劉　耿，李浩鵬，何藹民，邱武安

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710004；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

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軟組織矯形術(shù)治療先天性復(fù)拇指畸形療效觀察

劉耿1，李浩鵬2，何藹民1，邱武安1

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710004；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

[摘要]目的探討軟組織矯形在先天性復(fù)拇指畸形矯治中的療效。方法根據(jù)Wassel分型標(biāo)準(zhǔn)選擇Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的先天復(fù)拇指畸形患者39例(共42指)，對(duì)其骨骼進(jìn)行處理的同時(shí)，對(duì)指伸、屈肌腱松解、力線重建、拇短展肌止點(diǎn)重建及側(cè)韌帶重建等均采用皮膚復(fù)合軟組織瓣進(jìn)行修復(fù)，觀察患者拇指外觀和功能恢復(fù)情況及患者對(duì)修復(fù)效果的滿意度。結(jié)果本組39例42指中，相對(duì)緣血管神經(jīng)束缺損率為81%，血管神經(jīng)走行變異率為19%；2指伸及屈肌腱異常束形成率為69%；Ⅱ型及Ⅲ型均存在兩指相對(duì)緣側(cè)副韌帶異常，Ⅳ型一側(cè)韌帶攣縮率為83.33%；1例1指皮瓣尖端出現(xiàn)少許壞死情況，經(jīng)換藥后愈合；末次隨訪時(shí)手指外觀美學(xué)效果均比較理想，肉眼觀察外形與正常指無明顯的差別；2例3指出現(xiàn)繼發(fā)畸形情況，再次手術(shù)矯形后外觀及功能均恢復(fù)良好；1例出現(xiàn)輕度傷口感染情況，經(jīng)定期換藥處理后恢復(fù)正常；術(shù)后總體功能恢復(fù)優(yōu)良率為90%；末次隨訪時(shí)總體滿意度為90%。結(jié)論軟組織矯形在先天性復(fù)拇指畸形矯治中能獲得良好的效果。

[關(guān)鍵詞]先天性復(fù)拇指畸形；軟組織矯形；外形；功能；滿意度

先天性復(fù)拇指畸形是臨床上較為常見的手部先天性畸形，指人出生后有單側(cè)或雙側(cè)拇指，從拇指尖增寬到整個(gè)拇指完全重復(fù)的情況[1]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)其病因尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天性復(fù)拇指畸形大多與散發(fā)情況有關(guān)，受環(huán)境因素的影響，不具有遺傳性[2-3]。臨床上通常采用Wassel分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為7種主要的類型。幾乎所有先天性復(fù)拇指畸形患者都適宜采用手術(shù)矯形進(jìn)行修復(fù)，在改善外形及功能方面具有很好的效果[4]。本研究特選擇Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的先天復(fù)拇指畸形患者39例(共42指)，采用軟組織矯形術(shù)進(jìn)行治療，探討軟組織矯形在先天性復(fù)拇指畸形矯治中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院住院質(zhì)控的先天性復(fù)拇指畸形患者39例(共42指)，其中男18例19指，女21例23指；年齡1.5～10.8(3.45±1.06)歲；根據(jù)Wassel分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，屬于Ⅱ型的10例11指，Ⅲ型的12例13指，Ⅳ型的17例18指。

