孫運(yùn)中等

【摘 要】 鐘琴教授對(duì)難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)是導(dǎo)致疾病纏綿難愈的主要病因，辨證多根據(jù)虛實(shí)及病邪特點(diǎn)，將難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為肝腎虧虛型、寒熱錯(cuò)雜型、痰瘀痹阻型3個(gè)基本證型，治療上以扶正祛邪通絡(luò)為基本原則，配合規(guī)范的西醫(yī)治療，臨床上取得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕；難治性；中西醫(yī)結(jié)合；經(jīng)驗(yàn)；鐘琴

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.013

鐘琴教授為貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、科研工作20余年，曾主持多項(xiàng)省部級(jí)課題，對(duì)風(fēng)濕病的診療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，影響全球0.5%～1.0%的人口[1]。而部分患者服用抗風(fēng)濕藥療效欠佳，通常將這些經(jīng)非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）和2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療6個(gè)月或1種DMARDs治療1年以上，病情仍處于活動(dòng)狀態(tài)的RA稱(chēng)為難治性RA（refractory rheumatoid arthritis，RRA）[2]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)RRA病名，根據(jù)其癥狀，可歸屬于“痹證”“尪痹”“頑痹”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)痹證進(jìn)行了探討，隨后歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對(duì)其病因病機(jī)、治法進(jìn)行了不同角度的闡述，至明清時(shí)期形成了較為完善的理論體系。鐘琴教授對(duì)RRA的中西醫(yī)結(jié)合治療有獨(dú)特的診療思路，筆者有幸從師伺診，現(xiàn)將其治療RRA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

鐘琴教授認(rèn)為，RRA多病程較久，正如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！本貌≌?，因此正虛是RRA發(fā)病內(nèi)在因素，而外邪與內(nèi)生痰、瘀互結(jié)阻絡(luò)是本病經(jīng)久難愈的重要病機(jī)特點(diǎn)。

1.1 正虛為本 《靈樞·百病始生篇》指出：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛。故邪不能獨(dú)傷人。”可見(jiàn)在人體正氣不足時(shí)，外邪才可乘虛而入，發(fā)而為痹。許多研究提示，遺傳因素參與RA的發(fā)病[1]，可見(jiàn)RRA患者多先天稟賦不足，外加痹病日久，久病必虛，久病入腎，而肝腎同源，肝血失于腎精之涵養(yǎng)，致肝腎虧虛，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨，肝腎虧虛，則筋骨失榮，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)變形破壞等癥，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已，復(fù)于感邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！庇纱丝梢?jiàn)，正虛在RRA發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。

1.2 邪實(shí)為標(biāo) 《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！痹赗RA中由以濕邪為甚，濕屬陰邪，其性粘滯，病史纏綿難愈，濕邪常與其他外邪雜合致病。痹證經(jīng)久不愈，外邪相互轉(zhuǎn)化可成寒熱錯(cuò)雜之證，如風(fēng)、寒、濕邪蘊(yùn)久皆可化熱，熱邪阻遏氣機(jī)使陽(yáng)氣不達(dá)而感寒邪，這些外邪雜合痹阻經(jīng)脈發(fā)為痹，這也是三氣雜至合而為痹中“合”字的寓意所在。隨著病程進(jìn)展，濕邪常伏于經(jīng)脈，使經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，肝腎虧虛，津液代謝異常，濕聚成痰，血停成瘀，痰瘀互結(jié)痹阻關(guān)節(jié)，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也作為致病因素進(jìn)一步加重痹阻而產(chǎn)生疼痛、麻木、關(guān)節(jié)變形等癥，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“《經(jīng)》以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪流著，氣血皆傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA相關(guān)的血管炎可致血管阻塞或狹窄，國(guó)外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血液及關(guān)節(jié)局部纖維凝血異常是RA的另一個(gè)重要病理特征[3]，這些病理改變與中醫(yī)瘀血阻絡(luò)的病機(jī)極為相似[4]。

