蔡紀堂 李靜波 王俊杰

（河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450002）

中醫(yī)臨床實習是中醫(yī)學教育的最后部分，通過臨床實習培養(yǎng)中醫(yī)臨床學生的思維能力及實踐能力［1］。傳統(tǒng)中醫(yī)臨床帶教中存在方法陳舊，被動接受中醫(yī)臨床知識的教學模式，很大程度上限制了實習生的創(chuàng)造力，無法達到理想的教學效果［2］。中醫(yī)耳鼻咽喉科及臨床帶教更是如此，中醫(yī)耳鼻咽喉科在教學方面存在諸多特點［3］，專業(yè)性強，病變部位隱深，都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖復雜，其解剖形態(tài)大多難于窺清，是臨床實習教學的難點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展，如何提高中醫(yī)耳鼻咽喉科醫(yī)學生的臨床能力是我們需要思考的重要問題。筆者臨床帶教30余年，總結(jié)點滴經(jīng)驗體會分享如下：

1 注重中醫(yī)基礎理論再學習 加強臨床實踐能力培養(yǎng)

中醫(yī)耳鼻咽喉科學是運用中醫(yī)基本理論和方法研究人體耳、鼻、咽、喉的生理、病理及其疾病防治規(guī)律的臨床學科。人體是一個有機的整體，五官與五臟六腑有著密切的關系，所以中醫(yī)耳鼻咽喉科學是在中醫(yī)整體觀念基礎上，結(jié)合自身?？频奶攸c，強調(diào)辨病辨證相結(jié)合，局部辨證與整體辨證相結(jié)合。具備扎實的中醫(yī)基礎理論是學好中醫(yī)耳鼻咽喉科學的前提，所以中醫(yī)基礎知識的儲備直接影響中醫(yī)耳鼻咽喉醫(yī)學生臨床的實踐。因此，中醫(yī)耳鼻咽喉科醫(yī)學生進入臨床前要加強中醫(yī)基礎理論的再次強化學習。

中醫(yī)臨床實習學生初入臨床，不能將理論知識熟練應用于臨床，達到融會貫通。怎樣讓學生理論知識在臨床學習中得到升華，達到學以致用的目的，也是我們需要解決的目的，醫(yī)學模擬教育飛速發(fā)展，很大程度上彌補了傳統(tǒng)教學模式教學資源不足和在患者身上練習不道德等諸多弊端，成為提高臨床技能的主要手段之一，并逐漸成為一種新的教學模式［4］。模擬教學法是能讓中醫(yī)耳鼻喉科醫(yī)學生盡早掌握中醫(yī)理論診法治法在臨床實踐中應用的思維方法。

模擬教學法被越來越多地應用于教育領域，醫(yī)學模擬教學是指運用醫(yī)學教學模型、多媒體仿真病人、標準化病人等模擬教學方式對醫(yī)學生進行醫(yī)學基本技能訓練，從而提高醫(yī)學生的臨床實踐能力、操作能力和思維能力，達到良好的教學效果［5］，模擬教學是在逼真的模擬環(huán)境中，學生有更多機會操作和使用各種復雜的臨床儀器與設備。通過這種模擬仿真訓練，學生得以真正熟練掌握應該掌握的診療技能［6］。我們采取的模擬教學法，首先是疾病的診斷，如望聞問切，望可以充分發(fā)揮多媒體計算機教學方式，將不同的舌質(zhì)、舌苔、舌象編輯成教學圖片、教學軟件讓醫(yī)學生進行學習以了解人體生理功能和病理變化，據(jù)此辨證施治；切脈，選用脈象訓練儀，讓學生根據(jù)不同的脈象綜合進行辨證，通過反復的模擬訓練，讓學生掌握基本的診斷知識。然后根據(jù)診斷進行模擬治療，讓學生充分體會從接診患者到理法方藥的制定，達到實戰(zhàn)的效果。