1.2手術(shù)方法①所有患者均采用全身麻醉，復(fù)拇指畸形骨關(guān)節(jié)均采用截骨矯形術(shù)進(jìn)行處理。②所有患者術(shù)前拍攝雙手X射線片，明確骨骼大小及側(cè)偏程度，對(duì)復(fù)拇指中兩指大小、功能及外觀進(jìn)行比較，正確選擇截骨矯形角度、矯正側(cè)偏及旋轉(zhuǎn)畸形。③所有患者術(shù)前使用多普勒血流探測(cè)儀探查復(fù)拇指固有的動(dòng)脈變異情況，根據(jù)具體變異情況設(shè)計(jì)血管、神經(jīng)島狀皮瓣，有動(dòng)脈血管變異的設(shè)計(jì)成抽型寬蒂皮瓣。④設(shè)計(jì)鋸齒狀切口，切開皮膚，露出肌腱，明確肌腱走行及止點(diǎn)分布情況，將指伸、屈肌腱在兩指之間的異常束帶切斷，徹底松懈后將廢棄指指伸及屈肌腱切斷(自止點(diǎn)處)，對(duì)一側(cè)副韌帶缺失者行廢棄指肌腱重建，對(duì)一側(cè)副韌帶攣縮明顯的自一端松解，不單純自中間切斷。⑤Ⅱ型畸形的患者，采用弧形切開患者的關(guān)節(jié)囊，將廢棄指切除，與關(guān)節(jié)面約0.5 cm截骨矯形，采用克氏針縱貫固定關(guān)節(jié)及骨骼，保留拇指線，切除指關(guān)節(jié)附近關(guān)節(jié)少許膨大骨骼，對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，取廢棄指肌腱重建側(cè)副韌帶，重建時(shí)已經(jīng)偏移一定程度，將止點(diǎn)重建于正中，自止點(diǎn)處切斷1/3以外的肌腱止點(diǎn)，滿意后常規(guī)縫合。⑥Ⅱ型、Ⅳ型畸形的患者，從廢棄指上自骨膜下剝離大魚際肌群止點(diǎn)，這一操作中應(yīng)盡可能帶有骨膜及少許骨質(zhì)，截除廢棄指骨軟骨及相應(yīng)的膨大掌骨，對(duì)保留拇指掌指骨力線異常者進(jìn)行截骨矯形，截骨矯形后重建關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，保留拇指指骨近1/3處橈側(cè)鉆孔，重建側(cè)副韌帶及大魚際肌群止點(diǎn)。⑦對(duì)單純畸形矯正者術(shù)后克氏針固定制動(dòng)21 d，肌腱轉(zhuǎn)位矯形修復(fù)者術(shù)后肌腱減張為石膏外固定35～42 d，常規(guī)換藥。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)探查結(jié)果。②外觀修復(fù)效果：通過與健康手進(jìn)行比較，以肉眼觀看差別不明顯為良好。③術(shù)后功能恢復(fù)情況：根據(jù)保留指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形評(píng)分來判斷術(shù)后功能恢復(fù)情況，評(píng)分方法參照Kawabata等[6]的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之和>70°評(píng)為2分，50°～70°評(píng)為1分，<50°評(píng)為0分；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好評(píng)1分，不好評(píng)0分；尺偏或橈偏畸形<10°評(píng)為2分，10°～20°評(píng)為1分，>20°評(píng)為0分；術(shù)后總體功能用以上三項(xiàng)評(píng)分之和來評(píng)估，三項(xiàng)評(píng)分相加≥4分評(píng)為優(yōu)，2～3分評(píng)為良，<2分評(píng)為差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。⑤患兒或家長(zhǎng)對(duì)修復(fù)效果的滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，年齡太小無法填寫問卷者由家長(zhǎng)填寫，問卷內(nèi)容包括外觀及功能方面的滿意情況，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4級(jí)，滿意度=很滿意率+滿意率。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，其中②③⑤項(xiàng)指標(biāo)與末次隨訪時(shí)的結(jié)果為最終結(jié)果，③項(xiàng)指標(biāo)為隨訪期間的累積結(jié)果。

2結(jié)果

2.1術(shù)中探查結(jié)果及術(shù)后外形恢復(fù)情況本組病例資料術(shù)中探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)拇指畸形中兩指血管神經(jīng)束變異率高，39例42指中，有相對(duì)緣血管神經(jīng)束缺損情況34指(81%)，血管神經(jīng)走行變異8指(19%)；指伸及屈肌腱異常束形成29指(69%)；Ⅱ型的10例11指及Ⅲ型的12例13指共22例24指中，均存在兩指相對(duì)緣側(cè)副韌帶異常，其中兩指相對(duì)緣側(cè)副韌帶缺損23指(96%，23/24)，兩指相對(duì)緣側(cè)副韌帶變異1指(4%，1/24)；Ⅳ型的18指，一側(cè)韌帶攣縮的15指(83%)。39例42指中有1例1指皮瓣尖端出現(xiàn)少許壞死情況，經(jīng)換藥后愈合；所有患者矯形術(shù)后4～6周除去固定物，末次隨訪時(shí)手指外觀美學(xué)效果均比較理想，肉眼觀察外形與正常指無明顯的差別。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率及手指功能恢復(fù)情況本組39例42指中，2例3指出現(xiàn)繼發(fā)畸形情況，再次手術(shù)矯形后外觀及功能均恢復(fù)良好；其中1例出現(xiàn)輕度傷口感染情況，經(jīng)定期換藥處理后恢復(fù)正常。術(shù)后根據(jù)保留指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形評(píng)分判斷手指功能恢復(fù)情況見表1。

2.3患兒或家長(zhǎng)對(duì)治療效果的滿意度末次隨訪時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行修復(fù)效果滿意度進(jìn)行調(diào)查，綜合外觀恢復(fù)情況及功能恢復(fù)情況，39例患者對(duì)修復(fù)效果的滿意度較理想，總體滿意度為90%。見表2。

表1　39例患兒(42指)術(shù)后功能恢復(fù)情況

表2　39例患兒或家長(zhǎng)對(duì)矯形修復(fù)效果的滿意度

3討論

手部先天畸形是人類先天性疾病之一，是一種不可逆轉(zhuǎn)性疾病，雖然對(duì)該病的致病原因目前尚無權(quán)威性明確定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與環(huán)境因素有關(guān)，而與遺傳因素?zé)o明顯的相關(guān)性[7]。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示：“手部先天性畸形的發(fā)病率約為新生兒的1/1 000，臨床上以并指畸形、多指畸形較為常見[8]。”對(duì)于先天性重復(fù)拇指畸形患者，幾乎都適于采用手術(shù)矯正進(jìn)行治療，手術(shù)矯形治療不僅可以明顯地改善外形，還可明顯改善患指的功能。復(fù)拇指畸形患者多為復(fù)合組織畸形，通常情況下拇指發(fā)育不良，患者不僅有股骨發(fā)育畸形情況，而且還伴有肌腱、韌帶、甲床及皮膚組織異常情況。所以在股骨矯形術(shù)中，通常需要配合實(shí)施肌腱、韌帶、甲床及皮膚等軟組織矯形術(shù)進(jìn)行治療。

