劉 瓊 陶春暉

（湖北中醫(yī)藥大學國醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430061）

東漢張仲景之《傷寒雜病論》一書，有效指導著后世醫(yī)者的臨床實踐，歷代醫(yī)者無不推崇。而其中所蘊含的重脾胃之學術思想對后世醫(yī)者產(chǎn)生了深遠影響，正是在對仲景脾胃學術思想揭示、繼承、發(fā)展過程中，脾胃學說逐漸形成，成為中醫(yī)學術體系中重要的組成部分。金元醫(yī)家劉完素，《河間府志》對其評價到:“鄚之有扁鵲，河間之有劉守真……皆精于歧黃者”，將其醫(yī)術與神醫(yī)扁鵲相提并論，是開創(chuàng)金元時期醫(yī)學爭鳴先河的醫(yī)家，其學術思想促進了醫(yī)學的發(fā)展，而自成河間一派。劉完素尊崇仲景，在其所作《素問玄機原病式》自序中說：“仲景者，亞圣也，雖仲景之書未備圣人之教，亦幾于圣人。“《河間府新志》卷十三《人物志》：“說者以完素《要旨論》《原病式》作而《內(nèi)經(jīng)》之旨昭如日月；《直格書》《宣明論》作而長沙之法約如樞機，則河間為有功云”。［1］可見劉完素學術思想承繼于仲景。劉完素對仲景脾胃學術思想的繼承和發(fā)展思路如何呢？經(jīng)對劉完素著作研究發(fā)現(xiàn)，其主要從脾胃氣機升降失常、恢復脾胃氣機角度繼承和發(fā)展了仲景學術，其思路對今天研究前賢經(jīng)驗頗有啟示。今將劉完素對張仲景脾胃學術思想的繼承、發(fā)展思路簡述如下。

1 仲景立足宏觀定大法

《素問·六微旨大論》中說：“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣?！碧斓亻g的氣存在著升降運動，升降相因，生生不息，產(chǎn)生了天地間各種變化。又說：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已。非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！睔獾纳党鋈脒\動不僅存于天地間，世間萬物無不具備，氣的升降出入是生命體的基本活動形式。而《素問·陰陽應象大論》說：“清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而復始。……故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！碧斓亻g氣機的升降形成了清升濁降，在人體又當如何呢？“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！比绻麣獾纳凳С?，清陽、濁陰不能到達其該到的地方，則各種疾病會相繼出現(xiàn)。

脾胃為人體氣機升降的樞紐。脾胃氣機升降的生理平衡一旦被打破，則出現(xiàn)“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生 脹”（《素問·陰陽應象大論》） 的病理狀態(tài)。針對脾胃氣機升降失常，導致清陽不升、濁陰不降的各種臨床病證，仲景以升清、降濁恢復脾胃氣機為主旨。并在《素問·至真要大論》之“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”的用藥原則指導下，以辛味升散升發(fā)清陽，以苦味降泄以降陰濁，又有寒熱錯雜在中者予寒溫并用，開辛開苦降、寒溫并用之先河［2］。其以辛開苦降、寒溫并用之法，開中焦之郁結，復脾胃氣機之升降，謹守病機。如治熱結陽明之燥屎內(nèi)結的三承氣湯中大黃之苦寒清降；如治療邪熱內(nèi)陷陽明之下利的葛根黃芩黃連湯，以葛根之辛升合黃芩黃連之苦降，恢復中焦脾胃之氣機；再如治療寒熱錯雜于中之心下痞的半夏、生姜、甘草瀉心湯，三方以生姜、半夏之辛溫配黃芩、黃連之苦寒，辛開苦降、寒溫并用以解寒熱錯雜于中之氣機失調(diào)。仲景這一恢復脾胃氣機的治療思路從宏觀上給后世醫(yī)家指明了方向，奠定了后世選方用藥治療脾胃病的基礎。

2 河間微觀辨析啟新思

劉完素在繼承仲景緊扣脾胃氣機之升降，以辛開苦降、寒溫并用治療脾胃病證的學術思想基礎上，結合其所創(chuàng)玄府學說從微觀上對恢復脾胃氣機給出了自己新的見解。

