相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.33組全麻后睜眼時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中知曉情況比較3組間全麻后睜眼時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均無術(shù)中知曉。見表2。

表2　3組全麻后睜眼時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較±s，min)

3討論

全麻中控制性降壓的主要目的是減少手術(shù)中出血，提供較清晰的手術(shù)視野，方便手術(shù)操作。實(shí)施全麻中控制性降壓，首先確定患者基礎(chǔ)MAP而不是麻醉誘導(dǎo)前MAP，其次確定全麻維持中MAP比基礎(chǔ)MAP降低的幅度。筆者檢索到截止2014年底國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)瑞芬太尼全麻中控制性降壓文獻(xiàn)91篇，降壓方法多達(dá)21種，其中文獻(xiàn)[2-6]各自報(bào)道的有關(guān)中青年瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管靜脈復(fù)合全麻固定丙泊酚用量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制性降壓文獻(xiàn)有23篇。91篇文獻(xiàn)均把麻醉誘導(dǎo)前的MAP當(dāng)作基礎(chǔ)MAP，沒有測(cè)定真正的基礎(chǔ)MAP，有的甚至把老年人、中青年、高血壓患者包含在內(nèi)。本研究只選擇了中青年患者，且除外心血管、顱腦、腎上腺及甲狀腺手術(shù)和緊張性血壓升高者，結(jié)果3組各自麻醉誘導(dǎo)前MAP均比其基礎(chǔ)值升高15%以上，說明誘導(dǎo)前的MAP要比基礎(chǔ)MAP高了許多，如果把誘導(dǎo)前的MAP當(dāng)作基礎(chǔ)MAP，同一降壓幅度(如降10%)以基礎(chǔ)MAP為標(biāo)準(zhǔn)衡量，不但沒有降壓，可能還升高5%以上。本研究結(jié)果說明參考標(biāo)準(zhǔn)不同，降壓幅度也不同，如以基礎(chǔ)AMP為標(biāo)準(zhǔn)降壓17.38%，就等于以誘導(dǎo)前MAP為標(biāo)準(zhǔn)降壓33.30%了。

91篇降壓文獻(xiàn)在用藥量上均為某藥從某個(gè)劑量到某個(gè)劑量的一個(gè)范圍，沒有固定某藥某個(gè)劑量而調(diào)節(jié)另外某藥劑量降壓，另外達(dá)到降壓效果時(shí)只總結(jié)出了一個(gè)藥的泵速，而沒有其他藥的泵速，甚至所有使用藥物的泵速均沒有。有報(bào)道單獨(dú)使用瑞芬太尼2.5 μg/(kg·min)進(jìn)行全麻維持，血壓升高8.14%，但熵指數(shù)降低有鎮(zhèn)靜作用，當(dāng)丙泊酚、瑞芬太尼同時(shí)使用時(shí)就表現(xiàn)出降壓效果，瑞芬太尼加強(qiáng)了丙泊酚的降壓作用[7]。本研究固定丙泊酚用量為6 mg/(kg·h)，調(diào)節(jié)瑞芬太尼藥量控制MAP比其基礎(chǔ)值降低3種幅度(3個(gè)組)，3組均達(dá)到各自的降壓預(yù)設(shè)范圍，結(jié)果表明降壓幅度越大，需要的瑞芬太尼用量也越大，而睜眼時(shí)間變化不大；但3組各自降壓達(dá)標(biāo)時(shí)瑞芬太尼的用量范圍存在較大個(gè)體差異，同樣的降壓幅度，瑞芬太尼用量有的較少、有的較多。另外降壓超過基礎(chǔ)MAP 10%以上時(shí)，部分患者出現(xiàn)瑞芬太尼降壓封頂效應(yīng)，增加瑞芬太尼用量進(jìn)一步降壓的難度增加，降壓幅度越大出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)的概率越大，出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)時(shí)再增加瑞芬太尼用量血壓不會(huì)再進(jìn)一步降低反而血壓降低幅度開始減小。B、C組遇到降壓封頂效應(yīng)時(shí)瑞芬太尼的用量范圍也存在較大個(gè)體差異，其原因是不同人對(duì)丙泊酚敏感度不同還是不同人對(duì)瑞芬太尼敏感度不同，或是兩者兼有尚不明確。降壓封頂效應(yīng)的出現(xiàn)，提示單純提高瑞芬太尼用量控制性降壓超過基礎(chǔ)MAP 10%(誘導(dǎo)前值的25%以上)以上的方法的科學(xué)性有待討論。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)少有報(bào)道降壓封頂效應(yīng)，原因是把誘導(dǎo)前的MAP當(dāng)作基礎(chǔ)MAP降壓，造成降壓幅度不足所致。

