劉建輝 況時(shí)祥 楊 輝 薛 紅 王 強(qiáng) 唐桂華 翁 檸 何前松 婁金波 趙芝蘭 李若照 謝 敏

（1 貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550000；2 貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院科教部，貴州 貴陽 550000）

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的重要教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的重要途徑。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生特別是中醫(yī)類學(xué)生對(duì)腦病科（神經(jīng)內(nèi)科）望而生畏，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和實(shí)習(xí)效果，我們?cè)谥嗅t(yī)類學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)實(shí)踐中，以腦病科常見疾病缺血性中風(fēng)（腦梗死）為病例，采取多模式教學(xué)查房，提高了學(xué)習(xí)興趣，取得了良好的實(shí)習(xí)效果，現(xiàn)探討與分析如下：

1 中醫(yī)類實(shí)習(xí)生教學(xué)目標(biāo)的確立

中醫(yī)類實(shí)習(xí)生在理論學(xué)習(xí)階段，由于專業(yè)特點(diǎn)、課程設(shè)置等諸多原因，存在以下特點(diǎn)：①中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)較好，但對(duì)四診的歸納及辨證論治的實(shí)踐能力相對(duì)較差；②西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱，神經(jīng)科知識(shí)體系不完整；③臨床思維能力欠缺。多數(shù)學(xué)生對(duì)腦病科實(shí)習(xí)望而生畏，實(shí)習(xí)后仍不得要領(lǐng)。針對(duì)腦病科教學(xué)目標(biāo)，在教學(xué)查房時(shí)，需彌補(bǔ)及鞏固相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維及其他臨床實(shí)踐能力。

2 選擇缺血性中風(fēng)為教學(xué)病例

缺血性中風(fēng)（腦梗死）是腦病科最常見的疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率及死亡率。缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)章節(jié)及《內(nèi)科學(xué)》腦梗死章節(jié)，是教學(xué)大綱的重點(diǎn)，也是中醫(yī)類實(shí)習(xí)生必須重點(diǎn)掌握的病種。神經(jīng)內(nèi)科疾病病種繁多，腦血管疾病相對(duì)簡(jiǎn)單。腦血管疾病很多基礎(chǔ)知識(shí)如癥狀、查體、影像及定位定性是學(xué)習(xí)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)。因此，選擇缺血性中風(fēng)為教學(xué)病例既符合大綱要求，又便于學(xué)生掌握，也為學(xué)生學(xué)習(xí)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病奠定一定基礎(chǔ)。另外，在選擇具體病例時(shí)，需選擇典型患者，定位及定性診斷要有代表性，病情不能過于危重，不存在溝通障礙，患者及家屬也必須知情同意。

3 多模式教學(xué)查房

3.1 以主訴為核心展開問診及查體 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維 神經(jīng)內(nèi)科相對(duì)其他學(xué)科是一門邏輯性很強(qiáng)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)邏輯推理。其診斷過程包括：圍繞主訴從癥狀學(xué)上進(jìn)行臨床推導(dǎo)，形成初步的定位（及定性）假設(shè)，然后通過查體來驗(yàn)證或排除最初的臨床假設(shè)，進(jìn)一步縮小診斷范圍，最后通過輔助檢查來排除或明確診斷。神經(jīng)系統(tǒng)的定位定性思維無時(shí)無刻不在這一過程中得到體現(xiàn)。這種獨(dú)特的臨床思維模式在理論教學(xué)階段并未涉及，因此，在教學(xué)查房中，可有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生這種臨床思維。比如，某位患者主訴行走不穩(wěn)，我們圍繞行走不穩(wěn)進(jìn)行病史詢問：是踩棉花感還是左右偏斜？還是其他？如果是向一側(cè)偏斜，我們可考慮小腦或其纖維聯(lián)系病變。然后進(jìn)一步詢問小腦的鄰近結(jié)構(gòu)腦干相關(guān)癥狀，如有無復(fù)視、眩暈、吞咽困難、肢體麻木、無力等；如患者有眩暈及吞咽困難等癥狀，又是急性起病，就要注意延髓背外側(cè)綜合征，這時(shí)可通過有重點(diǎn)的查體如有無交叉性感覺障礙及Horner綜合征及延髓相關(guān)體征得出是否為延髓背外側(cè)綜合征。中醫(yī)方面，首先圍繞主訴來辨病，比如，對(duì)于半身不遂這一主訴，詢問有無中風(fēng)其它主癥。初步得出中風(fēng)的診斷，然后通過十問歌進(jìn)行詢問，推導(dǎo)中風(fēng)的臟腑屬性并進(jìn)行證型判斷，最后通過舌脈特點(diǎn)進(jìn)一步確定證型。

