賴(lài)瑞 鄭閃閃 杜娟 吳洋

【摘 要】目的：觀(guān)察清熱除濕內(nèi)外合治的方法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）的臨床療效。方法：將60例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組采用秋水仙堿治療；治療組采用竹葉石膏湯加減口服配合痛風(fēng)清洗劑外洗治療。兩組療程均為5 d。觀(guān)察兩組臨床療效及治療前后血尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白的變化情況。結(jié)果：治療組顯效16例，有效12例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%；對(duì)照組顯效14例，有效13例，無(wú)效3例，總有效率為90.00%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均明顯降低（P < 0.05），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組血尿酸明顯降低（P < 0.05），對(duì)照組血尿酸無(wú)明顯變化（P > 0.05），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組（P < 0.05）。結(jié)論：清熱除濕法內(nèi)外合治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）有良好療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；濕熱蘊(yùn)結(jié)證；清熱除濕法；內(nèi)外合治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.004

【ABSTRACT】 Objective：To observe the clinical effect of clearing heat and removing dampness in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：60 cases of acute gouty arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each.The control group was treated with colchicine；while the treatment group with modified Zhuye Shigao Tang （竹葉石膏湯） combined with cleaning agent for gout.They were treated for 5 days.The clinical efficacy and the changes of blood uric acid，erythrocyte sedimentation rate，and C- reactive protein of the two groups were compared.Results：In the treatment group，16 cases were markedly effective，12 cases were effective，and 2 cases were ineffective，the total effective rate being 93.33%；while in the control group，14 cases were markedly effective，13 cases were effective，and 3 cases were invalid，the total effective rate being 90%.There was no significant difference between the two groups （P > 0.05）.After treatment，the erythrocyte sedimentation rate and C- reactive protein in the two groups significantly decreased （P < 0.05），and the difference was not statistically significant （P > 0.05）；the blood uric acid was significantly lower in the treatment group （P < 0.05），and not obvious in the control group （P > 0.05），difference between them being statistically significant （P < 0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group was higher than that in the treatment group （P < 0.05）.Conclusion：Method of clearing heat and removing dampness has a good curative effect to treat acute gouty arthritis，safety and with no obvious adverse reactions.

【Keywords】acute gouty arthritis；damp-heatsyndrome；clearing heat and removing dampness；exterior and interior treatment

痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥（hyperuriemia）和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙。嚴(yán)重者可并發(fā)痛風(fēng)性腎病、尿酸性尿路結(jié)石，甚至可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等[1-3]。因此，如何有效治療痛風(fēng)、減少急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作將成為臨床研究中的一個(gè)重要課題。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀符合中醫(yī)痹證之濕熱蘊(yùn)結(jié)型[4-5]，采用清熱除濕法內(nèi)外合治，收效良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年9月至2014年9月在云南省中醫(yī)醫(yī)院就診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男28例，女2例；年齡18～64歲，平均（41.93±10.54）歲；首次發(fā)作5例，反復(fù)發(fā)作25例；病程最短2 d，最長(zhǎng)6年，平均（3.09±1.88）年。對(duì)照組男28例，女2例；年齡19～62歲，平均（42.23±10.46）歲；首次發(fā)作4例，反復(fù)發(fā)作26例；病程最短1 d，最長(zhǎng)7年，平均（2.90±1.21）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》痹證（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③患者知情同意，自愿受試，簽定知情同意書(shū)，獲得知情同意書(shū)過(guò)程符合藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范規(guī)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病時(shí)間 > 7 d者；②伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者，合并心臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者；③晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形者；④本次發(fā)病后已使用其他治療痛風(fēng)的藥物者；⑤對(duì)本次治療藥物過(guò)敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①納入后未服藥及治療期間停藥或加用其他治療痛風(fēng)的藥物者；②患者不愿或不能繼續(xù)參加試驗(yàn)者；③不接受檢測(cè)者；④資料不全，影響到有效性、安全性判斷者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 給予竹葉石膏湯加減（藥物組成：淡竹葉、生石膏、沙參、麥冬、知母、法半夏、海風(fēng)藤、海桐皮、獨(dú)活、懷牛膝、羌活、淫羊藿、薏苡仁、甘草。大便干者，可酌加大黃5～10 g），水煎服，每次150 mL，每日1劑，分3次口服；配合痛風(fēng)清洗劑（由苦參、黃柏、金蕎麥、虎杖、透骨草等藥物組成，云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）外洗，50 mL兌水1000～1500 mL，局部外洗30 min，每日2次。

2.1.2 對(duì)照組 給予秋水仙堿（西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021369），首劑0.5～1.0 mg，其后每小時(shí)0.5 mg，直到達(dá)到以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一：疼痛和炎癥明顯改善；胃腸道反應(yīng)；正常腎功能和肝功能時(shí)秋水仙堿每日總量已達(dá)到6.0 mg。此后改為0.5 mg，每日1～3次，根據(jù)病情需要延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，直至疼痛消失、病情完全緩解后停藥。

