黃菀琳，王恩模，邱若嬌，王天媛，葉河江

（成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院 四川省中醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

1 玄府理論

“玄府”一詞首先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論篇》中記錄“玄府者, 汗空也”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》把玄府考慮作汗孔，是汗液流出的通道。到了金元時(shí)期，劉完素進(jìn)一步擴(kuò)展和補(bǔ)充了玄府的內(nèi)涵，在其《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中指出“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也；然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！盵1]這指出了玄府是人體乃至萬物無物不有的一種新的結(jié)構(gòu)名稱，作為氣機(jī)升降出入的道路，玄府是氣、血、津液和神機(jī)升降出入運(yùn)動的通路，具有孔門屬性和腔隙屬性，貴開忌闔，功能非常復(fù)雜[2]。到了明清時(shí)代，對于玄府理論有著不同的補(bǔ)充與發(fā)展，樓英在其《醫(yī)學(xué)綱目》 中記載：“蓋目主氣血,氣血盛則玄府得通利, 出入升降而明, 虛則玄府不能出入升降而昏，指出了目病的發(fā)生和玄府郁結(jié)，不通利，升降出入受到影響而發(fā)病”。清代周學(xué)海認(rèn)為“腠理、孫絡(luò)、細(xì)絡(luò)” 等物皆為玄府，玄府為人體中細(xì)微結(jié)構(gòu)，廣泛存在于人體。[3]現(xiàn)代學(xué)者也對玄府理論進(jìn)行深入的研究，王老在《玄府論》一文中提出：玄府遍布機(jī)體的各個部位，是一種至微至小的組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中孫絡(luò)的進(jìn)一步分化，是目前中醫(yī)學(xué)所認(rèn)識的人體的最小的結(jié)構(gòu)。[4]文中總結(jié)玄府具有三特點(diǎn)：①無物不有，分布廣泛，廣泛存在一切事物中。②結(jié)構(gòu)細(xì)小，肉眼不能直觀看見，只知道其功能不知道其形態(tài)。③玄府作為營衛(wèi)、氣血、津液升降出入的通道，營衛(wèi)的流行、氣血灌注、津液的布散，均有賴玄府功能的正常發(fā)揮，因此玄府通利，營衛(wèi)、氣血、津液輸布正常，人體則能正常發(fā)揮其功能。也有不少現(xiàn)代學(xué)者嘗試從離子通道說、水通道蛋白說、細(xì)胞間隙說等現(xiàn)代微觀理論來定義玄府這一細(xì)微結(jié)構(gòu)?？v觀古今醫(yī)家對玄府理論的解釋，玄府作為氣血津液升降出入的通道，作為中醫(yī)所認(rèn)識人體的微觀結(jié)構(gòu)的存在，若玄府郁閉，則會引起人體疾病的發(fā)生，從而可以從玄府理論來認(rèn)識視神經(jīng)萎縮的病因病機(jī)。

2 視神經(jīng)萎縮的病因病機(jī)

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！鼻嗝?nèi)障緣于臟腑精氣不能上注于目，神光無以發(fā)越而無所見。追溯青盲這一疾病，始見于《神龍本草經(jīng)》，《諸病源候論·目病諸侯》也有記載，書中曰：“青盲者, 謂眼本無異, 瞳子黑白分明, 直不見物耳”。《證治準(zhǔn)繩·七竅門上·目》中論青盲證：“目內(nèi)外并無障翳氣色等病，只自不見者是，乃玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳?！敝刑岢隽诵舳?，玄府作為氣血津液升降出入的通道，不通則氣血津液不能上承于眼，則眼視物不明也。清代黃庭鏡所著《目經(jīng)大成》書中也記錄了青盲，云：“元府出入之路被邪遏抑，不得發(fā)此靈明，目雖有，若無矣。而且對玄府內(nèi)涵作了初步探討，指出：“元府者，河間謂十二經(jīng)皆有之，乃神氣出入升降之道路門戶也?！薄堆劭平痃R》認(rèn)為青盲的產(chǎn)生在于玄府郁遏，臟腑精華不能上歸于目，目失所養(yǎng)而致。[5]追溯古今醫(yī)家對于青盲的認(rèn)識，都或多或少涉及到玄府理論，而“郁”是玄府學(xué)說的核心思想，劉完素指出“郁，怫郁也，結(jié)滯用色而氣不通暢”，因此目中玄府閉塞則是青盲的病機(jī)關(guān)鍵，目中玄府閉塞，血中之精微物質(zhì)不能上榮于目，則視力逐漸下降，甚至目無所見。

