侯征++陳旭東++趙磊

[摘要] 目的 觀察標(biāo)準(zhǔn)通道與二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石感染性休克的效果。 方法 選擇2012年3月～2014年3月泌尿外科收治的上尿路結(jié)石感染性休克患者140例，隨機(jī)分為A組和B組，各70例，在給予抗休克治療后，A組采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，B組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。觀察兩組術(shù)后血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys-C），統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 A組70例患者上尿路結(jié)石清除率為91.43%（64/70），B組為85.71%（60/70），A組上尿路結(jié)石清除率較B組高（P<0.05）。兩組術(shù)前肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2 h及術(shù)后1 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均較術(shù)前升高，且B組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A組（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組術(shù)后有15例患者出現(xiàn)高熱，A組無明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石感染性休克對患者腎功能損傷小，結(jié)石清除率相對標(biāo)準(zhǔn)通道較高，療效確切。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石；感染性休克；標(biāo)準(zhǔn)通道；二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（b）-0044-05

Comparative observation of standard channels and phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stone combined with septic shock

HOU Zheng CHEN Xu-dong ZHAO Lei

Department of Urinary Surgery Ⅱ，Central Hospital of Dandong City in Liaoning Province，Dandong 118002，China

[Abstract] Objective To observe effect of standard channels and phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stone combined with septic shock. Methods 140 patients with upper urinary tract stone combined with septic shock were collected from March 2012 to March 2014 in urinary surgery department were selected and divided into group A and group B，each group of 70 cases.They were both dealed with anti-shock therapy，phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was used in group A，while standard channel was applied in group B.The creatinine，urea nitrogen and Cys-C in two groups were observed.Stone clearance rate and incidence rate of postoperative complication were recorded. Results The clearance rate of upper urinary tract stone in group A was 91.43%（64/70），clearance rate of upper urinary tract stone in group B was 85.71%（60/70），the clearance rate of upper urinary tract stone in group A was higher than that in group B，with statistical difference（P<0.05）.Preoperative creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.After surgery of two hours and one day，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was higher than that before surgery respectively，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in group B was higher than that in group A respectively（P<0.05）.After surgery of 7 days，creatinine，urea nitrogen，Cys-C in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.There were 15 patients with high fever in group B，while none in group A. Conclusion Phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has the advantages such as little impact on renal function，high clearance rate of stone for the treatment of upper urinary tract stone patients with septic shock.

[Key words] Upper urinary tract stone；Septic shock；Standard channel；Phase Ⅱ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

1976年Ferstrom和Johnsson率先報(bào)道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其已成為規(guī)范技術(shù)[1-2]。上尿路結(jié)石是臨床常見的泌尿外科疾病，尿路結(jié)石引起的梗阻可使腎盂壓力增高，尿液淤滯后大量細(xì)菌生長繁殖，從而引起感染性休克[3-4]。本研究在抗休克治療后采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石，取得較好療效，并與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行比較，旨在為臨床治療選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2014年3月本院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石感染性休克患者140例，其中男性93例，女性47例；年齡為34～69歲，平均（53.47±7.55）歲；體質(zhì)量為47～96 kg，平均（66.40±9.50） kg；結(jié)石發(fā)生部位：腎結(jié)石70例，輸尿管上段結(jié)石52例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者18例；結(jié)石大小為：1.3 cm×0.5 cm～6.4 cm×3.0 cm，中位數(shù)3.8 cm×0.4 cm。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法

患者就診時(shí)均有不同程度的發(fā)熱（體溫38.5～40.5℃）、寒戰(zhàn)、腰部疼痛、尿量<0.5 ml/h等癥狀，6例患者出現(xiàn)意識障礙，血壓明顯下降（收縮壓<89 mm Hg，舒張壓<60 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降幅度>40 mm Hg）、心率加快（均>90/min）、呼吸明顯增快（呼吸>120/min），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<30 mm Hg。輔助檢查：入院后均進(jìn)行B超、CT及尿路X線片等影像學(xué)和血尿常規(guī)檢查，血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞<3×109/L或>12×109/L，中性粒細(xì)胞>78%；血糖>7.36 mmol/L，尿素氮（5.0±2.0） mmol/L，血肌酐（71.5±10.6） μmol/L；細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌80例，變形桿菌25例，糞腸球菌26例，金黃色葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌5例。上尿路結(jié)石診斷均依據(jù)術(shù)前B超及尿路X線片等輔助檢查確診，合并感染性休克的診斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)檢查等確診[5]。

1.3 儀器

輸尿管鏡：史賽克（北京）醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3221713號；美國Sequioa-512彩色多普勒超聲儀；輸尿管腎鏡為杭州好克光電儀器有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/浙0594；第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)及碎石機(jī)真空泵為瑞士EMS公司生產(chǎn)；穿刺針、斑馬導(dǎo)絲、腎造瘺管及其導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器、金屬擴(kuò)張器等均為德國Urovision公司生產(chǎn)。

