熊源胤 陳麗川

【摘 要】 張荒生教授運用化瘀通絡法治療痛風的經驗豐富，認為痛風急性發(fā)作期治宜涼血活血，祛瘀通絡；間歇緩解期治宜活血化瘀，補虛通絡；痛風結石明顯者治宜破血逐瘀，搜剔通絡。

【關鍵詞】 痛風；痹證；通絡；名醫(yī)經驗；張荒生

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.014

張荒生教授是湖北中醫(yī)藥大學博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。張荒生教授治病注重祛瘀通絡，善于運用蟲類藥物治療各類風濕病及內科疑難雜病，臨床療效顯著。作為張荒生教授的學術師承弟子，筆者跟師臨證，收益頗多。

痛風是由于嘌呤代謝障礙及/或因尿酸排泄不良導致血尿酸增加而引起組織損傷的一組疾病，特征是高尿酸血癥及尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎、痛風石、間質性腎炎，嚴重者呈關節(jié)畸形和功能障礙等[1]。中醫(yī)學對本病病因病機的認識，急性期多由寒濕郁熱化毒，濕熱、痰瘀、濁毒交織；間歇期以肝脾腎虧虛為主，濁毒、瘀滯兼具[2]。張荒生教授治療本病時尤其強調血瘀絡阻在發(fā)病中的重要作用。《類證治裁·痹證論治》[3]云：“久痹不愈必有濕痰敗血瘀滯經絡?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》[4]曰：“《經》以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》[5]中提出了“痹癥有瘀血”的學術論點，提示活血化瘀通絡法可用于痹證的治療。從痛風的臨床表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，關節(jié)炎的急性發(fā)作以夜半居多，說明病在血分，當有瘀血阻絡。痛風反復發(fā)作，經久不愈，符合中醫(yī)“久病必瘀，久病入絡”之觀點[6]。濕濁凝滯于經絡關節(jié)，影響血行，導致血脈瘀滯，瘀血阻絡，濕濁久郁可入里化熱，阻礙氣機升降，血行郁滯，久而致瘀。濕濁瘀血流注經絡、肌肉、關節(jié)，痹阻肢體經脈，可出現(xiàn)關節(jié)僵硬畸形，舌質紫暗，脈澀等，此乃濁瘀交結而致[7]。瘀血既是機體在病邪作用下的病理產物，又可作為病因作用于人體[8]。通過長期臨證，張荒生教授體會痛風無論病之新久，都存在瘀血絡阻的現(xiàn)象，尤以中晚期多見，導致病情遷延。所以無論在痛風急性期或者緩解期，辨證運用活血化瘀通絡藥可以顯著提高臨床療效?，F(xiàn)將張荒生教授運用化瘀通絡法治療痛風的用藥經驗介紹如下。

1 痛風急性發(fā)作期——涼血活血，祛瘀通絡

急性期主要表現(xiàn)為發(fā)作性關節(jié)腫熱疼痛，以足趾第一關節(jié)最為多發(fā)，關節(jié)活動受限，肢體困重，兼有發(fā)熱，汗出不解，心煩，口渴不欲飲，便干尿赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本階段以清熱利濕為治療大法，選用白虎加桂枝湯合四妙散為基礎方。痛風急性期關節(jié)腫熱疼痛明顯，患者表現(xiàn)為一派濕熱之象，且體質多壯實，故治療上應以祛邪為主，勿閉門留寇。張荒生教授認為，關節(jié)發(fā)熱，皮膚發(fā)紅與血中有熱，熱郁生瘀密切相關，故祛邪必兼活血。張荒生教授常于基礎方上加用清熱涼血，活血化瘀藥物，如赤芍、丹皮、丹參、白茅根等。此類藥物可直折血中之熱，祛血中之瘀，且無滋膩之性，不會因涼血而生濕邪，故與痛風的治療不相違逆。痛風多發(fā)于下肢關節(jié)，川牛膝長于下行，活血通經兼可利尿，為必用之品。地龍性寒，善治熱痹，能夠通絡止痛，清熱利尿，祛瘀的同時且能利濕濁。桂枝性溫，但在一派寒涼藥之中，可起到反佐的作用，使得熱邪不至于冰伏，讓邪有出路。對于關節(jié)疼痛比較明顯的患者，張荒生教授常常選用玄胡、郁金，取其涼血清心，活血止痛之功。