兩組患者均低嘌呤飲食，限制飲酒，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，每日飲水3000 mL?；颊咴诜幒?4 h疼痛無(wú)緩解者視為治療無(wú)效，予停藥并改為口服非甾體類(lèi)抗藥炎：雙氯芬酸鈉（扶他林）25～50 mg，每日3次，疼痛緩解后停藥。兩組均以5 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)定療效。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)定。顯效：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛消失，局部無(wú)任何反應(yīng)，活動(dòng)如常，血尿酸、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）降至正常。有效：關(guān)節(jié)腫脹減輕，疼痛緩解，血尿酸、ESR、CRP降低，但未到正常范圍。無(wú)效：與治療前比較，上述各方面均無(wú)改善。

2.3 安全性指標(biāo) 檢測(cè)受試者治療前后的血常規(guī)、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、CREA）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療過(guò)程中，有5例病例脫落，治療組2例，對(duì)照組3例，皆因治療無(wú)效，改用其他治療痛風(fēng)的藥物。脫落病例不參與治療后的統(tǒng)計(jì)分析。

3.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.180，P = 0.640 >0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 兩組治療前后ESR、CRP、血尿酸比較 治療后，兩組ESR、CRP均明顯降低（P < 0.05），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組血尿酸明顯降低（P < 0.05），對(duì)照組血尿酸無(wú)明顯變化（P > 0.05），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組6例胃腸不適，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 4.885，P = 0.027 < 0.05）。胃腸道不適考慮與口服秋水仙堿有關(guān)。囑秋水仙堿減量或停用，并口服奧美拉唑治療后癥狀消失。

3.4 安全性評(píng)價(jià) 治療前后檢測(cè)受試者的血常規(guī)、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、CREA）均無(wú)異常。除6例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)胃脘不適的情況，予對(duì)癥處理后繼續(xù)治療外，均無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討 論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病影響人們的工作及生活質(zhì)量，還可誘發(fā)或加重某些疾病，如高血壓、腎病等。同時(shí)高尿酸血癥還可增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性痛風(fēng)發(fā)作，一是抗炎止痛，口服秋水仙堿或非甾體類(lèi)抗炎藥，無(wú)效時(shí)，采用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。二是關(guān)節(jié)腫痛減輕后降尿酸治療，運(yùn)用丙磺舒、苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄；別嘌醇、非布司他減少尿酸生成[10]。然而上述藥物均有不同程度的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道癥狀，骨髓抑制，肌肉、周?chē)窠?jīng)病變，肝腎功能異常。長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥可致消化道潰瘍、出血，甚至引發(fā)中樞神經(jīng)以及心血管的不良反應(yīng)[11]。因此，尋求有效、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)少的治療方法具有重要意義。

我國(guó)古代早有對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)論述及研究?！督饏T要略》中描述：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！痹ぶ斓は状翁岢鐾达L(fēng)的病名，認(rèn)為痛風(fēng)的病因主要為痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕和血虛。痛風(fēng)急性發(fā)作期，以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主，因平素過(guò)食肥甘厚味，體內(nèi)多濕，濕與熱蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，則出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，常伴有發(fā)熱、咽干口渴，煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃，或黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)止痛[12]。云南省名老中醫(yī)吳生元根據(jù)其數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以清熱除濕、通絡(luò)止痛為治法，將《傷寒論》中竹葉石膏湯進(jìn)行加減，保留原方中的淡竹葉、石膏以清氣分熱、除煩止渴；麥冬養(yǎng)陰生津；半夏降逆和胃；去除人參、粳米、炙甘草，削減補(bǔ)氣和胃之效；加入獨(dú)活、海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；薏苡仁利濕健脾；配以淫羊藿、懷牛膝補(bǔ)腎固本、強(qiáng)筋健骨；沙參、知母、麥冬3藥合用，共收清熱生津、燥不傷陰、祛邪扶正之效；大棗、甘草調(diào)和諸藥；大黃有清熱瀉下、通瘀導(dǎo)滯之功。諸藥合用，共奏清熱除濕、活絡(luò)止痛之功，適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。內(nèi)服可標(biāo)本兼治，使熱清濕去，絡(luò)通痹除。同時(shí)配合痛風(fēng)清洗劑外洗，該洗劑由苦參、黃柏、金蕎麥、虎杖、透骨草等藥物組成，具有清熱除濕、消腫止痛之效。內(nèi)外合治可加強(qiáng)通絡(luò)止痛之功，提高療效。

臨床觀(guān)察表明，清熱除濕法內(nèi)外合治，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）與秋水仙堿療效相當(dāng)，在改善ESR、CRP方面，二者無(wú)明顯差異；在降尿酸方面，秋水仙堿不具有降尿酸功效，而清熱除濕法內(nèi)外合治能有效降低血尿酸且無(wú)明顯不良反應(yīng)，較秋水仙堿更為安全。但該治法中所用方藥降尿酸的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

該療法標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想，使治療更具靈活性、個(gè)體化、安全性，是臨床上治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得在臨床上運(yùn)用推廣。

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收稿日期：2015-01-22；修回日期：2015-08-14