1.4 分組

將140例上尿路結(jié)石感染性休克患者隨機(jī)分為A組和B組，各70例，A組采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，B組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。兩組的年齡、性別、體質(zhì)量及結(jié)石發(fā)生部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.5 兩組手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：首先給予抗休克治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果靜脈滴注抗生素。一般術(shù)前常規(guī)抗菌治療3～7 d，待尿常規(guī)正常、尿培養(yǎng)陰性后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.5.1 A組 采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療方法：首先建立人工腎積水，留置氣囊導(dǎo)尿管。然后患者取俯臥位，患側(cè)腎臟區(qū)腹部墊高，采用利多卡因局部浸潤麻醉，B超（3.5 MHz）下確定腎積水情況及結(jié)石位置、大小、數(shù)量，B超引導(dǎo)下穿刺，將18G腎穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盞（結(jié)石所在腎盞），拔出穿刺針芯，置入超聲導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下由F6開始逐步擴(kuò)張，以F2遞增擴(kuò)張至F14，退出筋膜擴(kuò)張器，保留塑料薄鞘，放置F12多側(cè)孔引流管，遠(yuǎn)端距離腎盂輸尿管連接部約5 cm，退出塑料薄鞘，固定引流管，接引流袋，一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)完成。一般引流5 d后，膿腎、梗阻性腎衰竭患者則需引流7～14 d，引流后再次對患者麻醉，取俯臥位，從腎引流管腔內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲，退出引流管，再以F18筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道（由F8擴(kuò)張至F16），并置入F16工作鞘，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。采用瑞士EMS第4代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，使用碎石機(jī)真空泵將碎石吸出體外，反復(fù)碎石、沖洗及取石，并仔細(xì)觀察各腎盞及腎盂輸尿管殘留結(jié)石情況。術(shù)后2～3 d復(fù)查尿路X線片，3～5 d拔除腎造瘺管。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素抗感染，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察引流液顏色，及時(shí)給予處理，術(shù)后4～7 d復(fù)查尿路X線片及B超觀察結(jié)石殘留及是否存在輸尿管梗阻狀況，如有結(jié)石殘留，擇期再行碎石。

1.5.2 B組 采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：患者取截石位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管逆行插管至腎盂，建立腎盂積水，將患者體位改換為俯臥位，將患側(cè)腎臟區(qū)腹部墊高，B超（3.5 MHz）下確定腎積水情況及結(jié)石位置、大小、數(shù)量，根據(jù)B超定位結(jié)果穿刺，穿刺區(qū)域選擇第11肋間或第12肋下（選擇距腎臟和結(jié)石最短距離的穿刺路徑）肩胛下線與腋后線交界，進(jìn)入目標(biāo)腎盞后如有尿液溢出則置入斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器由F8開始擴(kuò)張，直至F18，然后改用套疊式的金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲沿同方向由F8開始擴(kuò)張至F24，將經(jīng)皮腎鏡鞘放入腎集合系統(tǒng)，將Wolf F20.8腎鏡置入腎內(nèi)檢查通道建立情況，并尋找結(jié)石，觀察結(jié)石大小、數(shù)量及結(jié)石所在位置的感染、出血情況，采用超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，并使用碎石機(jī)真空泵將碎石吸出體外，反復(fù)碎石、沖洗及取石，并仔細(xì)觀察各腎盞及腎盂輸尿管殘留結(jié)石情況，根據(jù)結(jié)石殘留、手術(shù)時(shí)間、出血量以及患者耐受情況決定手術(shù)是否繼續(xù)或改二期手術(shù)。術(shù)畢留置F5～7的D-J管（常規(guī)留置4～6周）和腎造瘺管（常規(guī)留置6～9 d）。術(shù)后抗感染，密切觀察引流液顏色，及時(shí)給予處理，術(shù)后復(fù)查尿路X線片及B超，若有較大結(jié)石殘留，則考慮二期經(jīng)皮腎鏡術(shù)或體位沖擊波碎石。評價(jià)腎功能。

1.6 觀察項(xiàng)目

術(shù)前、術(shù)后（2 h、1 d、7 d）分別測定兩組腎功能[血肌酐、尿素氮、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，Cys-C）]，其中血清肌酐、尿素氮采用氧化酶法檢測（LX20全自動(dòng)生化分析儀）。Cys-C采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法檢測（試劑盒為達(dá)文生物有限公司提供），嚴(yán)格按照說明書標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測定；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部X線片，統(tǒng)計(jì)并比較兩組結(jié)石清除率，腹部X線片顯示無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石<4 mm為術(shù)后無結(jié)石殘留（結(jié)石清除狀態(tài)）。統(tǒng)計(jì)兩組尿路狹窄、上尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率的比較

兩組均順利完成手術(shù)，其中單通道取石112例（A組60例，B組52例），雙通道取石28例（A組10例，B組18例），1次取石術(shù)98例（A組50例，B組48例），2次取石35例（A組18例，B組17例），3次取石7例（A組2例，B組5例）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部X線片，A組70例患者上尿路結(jié)石清除率為91.43%（64/70），B組為85.71%（60/70），A組上尿路結(jié)石清除率較B組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后腎功能檢測結(jié)果的比較