91篇文獻(xiàn)均是在降壓中取1個(gè)或幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR值判定降壓效果，不能完整體現(xiàn)整個(gè)降壓過程中MAP和HR的持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。本研究先測(cè)量降壓過程中每5 min測(cè)得的MAP值，計(jì)算維持MAP平均值，再計(jì)算出降壓中維持MAP差值和維持MAP波動(dòng)值，最后把降壓中的維持MAP平均值、差值和波動(dòng)值三者相乘得出維持MAP平穩(wěn)指數(shù)，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)能夠更準(zhǔn)確地體現(xiàn)整個(gè)降壓過程MAP的穩(wěn)定狀態(tài)。本研究結(jié)果表明瑞芬太尼控制性降壓中血流動(dòng)力學(xué)極其穩(wěn)定。

瑞芬太尼降壓封頂效應(yīng)出現(xiàn)后要繼續(xù)達(dá)到預(yù)設(shè)降壓目標(biāo)，文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道提高丙泊酚用量降壓，但文獻(xiàn)科研方法的設(shè)計(jì)、結(jié)果、結(jié)論存在缺陷，還不能作為有力證據(jù)加以參考。增加丙泊酚用量控制性降壓雖能達(dá)到降壓目標(biāo)，但勢(shì)必延長(zhǎng)睜眼時(shí)間，增加清醒拔管的躁動(dòng)率，雖然提早減少或停用丙泊酚可縮短手術(shù)結(jié)束到睜眼的時(shí)間，但遇到要求降壓維持到手術(shù)結(jié)束為止的情況時(shí)該方法則不具可取性；另外是否會(huì)出現(xiàn)丙泊酚降壓封頂效應(yīng)目前還不清楚。也有文獻(xiàn)報(bào)道加用七氟烷[10-12]或異氟烷[13-14]等吸入麻醉藥降壓或加用芬太尼[15]降壓，其優(yōu)點(diǎn)是降壓的同時(shí)加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛深度，其缺點(diǎn)同增加丙泊酚用量一樣，但增加芬太尼用量可避免或減輕患者清醒后的痛覺過敏。還有報(bào)道加用硝酸甘油[16]、硝普鈉[17]或鈣通道阻滯劑[18]降壓，理論上既能達(dá)到降壓目標(biāo)又不延長(zhǎng)睜眼時(shí)間和增加清醒拔管的躁動(dòng)率。筆者認(rèn)為無論使用什么方法控制性降壓，首先要先達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，若仍未降到目標(biāo)血壓的再加用其他降壓藥進(jìn)一步降壓。進(jìn)一步的研究應(yīng)該先找到使用合適丙泊酚劑量和配伍的瑞芬太尼劑量，以及達(dá)到降壓幅度，才能達(dá)到全麻維持中血兒茶酚胺、血糖等于或低于其基礎(chǔ)兒茶酚胺、血糖值的藥物配伍用量與降壓幅度和降低兒茶酚胺或血糖三者之間的關(guān)系。筆者前期研究認(rèn)為全麻維持中恒速固定泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼平均用量(45±7.84)μg/(kg·h)時(shí)，可使維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低5%～10%，血糖也低于基礎(chǔ)血糖，達(dá)到理想麻醉狀態(tài)[19]。但能達(dá)到理想麻醉狀態(tài)的其他劑量的丙泊酚與瑞芬太尼的劑量配伍關(guān)系也應(yīng)該客觀存在，故還需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果提示，與一個(gè)恒定丙泊酚用量配伍，瑞芬太尼用量越大血壓降低幅度越大，隨著降壓幅度的增加，部分患者會(huì)遇到降壓封頂效應(yīng)，降壓幅度越大出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)的概率越高。出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)時(shí)再增加瑞芬太尼用量，原已降低的血壓不會(huì)進(jìn)一步降低反而會(huì)出現(xiàn)血壓降低幅度減小。瑞芬太尼用量與控制性降壓的幅度存在較大個(gè)體差異，出現(xiàn)降壓封頂效應(yīng)時(shí)瑞芬太尼用量個(gè)體差異也較大。如果降壓封頂效應(yīng)出現(xiàn)時(shí)已達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，但沒達(dá)到預(yù)設(shè)降壓目標(biāo)，是否用血管活性藥物繼續(xù)降壓達(dá)到降壓目標(biāo)更為可??？如果降壓封頂時(shí)沒有達(dá)到理想麻醉狀態(tài)，是否加用芬太尼或舒芬太尼繼續(xù)達(dá)到降壓目標(biāo)更為可?。窟@有待于相應(yīng)的研究證實(shí)。