3.2 講授式教學(xué)法與問題式教學(xué)法的聯(lián)合運(yùn)用 講授式教學(xué)法（lecture-based learning LBL）是以老師講授為中心的傳統(tǒng)的教學(xué)方法。LBL教學(xué)法注重理論的灌輸，把教學(xué)查房當(dāng)成小講座，沒有以病例為中心進(jìn)行講授，缺乏現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，未注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，因此，教學(xué)效果欠佳。問題式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以“以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以老師為引導(dǎo)”的教學(xué)方法。與LBL教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析及解決問題的能力，有利于提高學(xué)生的臨床思維能力，是目前多數(shù)臨床帶教老師推崇的教學(xué)方法［1-3］。

需要注意的是，LBL教學(xué)法雖較為傳統(tǒng)，但并不過時(shí)，LBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性，傳授知識(shí)準(zhǔn)確、連貫［4］。神經(jīng)內(nèi)科很多基礎(chǔ)知識(shí)與基本概念需要用LBL教學(xué)法進(jìn)行講授。例如，在講解腦血管的解剖、大腦的功能定位、腦血管病危險(xiǎn)因素、TOAST分型，及中風(fēng)的定義、歷代認(rèn)識(shí)等基礎(chǔ)知識(shí)時(shí)需要直接講授；多數(shù)同學(xué)對(duì)錐體束征、髓鞘、錐體系、錐體外系等神經(jīng)科基本概念及術(shù)語較為陌生，也需要帶教老師詳細(xì)講授。但是，在教學(xué)查房中，如單純使用該法則違背教學(xué)查房的目標(biāo)，不利于啟發(fā)學(xué)生的臨床思維和提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。在缺血性中風(fēng)教學(xué)查房時(shí)，如能把講授基本概念、原理與PBL教學(xué)法結(jié)合使用，則相得益彰，明顯提高實(shí)習(xí)帶教效果［5］。在具體運(yùn)用上，我們針對(duì)查房病例設(shè)計(jì)合適的問題如：中風(fēng)的中醫(yī)歷代認(rèn)識(shí)有哪些？中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)有哪些？腦梗死的危險(xiǎn)因素及病因有哪些？讓實(shí)習(xí)同學(xué)提前預(yù)習(xí)；在教學(xué)查房進(jìn)行采集病史時(shí)，設(shè)計(jì)以下問題如：肌無力如何定位？針對(duì)該患者還需詢問哪些情況？在查房后分析病例時(shí)，設(shè)計(jì)問題如：結(jié)合患者中醫(yī)四診信息，你認(rèn)為患者屬于那種證型？結(jié)合患者臨床資料，該患者腦梗死的病因有哪些，需完善哪些輔助檢查？讓學(xué)生主動(dòng)分析或討論，以啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與參與性。但是，在遇到涉及解剖、定位定性等知識(shí)點(diǎn)時(shí)，帶教老師必須加以講解。通過兩種教學(xué)方法的有機(jī)結(jié)合，不僅鞏固及增長(zhǎng)了學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，還鍛煉了學(xué)生臨床思維及口頭表達(dá)能力，提高了學(xué)生處理實(shí)際問題的能力。