兩組術(shù)前肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2 h及術(shù)后1 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均較術(shù)前升高，且B組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7 d，兩組肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后腎功能檢測結(jié)果的比較（x±s）

與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與B組同期比較，#P<0.05

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組平均住院時(shí)間為（7.50±2.00） d，B組平均住院時(shí)間為（9.50±3.50） d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后均未發(fā)生胸膜損傷、腹腔臟器損傷及腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。B組術(shù)后有15例患者出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染、對癥治療后痊愈；A組無尿路狹窄、上尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

上尿路出現(xiàn)結(jié)石可引起尿路梗阻，大量尿液滯留，使腎盂內(nèi)壓力逐漸增高，細(xì)菌大量生長繁殖并通過血管或淋巴管等各種回流途徑逆流，隨著細(xì)菌毒素釋放入血，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子及內(nèi)源性介質(zhì)，影響各個(gè)器官、系統(tǒng)的灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂以及功能障礙，甚至多器官功能衰竭[6-9]。對于已合并感染性休克的上尿路結(jié)石患者，在一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流、積極抗感染治療后再行二期經(jīng)皮腎鏡取石，減少手術(shù)引起的感染擴(kuò)散，降低術(shù)后感染發(fā)生率，相對標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，筆者認(rèn)為二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更具優(yōu)勢。

3.1 二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

20世紀(jì)80年代經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作步驟逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，因其可快速高效清除較大腎臟結(jié)石，逐步取代開放性手術(shù)用于腎結(jié)石的治療[10-11]。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為常規(guī)技術(shù)，術(shù)前雖然預(yù)防性使用抗生素，但術(shù)后并發(fā)癥仍較多[12-14]，術(shù)中含有細(xì)菌或毒素灌注液可能通過腎盞穹隆部的靜脈、腎盂腎小管、腎盂淋巴及腎盂間質(zhì)等部位的逆流途徑被重吸收，從而引起術(shù)后感染、發(fā)熱[6]。采用二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石合并感染性休克更具優(yōu)勢[15-18]：①一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺充分引流3 d左右，不僅利于抗感染治療，且減少有害毒素在術(shù)中碎石及高壓罐洗過程中的感染擴(kuò)散，降低感染機(jī)會(huì)；②在行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)，經(jīng)皮腎瘺道已經(jīng)形成，避免了一期手術(shù)中感染經(jīng)新鮮創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)散，從而降低術(shù)后感染率；③術(shù)中出血少，不需要長時(shí)間高壓罐洗，避免因?yàn)槟I盂和腎盞壓力過高引起的感染擴(kuò)散，且視野清晰，操作準(zhǔn)確方便，從而減少對腎臟的損傷；④可建立多通道取石，結(jié)石清除率高。本研究中，筆者于手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查兩組患者的腹部X線片，結(jié)果顯示，A組上尿路結(jié)石清除率較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可更有效清除上尿路結(jié)石。

3.2 對比標(biāo)準(zhǔn)通道與二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對上尿路結(jié)石感染性休克患者術(shù)后腎功能的影響

尿路結(jié)石后患者常因尿路梗阻使腎盂內(nèi)壓力升高，通過各種回流途徑使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，從而引發(fā)感染性休克，對患者的腎功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6，19-20]。本研究兩組患者術(shù)前肌酐、尿素氮、Cys-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2 h及術(shù)后1 d，兩組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均有明顯升高，但B組肌酐、尿素氮及Cys-C水平均高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎功能影響相對較小，利于患者的功能恢復(fù)。

3.3 并發(fā)癥

雖然在手術(shù)前兩組患者均預(yù)防性使用廣譜抗生素，但研究顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱及敗血癥發(fā)生率均較高，約占經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥的30%左右，雖然該類并發(fā)癥可很快有效解決，但仍有部分患者發(fā)展為敗血癥，威脅患者生命。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱較為常見，通常是一過性，且容易控制，其原因除感染因素外，可能與機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)。對于已合并感染性休克的上尿路結(jié)石患者，在一期經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流、積極抗感染治療后再行二期經(jīng)皮腎鏡取石，可有效減少手術(shù)引起的感染擴(kuò)散，降低術(shù)后感染發(fā)生率。本研究中，B組術(shù)后15例患者出現(xiàn)高熱，經(jīng)加強(qiáng)抗感染、對癥治療后痊愈。A組未出現(xiàn)尿路狹窄、上尿路感染等并發(fā)癥，說明相對標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。有研究也認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、清石效率高、低壓灌注及感染率低等優(yōu)點(diǎn)，在處理合并腎內(nèi)感染的腎結(jié)石病例上優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)[21]，與本研究結(jié)論相悖，可能是本研究樣本量小，存在不足，尚需大樣本量多方面研究。

總之，二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石感染性休克對患者腎功能損傷小，結(jié)石清除率相對標(biāo)準(zhǔn)通道較高，療效確切。

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（收稿日期：2014-01-06 本文編輯：李亞聰）