2 辨證施治

鐘琴教授依據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療RRA時(shí)一直強(qiáng)調(diào)要以扶正與祛邪通絡(luò)并重為基本原則。扶正為治痹證之本，祛邪通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼治方能奏效；并根據(jù)虛實(shí)及病邪特點(diǎn)刪繁就簡(jiǎn)地總結(jié)出肝腎虧虛型、寒熱錯(cuò)雜型、痰瘀痹阻型3個(gè)基本證型。

2.1 肝腎虧虛型 鐘琴教授認(rèn)為，RRA患者多為久痹年老者，久痹不愈，常耗損肝腎氣血，致肝腎虧虛，治療時(shí)要重視扶正，正氣充足，即可御邪再侵，又可祛邪外出，使病自愈，同時(shí)可使祛邪通絡(luò)之劑藥效倍增，故鐘琴教授將扶正作為治療RRA的基礎(chǔ)，貫穿整個(gè)療程。此類(lèi)患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形、屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸軟等癥，方以獨(dú)活寄生湯加減，常用桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黃等補(bǔ)益肝腎，龜板、鱉甲、鹿角霜等血肉有情之品以益腎養(yǎng)肝健骨，當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草補(bǔ)血活血，養(yǎng)血柔肝，配以茯苓、白術(shù)等健脾利濕。

2.2 寒熱錯(cuò)雜型 鐘琴教授指出，RRA不同于RA臨床上罕有單純以寒證或熱證為主要表現(xiàn)的患者，而以寒熱錯(cuò)雜型最為多見(jiàn)，常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)劇痛、紅腫，關(guān)節(jié)屈伸不利，怕冷畏風(fēng)等癥。在治療上宜溫涼并舉，溫經(jīng)散寒，清熱通絡(luò)，除濕消腫，習(xí)用桂枝芍藥知母湯加減，以桂枝、附子、麻黃祛風(fēng)散寒，溫陽(yáng)開(kāi)痹，使風(fēng)寒濕邪從表而散，配以芍藥、知母養(yǎng)陰清熱，寒藥與熱藥，陰藥與陽(yáng)藥合用，則表里兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，切中病機(jī)，為本方之精髓，輔以防己、白術(shù)除濕消腫，久病入絡(luò)，加以秦艽、路路通、青風(fēng)藤及貴州所特有的肥豬苗、三百棒祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，在臨床取得了較好的療效[5]。

2.3 痰瘀痹阻型 鐘琴教授認(rèn)為，久痹入絡(luò)，痰、瘀互結(jié)痹阻關(guān)節(jié)，是痹證頑固不愈的重要病機(jī)。痰瘀的產(chǎn)生多因久痹不愈，臟腑虧虛，而血瘀痰凝，故治療上則以活血化瘀，祛痰通絡(luò)為主，兼補(bǔ)肝益腎，方用益腎蠲痹丸加減[6]。邪留經(jīng)絡(luò)，單用一般草木之品難以起效，需使用蟲(chóng)類(lèi)藥物以搜風(fēng)剔絡(luò)，但切不可為求療效而濫用蟲(chóng)類(lèi)藥物，以傷正氣，正如葉氏所言：“新邪宜急散，宿邪宜緩攻?！惫食Ｓ蒙倭客流M蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇活血化瘀，搜邪通絡(luò)；熟地黃、當(dāng)歸、川芎、雞血藤補(bǔ)血活血；鹿銜草、白術(shù)、虎杖散風(fēng)除濕；僵蠶、白芥子、地龍祛痰通絡(luò)；仙鶴草、肉蓯蓉、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎；所謂“久病入絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā?，以沒(méi)藥、乳香、麝香、紅花、桃仁活血化瘀通絡(luò)。