【病案舉例】 患者，男，45歲，2015年

1月18日初診。主訴：發(fā)作性關節(jié)腫脹疼痛2年，加重1 d?，F(xiàn)病史：患者2年前發(fā)作足趾關節(jié)腫痛，1周左右可自行緩解，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風。其間先后口服秋水仙堿、別嘌醇、小蘇打等對癥治療，癥狀緩解后即停服藥物。但日后飲食休息稍不慎，病情易反復，發(fā)作頻率增加。就診前1 d患者因飲食不當，夜間出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)腫脹疼痛，今測得UA 640 μmol·L-1，CRP 23.5 mg·L-1，ESR 38 mm·h-1。癥見：右足第一跖趾關節(jié)腫脹疼痛，夜間尤甚，伴小腿肌肉重著酸脹?？诳嗫诟?，小便短赤，大便稍干，夜寐欠寧。體格檢查：右足第一跖趾關節(jié)局部腫脹，顏色紅，皮膚溫度略高，觸痛明顯。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為痛風痹，證屬濕熱壅盛。治宜清熱利濕，涼血通絡。藥用生石膏30 g、知母10 g、桂枝10 g、蒼術10 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、大腹皮15 g、茯苓皮15 g、山慈菇15 g、郁金10 g、延胡索10 g、地龍10 g、牡丹皮10 g、白茅根30 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，每次200 mL，每日2次。2 d后，患者關節(jié)疼痛腫痛基本消除，活動正常，復查CRP正常。

2 痛風間歇緩解期——活血化瘀，補虛通絡

痛風間歇緩解期，患者關節(jié)已無明顯腫痛，周身無明顯不適，可僅表現(xiàn)為高尿酸血癥，部分患者由于體質的原因，會出現(xiàn)乏力，倦怠，納食減少，脘腹脹滿等癥狀，舌淡胖，苔白膩，脈沉滑。張荒生教授認為，此期熱毒之邪雖解，但濕濁之邪纏綿不去。痛風患者多痰濕，且形體肥胖者居多，屬于中醫(yī)形盛氣虛的體質。本階段當從調理患者體質入手，以益氣健脾，化濕通絡為法，擬以參苓白術散合黃芪防己湯為基礎方治療?；颊邭馓?，推動血液無力，容易造成血瘀。在運用補虛方劑的同時，可依據(jù)患者病情，酌情選用桃仁、紅花、當歸、川芎、雞血藤等具有較好活血化瘀功能的藥物，起到通而兼補，補而不滯的效果。全蝎、蜈蚣具有解毒散結，通絡止痛的功效。全蝎善于入臟腑，行經絡；蜈蚣長于走竄，凡氣血凝滯之處皆能開之。二藥相互配伍，相得益彰，對于頑痹甚為適合。

【病案舉例】 患者，男，50歲，2014年12月

10日初診。主訴：反復發(fā)作多關節(jié)腫痛8年?，F(xiàn)病史：患者8年前出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛，每因食肉、海鮮、啤酒誘發(fā)，查血尿酸顯著增高，診斷為痛風。此后發(fā)作次數(shù)逐年增加，曾服秋水仙堿后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉而停用，未服用別嘌呤醇等藥物?；颊叻磸褪肿汴P節(jié)疼痛，每月關節(jié)急性發(fā)作1～2次，關節(jié)稍有腫脹，伴有口苦口黏，納少，寐差，腹脹，得矢氣則舒，大便溏軟，黏滯不爽，小便黃，形體豐腴，舌紅體胖，質紫黯，苔白厚膩，脈沉滑。實驗室檢查UA 710 μmol·L-1。中醫(yī)診斷為痛風痹，證屬脾氣虧虛，瘀濕阻滯。治宜益氣健脾，祛濕通絡。藥用黃芪15 g、防己10 g、蒼術10 g、白術10 g、茯苓15 g、黨參15 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g、扁豆20 g、紅花10 g、桃仁10 g、當歸10 g、川芎10 g、雞血藤15 g、全蝎6 g、蜈蚣2條、燈芯草3支、甘草6 g。水煎服，每日1劑，每次200 mL，每日2次。患者治療1周后，口苦、腹部脹滿減輕，納食改善，關節(jié)基本無腫脹疼痛，活動無明顯障礙。治療1個月后，患者精神飲食較好，二便正常，夜寐安寧，治療期間無痛風發(fā)作，復查UA 480 μmol·L-1。