究其病因，不外乎邪客玄府，外感六淫邪氣及其疫毒之氣侵襲，閉塞目中玄府而進(jìn)一步導(dǎo)致神光無以發(fā)越。陳氏[6]認(rèn)為外感六淫之氣的寒、濕、燥及火熱之氣都可導(dǎo)致玄府閉塞。寒邪，其性收引凝滯，主閉藏，寒邪侵犯玄府，則引起玄府閉塞；濕為陰邪，其性重濁，粘膩難解，濕邪侵犯玄府，則玄府開合不利；風(fēng)善行而數(shù)變，導(dǎo)致津液輸布障礙，玄府輸布津液，津液潤養(yǎng)玄府，本是相輔相成關(guān)系，津液消耗，玄府失于濡養(yǎng)，亦可導(dǎo)致玄府閉塞而發(fā)病?；趧⑼晁亍盎馃嵴摗钡膶W(xué)術(shù)思想，認(rèn)為火熱邪氣致病的要害便是造成玄府閉塞而導(dǎo)致氣機(jī)怫郁。情志抑郁，肝氣不舒，經(jīng)絡(luò)郁滯，目竅郁閉，氣郁玄府，玄府閉塞也是導(dǎo)致青盲原因之一。痰飲和瘀血是有形的病理產(chǎn)物，有形的病理產(chǎn)物阻塞玄府，妨礙玄府暢通，加重玄府閉塞，而玄府作為氣血津液運(yùn)行的通道，玄府的閉塞也進(jìn)一步加重了痰飲和瘀血的形成，痰飲與瘀血的形成則成為致病原因，如此循環(huán)，導(dǎo)致視力逐漸下降。玄府自身的開闔，有賴于氣血、津液的潤養(yǎng)，而稟賦不足，肝腎虧虛，精血生化乏源，則精微物質(zhì)不得上榮于目，目失潤養(yǎng)，則神光不得以發(fā)越，則視物不明。邪客玄府、氣郁玄府、痰飲與瘀血的形成阻塞玄府、肝腎虧虛，玄府失養(yǎng)，皆可導(dǎo)致目中玄府閉塞，導(dǎo)致青盲的發(fā)生。

3 開玄之法

由于玄府閉塞引起的神光不能發(fā)越，基本病變是玄府的郁滯、閉塞，從而解除引起玄府郁閉的病因，消除玄府郁閉的病理產(chǎn)物，恢復(fù)玄府的暢通，使得氣血津液正常流轉(zhuǎn)，則視力逐漸恢復(fù)。如何是郁閉的玄府恢復(fù)其暢通狀態(tài)喃？在《藏氣法時(shí)論》中記載：“辛能散抑、散結(jié)、潤燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。況抑結(jié)散，則氣液宣行而津液生也?！眲⑼晁卦凇端貑栃C(jī)原病式·六氣為病》中指出“辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開沖也?！盵1]明確提出辛味藥能開發(fā)玄府，使得閉塞的玄府得以開通。王氏也指出究四氣五味論之，辛味藥氣芳香，具有“行、散、潤、化、通、升”六大特質(zhì)，可開通玄府，宣通氣液。[7]在《河間六書》中記載了辛熱發(fā)散、芳香開竅、辛苦寒藥攻下及辛苦寒藥微加辛熱宣通等開玄方法，列舉了附子、全蝎、硫磺等開玄藥物，并創(chuàng)制了防風(fēng)為代表的開玄方劑。隨著玄府理論的發(fā)展，開通玄府的治法得到了進(jìn)一步的發(fā)展，包括有內(nèi)治的發(fā)散開玄、搜剔開玄、香竄開玄、溫通開玄、通下開玄、涌吐開玄、理氣開玄、利水開玄、豁痰開玄、活血開玄、泄熱開玄、補(bǔ)虛開玄，而且通過針刺、刺血、拔罐、艾灸、熏洗的外治方式皆可使得玄府開通。