2 激勵教學法提高專業(yè)技能系統(tǒng)訓練

激勵教學法，就是在教學實踐過程中，給予適時適量的激勵，充分調(diào)動學生的進取意識及主動學習的積極性［7］。目前常用的激勵方法主要有目標激勵法、榜樣激勵法、評價激勵法。中醫(yī)耳鼻咽喉科學具有自己的?？铺攸c，耳、鼻、咽、喉都是較為深在的孔竅，必須借助特殊器械才能明確觀察到具體的部位。耳鼻咽喉解剖學的教學是耳鼻咽喉科教學的難點，局部解剖的枯燥和難記往往讓醫(yī)學生有挫敗感。所以只有對醫(yī)學生適時適量的激勵，讓他們建立學習耳鼻咽喉科學的信心，才能一步步走向熟悉、熟練，最后達到精通。耳鼻咽喉科醫(yī)學生在學校期間通過實物模具教學以及解剖教學，對局部器官解剖會有一定的了解，醫(yī)學生進入臨床后我們可以借助現(xiàn)代檢查設備如內(nèi)窺鏡系統(tǒng)檢查來顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)，學生們可直觀地觀察到耳部、鼻腔鼻竇、咽喉的解剖結(jié)構(gòu)和某些重要結(jié)構(gòu)的相互毗鄰關系，更容易理解和記憶［8］。臨床實習中看到形象真實的解剖部位能夠讓醫(yī)學生感到學習解剖也是輕松愉快的。另外我們從正常生理及臨床疾病的發(fā)病機理延伸到對解剖學特征的影響，讓醫(yī)學生體會到學習耳鼻咽喉解剖的用途。這樣通過激勵性教學方法不斷激發(fā)醫(yī)學生學習耳鼻咽喉解剖學的興趣，充分調(diào)動學習耳鼻咽喉科的積極性，為進一步提高專業(yè)技能打下基礎。

耳鼻喉科醫(yī)學生經(jīng)過在校學習對常見病已經(jīng)有了基礎性的認識，但臨床實踐、臨床操作技能的能力不足。當真正面臨病人時如果碰到疑難，便會產(chǎn)生挫折感，常會使耳鼻喉科醫(yī)學生對臨床實踐產(chǎn)生抵觸情緒。通過激勵教學方法，比如樹立良好的榜樣，在臨床實踐能力發(fā)揮較好的時期給予肯定的評價，來充分調(diào)動醫(yī)學生的學習實踐興趣，才能讓耳鼻喉科醫(yī)學生產(chǎn)生巨大興趣，努力學好臨床，在實習期間更多地了解在今后醫(yī)療工作的要注意的常規(guī)事項，為選擇要學的醫(yī)學專業(yè)等方面奠定基礎［9］。激勵教學法使臨床實習帶教變得更輕松愉悅，教與學的目標更明確，能激發(fā)實習生的學習興趣，有助于提高實習生的主動性，也有助于培養(yǎng)良好的工作素質(zhì)［10］。

3 PBL教學法提高學生興趣 建立系統(tǒng)的臨床思維

PBL（problem based learning） 教學法是 1969年美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大 Mc Master大學醫(yī)學院首先試行［11］。采用PBL教學法在幫助樹立以問題為基礎的學習、終身學習意識和培養(yǎng)終身學習能力、提高技能操作的積極性和主動性、強化理論知識和操作技能的聯(lián)系、培養(yǎng)學生綜合能力等方面具有明顯優(yōu)勢。PBL教學法具有以問題為基礎、以學生為中心、教師引導、學生自主學習的教學特點，能夠讓醫(yī)學生迅速構(gòu)建自己的知識體系，建立自己的臨床思維方式。一名合格的臨床醫(yī)生要具有良好的臨床思維能力，然而臨床思維的建立是一個漫長的過程。針對耳鼻喉科病種繁多、各疾病之間關系密切等特點，中醫(yī)傳統(tǒng)的跟師侍診和診后總結(jié)學習以及實習教學查房是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的最好途徑。