2.1 玄府學說 劉完素之“玄府”學說源出《內(nèi)經(jīng)》，在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》［3］中指出玄府：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。”且玄府“無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！毙侨梭w組織器官中無處不在的、幽隱玄微的、氣液出入升降的門戶，是與氣機升降密切相關的微觀孔竅。

一旦玄府閉塞，則“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入”，而導致“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”；而玄府閉塞，氣液不能升降出入，致“陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”［3］，出現(xiàn)陽熱怫郁；反過來陽熱怫郁，“熱郁則閉塞而不通暢也”。這樣玄府閉塞→氣機升降失常→陽熱怫郁→玄府閉塞，形成一個惡性的病理循環(huán)，其中玄府閉塞是疾病發(fā)生的關鍵。

脾胃作為臟腑系統(tǒng)中重要的組成成員，玄府同樣存在，而玄府的閉塞必然也是其各相關疾病發(fā)生的關鍵因素。如“腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”“腸胃怫熱郁結……以致氣液不得宣通”“寒熱相擊，而致腸胃陽氣怫郁而為熱”［3］，可見劉完素認為與脾胃功能密切相關的胃腸疾病，其發(fā)生與玄府閉塞致氣機升降失常，氣液不得宣通密切相關。玄府學說從微觀視角解釋了脾胃氣機失常的問題，玄府閉塞是脾胃氣機失常的關鍵。解決了脾胃玄府的閉塞問題，也即解決了脾胃氣機升降失常的問題。

如何解決玄府閉塞問題，以恢復氣機正常升降？《素問·藏氣法時論》中認為辛能“開腠理、至津液、通氣”，所以劉完素首選辛味藥；同時以苦燥濕針對氣機升降失常所致津停為濕之患；以寒勝陽氣怫郁之熱。且辛、苦同用正宗仲景之意，辛開苦降于玄府幽微處復氣之升降出入之機。劉完素以辛、苦、寒藥分別針對玄府閉塞、氣機失常之津停化濕、陽熱怫郁，使玄府通，氣機達，怫熱散。當然，在臨證中因辛熱之品開通力雄，亦“微加辛熱佐之”［3］以助發(fā)散開通玄府郁結。

2.2 脾胃本氣為濕 劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·濕類》［3］中說：“足太陰濕主乃脾胃之氣也”，指出脾胃本氣為濕。自然界中的土壤之所以能生萬物就是因為具有濕潤之性，以此來類比人之脾胃，他說：“土為萬物之母，水為萬物之元。故水土同在于下，而為萬物之根本也，地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣?！薄笆橙胗谖福樽兡?，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本，則胃中水谷潤澤而已……五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已?！闭f明脾胃的濕潤是其發(fā)揮功能的基礎。但是不是越濕越好呢？“亦不可水濕過與不及，猶地之旱澇也”。水之過猶不及都不利于土壤中作物的生長。同理，脾胃之本氣為濕，過多過少都不可以，須當維持著濕潤的狀態(tài)，脾胃功能方能正常發(fā)揮。

脾胃之濕潤狀態(tài)的維系有賴于水、火兩個方面，水者脾胃之陰液，火者脾胃之陽氣。氣液運行于玄府，脾胃之陰液、陽氣即水火是否能維持在正常狀態(tài)，能否使脾胃發(fā)揮正常的生理功能，則與玄府之開闔密切相關。劉完素在《黃帝素問宣明論方·卷八·水濕門》［3］中說：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也?！鄙頎顟B(tài)下，玄府開闔正常，火（脾胃陽氣）能推動水濕（脾胃陰液）穿過脾胃玄府到達脾胃各處、特別是胃腸黏膜以濡潤脾胃，從而維系脾胃運化水谷功能。若“因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”，熱氣怫郁致玄府閉塞，陰液不能在陽氣的推動下發(fā)揮其濡潤脾胃作用，且陰液停而為濕；或火不足，陽氣無力推動陰液，陰液停而為濕，又且陽氣不能出玄府，外來之水濕不能溫化，皆可致水濕過盛。若津液虧少、水不足失于濡潤，或熱氣怫郁致玄府閉塞、陰液不能在陽氣的推動下發(fā)揮其濡潤脾胃作用，均致胃失潤澤。也即火之過與不及都會導致水濕的過盛，且致水濕過盛的機理都與玄府閉塞有關；陰液的不足責之津虧或熱盛，亦與玄府閉塞相關。