3 痛風結石——破血逐瘀，搜剔通絡

痛風反復發(fā)作，或治療不當，最終發(fā)展為慢性痛風?；颊哧P節(jié)腫痛綿綿，耳廓、指趾關節(jié)及肘膝等關節(jié)可見明顯痛風結節(jié)，關節(jié)變形，嚴重者結節(jié)處可出現(xiàn)潰破。X線檢查可見關節(jié)骨質穿鑿樣破壞?；颊咦杂X腰膝酸軟，畏寒，乏力。舌淡，苔白，脈沉。張荒生教授認為，病久濕濁毒邪留滯血中，痰濁內生，血脈瘀阻，損及臟腑，深入骨骱，則致關節(jié)腫脹疼痛，僵硬畸形。瘀痰阻滯脈道，痛風患者常伴發(fā)高脂血癥，動脈硬化等，纏綿難愈。本階段當以補瀉兼施為宜，補腎溫陽扶正，化痰通絡祛邪，方選桂附地黃丸合活絡效靈丹加味。張荒生教授喜用三棱、莪術、乳香、沒藥、露蜂房、水蛭、穿山甲、土鱉蟲等藥，這些藥物破血逐瘀，通絡止痛，非尋?；钛鏊幬锟杀葦M，可深入絡脈，搜剔敗血瘀痰。張荒生教授尤其推崇水蛭，該藥善逐惡血瘀血，能攻積久之滯，味咸專入血分，且無耗氣血之虞，誠如張錫純言“破瘀血而不傷新血”[9]。穿山甲走竄之性無微不至，能透達關竅，血凝、血聚為病皆能開之，為攻堅破積、逐瘀通絡之良藥[10]，但其價昂，非重癥頑疾莫投。

【病例舉例】 患者，男，68歲，2015年3月

1日初診。主訴：關節(jié)腫熱疼痛15年，關節(jié)變形

3年?，F(xiàn)病史：患者15年前出現(xiàn)發(fā)作性關節(jié)腫脹疼痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風?；颊呙看伟l(fā)作時自行服用消炎止痛藥及小蘇打片，癥狀緩解后停服藥物。每年發(fā)作關節(jié)腫痛10余次。3年前，患者手指關節(jié)先后出現(xiàn)大小不等的結節(jié)，耳廓可見小結節(jié)。關節(jié)常年腫脹，疼痛纏綿不斷。畏寒，神疲乏力，腰部酸軟，夜尿次數(shù)多。舌淡體胖，色黯，苔白膩，脈沉澀。最大的痛風結石位于右側第2掌指關節(jié)處、直徑20 mm，彩超提示雙側腎臟多發(fā)性結石，最大者為左腎結石直徑15 mm，實驗室檢查UA782 μmol·L-1。中醫(yī)診斷為痛風痹，證屬腎陽不足，瘀痰互結。治宜補腎溫陽，逐瘀化痰。藥用桂枝10 g、制附片10 g、熟地黃10 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、丹皮10 g、澤瀉15 g、山藥15 g、乳香10 g、沒藥10 g、丹參15 g、當歸10 g、水蛭9 g、穿山甲6 g、膽南星10 g、金錢草30 g、海金沙10 g、菟絲子10 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，每次200 mL，每日2次。服用上藥半個月后，患者關節(jié)腫痛稍有緩解，神疲少力減輕，痛風結石無明顯變化。以上方為基本方化裁治療2個月后，患者精神、飲食明顯改善，畏寒減輕，夜尿次數(shù)減少，關節(jié)腫脹疼痛顯著減輕，手指最大痛風結石直徑減小為12 mm，治療期間痛風發(fā)作2次，發(fā)作時間及疼痛程度較以前縮短及減輕，復查UA 481 μmol·L-1?；颊咭蚍幉槐阋蠓猛杷?，遂加用土鱉蟲、蜂房、內金、車前子等藥制丸。繼服3個月后復診，關節(jié)腫痛明顯好轉，精神較好，食寐俱佳，3個月內痛風發(fā)作1次，程度較輕，手指最大痛風結石直徑減小為8 mm，復查UA 355 μmol·L-1。

4 小 結

張荒生教授臨床體會痛風的發(fā)病與瘀濁之邪密切相關。罹患本病的患者形體豐腴，多為痰濕之體，且偏嗜酒肉高粱，導致臟腑功能失調，升清降濁無權，痰濕阻滯于血脈之中，與血相結，濁瘀滯留經脈而發(fā)病[11]。本病治療的重點在于痰和瘀，所以在疾病各階段，基于辨證論治的基礎上合理運用化痰祛瘀通絡藥物尤為必要。痹病日久，瘀痰膠著于經隧，絡脈痹阻不通，非草木之品所能宣透，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去滯通，經行絡暢[12]。張荒生教授運用活血通絡藥物治療痛風頗有心得，依據(jù)蟲類藥物的特性，根據(jù)病情的不同辨證選藥，熱痹選用地龍清熱通絡，痛痹選用蜈蚣、全蝎止痛通絡，久痹頑痹選用水蛭、穿山甲搜剔通絡，再配合活血化瘀的藥物聯(lián)合治療，可起到事半功倍的效果。痛風患者多屬痰濕體質，“濕濁”偏重，所以在活血通絡治療的同時必須將祛濕濁、化痰瘀貫穿于痛風治療的始終[13]。

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收稿日期：2015-06-08；修回日期：2015-08-12