對(duì)先天性復(fù)拇指畸形患者，臨床上通常采用Wassel分型法將其分為7種類型，Ⅰ型為末節(jié)指骨不全重復(fù)，Ⅱ型為末節(jié)指骨完全重復(fù)，Ⅲ型為經(jīng)近節(jié)指骨不完全重復(fù)，Ⅳ型為經(jīng)近節(jié)指骨完全重復(fù)，Ⅴ型為經(jīng)掌骨不完全重復(fù)，Ⅵ型為經(jīng)掌骨完全重復(fù)，Ⅶ型為重復(fù)拇指為三節(jié)指骨。雖然不同類型的先天性復(fù)拇指畸形不盡相同，但對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型患者，其解剖結(jié)構(gòu)具有某些共性[9]。對(duì)先天性復(fù)拇指畸形患者在進(jìn)行軟組織矯形中，手術(shù)時(shí)機(jī)通常在新生兒出生后18 個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，有研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間最晚不超過5年。在先天性復(fù)拇指畸形軟組織矯形手術(shù)中，通常需要達(dá)到確保良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)性、正常的拇指軸線、良好的肌腱及肌肉功能和外形美觀的目標(biāo)及原則[10]。

本研究中筆者觀察了軟組織矯形在先天性復(fù)拇指畸形矯治中的療效，結(jié)果顯示：先天性復(fù)拇指畸形患者的42指中，相對(duì)緣血管神經(jīng)束缺損率很高，占81%；指伸及屈肌腱異常束形成率占69%；Ⅱ型及Ⅲ型患者在兩指相對(duì)緣側(cè)副韌帶異常率為100%；Ⅳ型一側(cè)韌帶攣縮率為83%；在骨骼矯形的基礎(chǔ)上實(shí)施軟組織矯形術(shù)后，1例1指皮瓣尖端出現(xiàn)少許壞死情況，經(jīng)換藥治療后恢復(fù)，末次隨訪時(shí)手指外觀美學(xué)效果均比較理想，2例3指出現(xiàn)繼發(fā)畸形情況，再次手術(shù)矯形后外觀及功能均恢復(fù)良好；1例出現(xiàn)輕度傷口感染情況，經(jīng)定期換藥處理后恢復(fù)正常；術(shù)后總體功能恢復(fù)優(yōu)良率為90%；末次隨訪時(shí)總體滿意度為90%。提示軟組織矯形在先天性復(fù)拇指畸形矯治中能獲得良好的效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張全榮,芮永軍,薛明宇,等. 先天性3節(jié)指骨復(fù)拇指畸形的顯微組合治療[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(23):2198-2200

[2]朱靜靜,石潤(rùn)杰,龔齊,等. 先天性小耳畸形手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(2):389-392

[3]南國(guó)新，宿玉璽，蔡文全，等. 軟組織重建治療Wassel Ⅳ-D型復(fù)拇畸形術(shù)后繼發(fā)性畸形[J]. 中華整形外科雜志,2013,29(1):18-21

[4]Davids JR,Sabesan VJ,Ortmann F,et al. Surgical management of thumb deformity in children with hemiplegic-type cerebral palsy[J]. J Pediatr Orthop,2009,29(5):504-510

[5]蘇森,陳振兵,黃啟順,等. 拇指多指畸形Wassel分型的相關(guān)探討[J]. 中華手外科雜志,2014,30(3):169-171

[6]Kawabata H,Tada K,Masada K,et al. Revision of residual deformities after operations for duplication of the thumb[J]. J Bone Joint Surg Am,1990,72(7):988-998

[7]姚俊娜,趙祚塨,王孝輝,等. 復(fù)拇指畸形矯形術(shù)后繼發(fā)畸形15例的臨床治療[J]. 實(shí)用手外科雜志,2012,26(3):293-294

[8]吳近芳,張如鴻. 先天性小耳畸形的流行病學(xué)與病因?qū)W[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志,2009,20(2):115-117

[9]Uzak AS,Fryns JP,Dundar M. Syndromes presenting adducted t-humb with/without clubfoot and Dundar syndrome[J]. Genet Couns,2014,25(2):159-169

[10] Hildegunde PK,Andrea W,Eva-Maria B,et al. Pollicization of the index finger in hypoplasia of the thumb. Experience with the method of Buck-Gramcko and retrospective analysis of the clinical outcome in a series of 19 pollicizations[J]. J Hand Microsurg,2009,1(1):17-24

[收稿日期]2015-08-05

[中圖分類號(hào)]R687

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0393-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.017

[通信作者]李浩鵬，Tel：13891953993