火不足者，一因飲食生冷或火不足，寒勝脾胃陽氣，玄府閉塞，陽氣不能出行于胃中以運化水濕，則“濕氣自甚，則為積飲痞膈，或為腫滿”［3］的脾胃濕盛證；二因“胃中陰水實而陽火虛”，而出現(xiàn)食已不饑、吐利腥穢、下利清白等胃寒虛冷證。若火過盛者，一則與寒相抗，就如“寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”一樣，因玄府閉塞，陽氣怫郁化熱，熱擾于胃膈腸道則出現(xiàn)嘔、吐酸、暴注下迫、吐下霍亂、嘔涌溢食不下等腸胃熱盛證；另一方面“腸胃怫熱郁結……以致氣液不得宣通，因以成腸胃之燥”，“地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣”，熱盛津傷或者怫熱郁結致津液不能宣通，胃腸失于濡潤，則有大便秘結、消渴等腸胃燥熱證。

2.3 治脾胃四法 針對玄府閉塞、氣機失常這一發(fā)病關鍵，劉完素［3］認為：“法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結滯開通，怫熱散而和也?！薄吧w辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已。然病微者可愈，甚者郁結不開，其病轉加而死矣。凡治熱甚吐瀉亦然。夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可。蓋辛熱能發(fā)散開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。”可以溫藥、辛熱、辛苦寒藥等以宣散玄府，開通郁結，使氣機條暢，氣液運行通暢。劉完素繼承了仲景辛開苦降、寒溫并用的思路，從微觀玄府著眼，以辛、苦、寒、溫復玄府之正常開闔，使氣機得以正常升降出入。

在開通玄府的前提下，根據(jù)脾胃疾病發(fā)病機制，劉完素治療脾胃病證的大法可以總結為以下四個方面：一者，溫補。對于胃寒虛冷證，“當以溫補胃中陽火之虛，而退其陰水之實”［3］，以溫補中陽以化水濕之法治之。此法與仲景中陽虛時扶助脾陽、補火生土［2］思路一脈相承。二者，燥濕。根據(jù)五運六氣“相反之者，則能泄之”［3］，燥與濕反，故對脾胃濕盛證，“以藥燥去其濕”［3］。三者，寒涼。對腸胃熱盛證，“以寒藥下之，后以涼藥調(diào)之，結散熱去則氣和也?！保?］如用仲景承氣湯之急下而保胃陰，源出仲景，正是對仲景寒涼清降胃腑［2］思想的發(fā)展。四者，寒潤。“以其本化，則能補之”“病燥熱太甚，而脾胃干涸……土濕之氣衰也，宜以寒潤之藥，補陰瀉陽、除熱潤燥，而土氣得其平，是謂補其脾土之本也?！保?］以寒潤治腸胃燥熱證。

3 結語

劉完素以玄府學說從微觀領域繼承、發(fā)展仲景重視脾胃氣機的思想。劉完素認為脾胃本氣為濕，維系脾胃運化功能與水、火即脾胃陽氣和陰液之過與不及密切相關，而玄府閉塞、氣機升降失常為脾胃疾病發(fā)生的關鍵。因火之過與不及，導致水火關系的失衡，臨床有脾胃濕盛證、胃寒虛冷證、腸胃熱盛證、腸胃燥熱證等不同見證。劉完素繼承仲景辛開苦降、寒溫并用的思路，從微觀的玄府著眼，以溫藥、辛熱、辛苦寒藥等以宣散玄府，開通郁結，使氣機條暢，同時分別以溫補、燥濕、寒涼、寒潤施治，發(fā)展了仲景脾胃學術思想。

劉完素對仲景脾胃學術思想從微觀玄府入手，宣通玄府的思路對其后之李杲的健脾益氣升提、喜用風類藥是有啟發(fā)的。而其認為脾胃本濕、注重胃的濕潤的思路對葉天士之胃陰說亦不無影響。劉完素繼承、發(fā)展仲景學術的思路值得今世之人借鑒學習。