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Relationship between remifentanil dosages used in young and middle-aged patients with selective operation undergoing compound intravenous anesthesia maintained by remifentanil and propofol and 3 different controlled degree of anti-hypertension

LIU Hua, ZHOU Qian, LYU Dongsen, LUO Fen, KANG Li, LIU Huanjie, YUAN Chengcheng

(Traditional Chinese Medical Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，Guangdong，China)

Abstract:Objective It is to observe the relationship of 3 kinds of amplitude of blood pressure with the dosage of remifentanil in the middle and young patients undergoing elective surgery and received combined general anesthesia with remifentanil and propofol. Methods 61 young and middle-aged patients undergoing selective operation and general aesthesia were selected and divided randomly into three groups, in which the group with maintained average arterial pressure (short for AMP) decreased >5%-10% than its basic MAP as Group A(n=20), which decreased >10%-15% as Group B(n=21), >15%-20% as Group C(n=20). While maintaining general anesthesia, the syringe pumps with propofol in constant velocity of 6mg/ (kg·h) was arranged, by adjusting remifentanil dosage (initial pumping velocity as 60 g/ (kg·h)) to lower the maintained MAP value into the expected range of each group in 15 minutes after the beginning of operation, and keep such treatment till stopping the medication 5 minutes earlier before the operation ends. Results The MAP in the three group before induction of general anesthesia increased more than 15% compared with its basic MAP, there was no statistical difference in comparison among every group(P>0.05). With the constant 6mg/ (kg·h) propofol dosage, the maintained MAP in the three group compared with its basic MAP were all up to the range of their blood pressure. The maintained average remifentanil dosage was the least in group A, less ni group B and the most in group C, the differences were significant among the three groups(P all<0.05). All the stationary indexes of maintained MAP in the three Group were smaller than its basic MAP stationary index, there was no statistical difference among these groups (P>0.05). When the anti-hypertension degree was more than 10% compared with the basic MAP, there were ceiling effect of anti-hypertension in part of the patients, by increasing remifentanil dosage the maintained MAP was no longer decreased. The ceiling effects incidence of anti-hypertension in Group B was lower than that in Group C. Conclusion MAP before induction of general anesthesia is higher than its basic MAP. During maintenance of general anesthesia, with a constant propofol usage as concerted application, the more remifentanil dosage being used, the higher degree blood pressure decreased. With the higher degree of blood pressure decrease, there shall be the ceiling effects for anti-hypertension occurred in part of patients. At this time, the MAP is maintained by no longer being reduced further, but the magnitude is reduced by the start of the reduction, if again increasing the dose of remifentanil.There was a large difference between the dose of remifentanil used in each individual, after the capped effect of blood pressure was reduced has occurred.

Key words:general anesthesia; controlled hypotension; degree of anti-hypertension; remifentanil dosage

[收稿日期]2015-08-22

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0347-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.002

[基金項(xiàng)目]深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局2013年科研立項(xiàng)資助項(xiàng)目(2013111)

[作者簡(jiǎn)介]劉華，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。