近當(dāng)代醫(yī)家通過玄府理論的認(rèn)識，醫(yī)治視神經(jīng)萎縮取得了良好的療效。如眼科大家陳達(dá)夫治療真元不足，目中玄府衰竭自閉得青盲時(shí)，則在補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，輔以細(xì)辛、石菖蒲、麝香等以助目中玄府通暢，從而使氣血津液上達(dá)，潤養(yǎng)目珠。[6]姚芳蔚在治療視神經(jīng)萎縮時(shí)，臨癥若見清陽下陷之證，常于補(bǔ)氣升陽方中加葛根、蔓荊子等祛風(fēng)藥, 可配甘溫之品升發(fā)陽氣，辛味藥又可使郁閉的玄府重新得以通暢。在補(bǔ)益肝腎方中需加全蝎、娛蟻等蟲類藥物，內(nèi)達(dá)臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝滯之處、玄府郁閉之處皆能開之，達(dá)到意想不到的效果。[8]高建生認(rèn)為臟腑中輕清之血，經(jīng)過玄府正常的升降運(yùn)輸功能到達(dá)眼部，起到營養(yǎng)作用，保障眼視物功能的正常發(fā)揮，在應(yīng)用“補(bǔ)血”、“益氣”、“填精”之補(bǔ)益治療大法時(shí), 必須考慮選用少許能夠協(xié)助升運(yùn)精、氣血上行的清竅功能的藥物，如防風(fēng)、柴胡、升麻、葛根、蔓荊子等辛散藥物，藥物輕清上行，補(bǔ)而不滯，使得玄府通利。[9]王明杰老師深入研究玄府理論，擅長應(yīng)用風(fēng)藥、蟲類藥物開通玄府，在治療青盲時(shí)自己創(chuàng)制了通竅明目飲經(jīng)驗(yàn)方，其中全蝎一味藥物，藥性辛、甘、平，其走竄透竅之力頗強(qiáng)，開玄府之力強(qiáng)，對于玄府郁閉之青盲是較佳的選擇。[9]古今大家對玄府理論的深入認(rèn)識，把玄府理論應(yīng)用于青盲的治療上，取得了不錯的治療效果。因此本文也從“玄府理論”的視角重新認(rèn)識視神經(jīng)萎縮的病因病機(jī)，為治療視神經(jīng)萎縮找到一條新的道路。

4 結(jié)語

視神經(jīng)萎縮的西醫(yī)治療，在早期，視神經(jīng)尚有不同程度的炎癥和水腫，可以予以適量的糖皮質(zhì)激素，如果病變進(jìn)入中、晚期，可以予以營養(yǎng)神經(jīng)類或活血化瘀、擴(kuò)血管類藥物，但臨床效果值得商榷，西醫(yī)對于視神經(jīng)萎縮治療尚無特效藥，治療起來較為困難。而中醫(yī)對視神經(jīng)萎縮的病機(jī)多從肝郁氣滯、肝腎不足、氣血兩虛、氣血瘀滯等方面認(rèn)識，治療也多從行氣、補(bǔ)肝腎、活血化瘀、益氣養(yǎng)血等方面治療，而本文從“玄府理論”的新視角認(rèn)識視神經(jīng)萎縮的病因病機(jī)，以期為視神經(jīng)萎縮的治療提供新的思路。而“玄府理論”不僅僅只適用于視神經(jīng)萎縮這一疾病，“玄府”作為無物不有的存在，作為氣血津液的運(yùn)行通道，神機(jī)轉(zhuǎn)輸?shù)闹虚g介質(zhì)，任何疾病的發(fā)生皆可與玄府閉塞相關(guān)，深入研究“玄府理論”，將宏觀與微觀相結(jié)合，辯證論證和“玄府理論”相結(jié)合，可以更好地發(fā)揮中醫(yī)在內(nèi)障眼病中的優(yōu)勢。