3.3 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法貫穿整個(gè)教學(xué)查房過程 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）是一種新的教學(xué)模式。該法可靈活運(yùn)用，TBL教學(xué)模式要求學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)前預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)資料，課堂上需進(jìn)行個(gè)人測(cè)驗(yàn)、小組測(cè)驗(yàn)、應(yīng)用練習(xí)，以事先分好的團(tuán)隊(duì)為單位，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)及團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行討論，鼓勵(lì)每一學(xué)生積極發(fā)言，TBL更注重學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的參與度，可提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作［6］。在教學(xué)查房前，教學(xué)小組針對(duì)缺血性中風(fēng)教學(xué)目標(biāo)建立測(cè)驗(yàn)題庫，在實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)入我科實(shí)習(xí)時(shí)布置學(xué)習(xí)任務(wù)并分成若干小組，要求同學(xué)提前預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)資料；教學(xué)查房時(shí)，管床同學(xué)組推選一名同學(xué)匯報(bào)病史及查體，其他小組成員對(duì)病史匯報(bào)及查體進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與補(bǔ)充；最后，在示教室?guī)Ы汤蠋熞蕴釂柗绞竭M(jìn)行測(cè)試，由管床組同學(xué)總結(jié)病史特點(diǎn)、提出相應(yīng)的定位及定性診斷、鑒別診斷及依據(jù)、擬定進(jìn)一步的檢查及治療方案、探討該疾病的前沿進(jìn)展等，并展開討論，最后帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。TBL教學(xué)法貫穿于教學(xué)查房整個(gè)過程，以學(xué)生為主體，帶教老師只做必要的引導(dǎo)，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講授。TBL教學(xué)法提高了同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與參與度，加強(qiáng)了溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合分析能力。

4 討論

腦病歷來是中醫(yī)類學(xué)生實(shí)習(xí)的難點(diǎn)，教學(xué)查房作為臨床實(shí)習(xí)重要的教學(xué)活動(dòng)，目前已在多數(shù)院校開展，但從當(dāng)前教學(xué)查房的效果看，仍不容樂觀。不少教師在帶教過程中，把教學(xué)查房當(dāng)作小講座，采用直接講授形式，直接向?qū)W生灌輸理論知識(shí)，無疑不利于學(xué)生思維能力的提高；也有少數(shù)教師以PBL進(jìn)行教學(xué)查房，看似可以提高學(xué)生的思維能力，但最終仍不能取得較好帶教效果，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣喪失，究其原因，與學(xué)生掌握的理論知識(shí)不足有關(guān)，腦病科所涉及的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)多而復(fù)雜，中醫(yī)類學(xué)生由于理論知識(shí)的欠缺，過多強(qiáng)調(diào)思維能力，忽視基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)和講解，猶如空中樓閣；TBL教學(xué)對(duì)加強(qiáng)學(xué)生的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合分析能力大有裨益，可為日后成為一名合格醫(yī)生奠定基礎(chǔ)，但該法對(duì)學(xué)生的要求較高，需要學(xué)生具備一定的理論知識(shí)和思維能力；神經(jīng)病學(xué)的診斷過程強(qiáng)調(diào)邏輯推理，這種診斷思維在課堂教學(xué)中并未被涉及，也有必要在學(xué)生實(shí)習(xí)過程中進(jìn)行培養(yǎng)。如何在較短的實(shí)習(xí)過程中，快速提高中醫(yī)類學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床思維、綜合分析等能力，是中醫(yī)院校教師面臨的重大挑戰(zhàn)。我們結(jié)合神經(jīng)病學(xué)本身特點(diǎn)及中醫(yī)類實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)，選擇缺血性中風(fēng)（腦梗死）為教學(xué)病例，以主訴為核心展開病史詢問及查體以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，在具體帶教過程中，把LBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合，在教學(xué)過程中貫穿TBL教學(xué)法，進(jìn)行多模式教學(xué)查房。該模式重視神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的直接講授，但不是單純的理論灌輸，在理論講授的同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力及各種綜合能力，受到學(xué)生的普遍歡迎。

綜上所述，多模式教學(xué)查房彌補(bǔ)了單一教學(xué)模式的不足，變傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式為生動(dòng)有趣的教學(xué)模式，鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)，拓展了學(xué)生的視野，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力及表達(dá)與溝通能力，明顯提高了教學(xué)查房的效果，對(duì)其它學(xué)科教學(xué)查房起到一定借鑒作用。