中醫(yī)耳鼻喉科學是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學的基礎上又有創(chuàng)新的臨床學科。中醫(yī)耳鼻喉科既有門診傳統(tǒng)跟師侍診的學習，也有病房的教學查房。門診跟師侍診，診后帶教老師講解患者疾病發(fā)生發(fā)展和診治的過程，在診治過程中需要注意哪些內(nèi)容，患者在復診過程中哪些治療有效，在治療過程中怎樣產(chǎn)生的效果，無效治療原因又在哪里，通過深入的分析，讓學生懂得如何學習，如何將理論聯(lián)系到實踐，如何在實踐中得到提高。教學查房方面，我們每周進行一次。教學查房時讓所有中醫(yī)耳鼻喉科醫(yī)學生參與，輪流進行患者病歷匯報，進行床邊檢查、床邊問診，在帶教老師的引導下以學生為中心，以一種疾病為主題進行深入詳細的學習，來提高醫(yī)學生學習的積極性，鍛煉學生的臨床思維能力。這種教學方法能夠提高學生的學習興趣，逐步培養(yǎng)學生的學習能力和臨床思維能力。所以采用PBL教學法進行臨床教學不但能明顯提高學生的理論和技能成績，還能明顯提高包括思維能力、自學能力、操作能力、溝通能力等方面的綜合能力［12］。

4 提高醫(yī)德醫(yī)風綜合素養(yǎng) 加強溝通能力培養(yǎng)

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學的進步，醫(yī)學模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向“生理-心理-社會”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患溝通能力是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系以及和諧社會的重要部分。醫(yī)患之間缺乏交流和溝通而引起不信任，易影響療效，增加醫(yī)療風險。有研究調(diào)查結(jié)果顯示，正在逐年上升的醫(yī)療糾紛發(fā)生率與醫(yī)患溝通不足有著密切聯(lián)系［13］。因此良好的醫(yī)患溝通技能在臨床工作中的作用日漸重要。

醫(yī)患溝通技能是醫(yī)學生在學習中必須掌握的重要技能之一，更是培養(yǎng)學生服務意識的主要途徑［14］。有關于醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能教育現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：絕大多數(shù)學生認為學習醫(yī)患溝通技能與學習臨床技能同樣重要，且對溝通技能自評不高，醫(yī)患溝通技能教育亟待加強［15］。醫(yī)學院校教師應將培養(yǎng)學生溝通能力滲透于教學各個環(huán)節(jié)，無論采集病史還是制定治療方案都應有目的和意識地引導學生與患者及其家屬進行溝通，全面提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能［14］。在教學中，我們要重視醫(yī)學人文教學。醫(yī)學人文存在3個不同的層次。第一層次是體現(xiàn)依法行醫(yī)的法律層次；第二層次是體現(xiàn)遵守倫理道德的倫理層次；第三層次是體現(xiàn)仁愛的醫(yī)學人性化的層次［16］。

在臨床實踐中遇到可能發(fā)生醫(yī)患糾紛時，讓醫(yī)學生提出自己的處理方法，之后帶教老師再結(jié)合既往工作中發(fā)生的實際問題、典型案例給醫(yī)學生講解，讓醫(yī)學生進行整理總結(jié)，深入學習。醫(yī)生的高素養(yǎng)是形成良好醫(yī)患關系之要素［17］，從中國文化出發(fā)，重拾國粹精華，醫(yī)生與患者雙方加強文化學習 及文化能力建設［18］，作為中醫(yī)耳鼻咽喉科醫(yī)學生，我們要有“醫(yī)乃仁術(shù)”的道德要求，堅持“大醫(yī)精誠”“惻隱之心”“懸壺濟世”“濟世救人”的思想。

總之，中醫(yī)耳鼻咽喉科醫(yī)學生具有醫(yī)學生教育的特點，也有自身?？频奶匦浴Ｖ嗅t(yī)耳鼻咽喉科醫(yī)學生的學習需要漸進性，逐步深入的進行學習，在不同的學習時期，應用不同的教學方法可能更能讓醫(yī)學生得到更大的提高。