臨證時(shí)鐘琴教授常強(qiáng)調(diào)，RRA病情復(fù)雜，3個(gè)證型常相互兼夾，但若能緊緊抓住正虛、外邪、痰瘀這些基本病機(jī)，仔細(xì)分析用藥，則無(wú)不見(jiàn)效。

3 中西并重

鐘琴教授認(rèn)為，RRA病情復(fù)雜，使用單方單藥很難達(dá)到較好的療效，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA的治療進(jìn)展迅速，療效顯著。以地道純正的中醫(yī)，配合規(guī)范循證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，使RRA的治愈率大大提高。RRA患者經(jīng)規(guī)范的抗風(fēng)濕治療失敗后，常采用聯(lián)合用藥或生物制劑聯(lián)合甲氨蝶呤的治療方案[7-8]，但會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，而從中醫(yī)理論角度分析抗風(fēng)濕藥當(dāng)屬于“祛邪”藥物，從扶正與祛邪并重的治則出發(fā)，此時(shí)若聯(lián)合扶正中藥，為抗風(fēng)濕藥創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境，可增加藥效和減少不良反應(yīng)[9]。同時(shí)如淫羊藿、人參、秦艽、地黃、甘草等補(bǔ)益類(lèi)中藥常有類(lèi)糖皮質(zhì)激素樣作用[10]，雖藥效不及糖皮質(zhì)激素，但其副作用卻小得多，與糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用，可減少激素的用量，縮短用藥時(shí)間，減輕糖皮質(zhì)激素的反跳作用。中醫(yī)“治未病”觀(guān)念深入人心，但RA病因尚不明確，現(xiàn)階段暫不能做到預(yù)防發(fā)病，但若能對(duì)那些多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較重、血清中有高滴度自身抗體、HLA-DR1/DR4陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者治療上給予重視，則可以防其由淺入深發(fā)展成RRA。臨床上若能靈活運(yùn)用中西醫(yī)各自所長(zhǎng)，以突破各自局限，常獲得意想不到的療效。

4 病案舉例

患者，女，49歲，2013年7月13日因“四肢多關(guān)節(jié)腫痛3年，伴晨僵1 h”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查RF（+），ESR增高，抗CCP抗體（+），關(guān)節(jié)X線(xiàn)片示雙手RA改變，診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予甲氨蝶呤、尪痹片、雙氯芬酸鈉等藥物治療后癥狀緩解，出院后患者規(guī)律服藥。8個(gè)月前病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，加大甲氨蝶呤劑量，并予針刺、膏藥等治療（具體藥物不詳），療效不明顯。此后上述癥狀常反復(fù)發(fā)作并加重，2015年1月4日就診于本院門(mén)診?？滔掳Y見(jiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵1 h，雙腕、雙踝關(guān)節(jié)腫脹最為明顯，無(wú)明顯畸形，乏力，精神納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔黃白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查RF 74 IU·mL-1，ESR 67 mm·h-1，CRP 65 mg·L-1，抗CCP抗體（+）；免疫球蛋白：IgG 14.2 mg·L-1，IgA 2.51 mg·L-1，IgM 4.32 mg·L-1。

中醫(yī)診斷：痹病（寒熱錯(cuò)雜）。西醫(yī)診斷：難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治療以溫陽(yáng)散寒，清熱通絡(luò)為主；補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為輔。藥用桂枝10 g、烏頭 6 g、附片6 g、白芍15 g、知母15 g、連翹6 g、秦艽15 g、白術(shù)25 g、防己15 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g、地龍6 g、僵蠶6 g、龜板9 g、鱉甲9 g。每日1劑，水煎分3次服用。西藥給予甲氨蝶呤每周10 mg，來(lái)氟米特每日10 mg，甲潑尼龍每日8 mg，口服。

2015年1月11日二診，關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，余無(wú)變化，舌脈同前，查血常規(guī)，肝腎功能無(wú)異常。甲氨蝶呤加量至每周12.5 mg，余藥同前。

2015年1月26日三診，關(guān)節(jié)已無(wú)明顯疼痛、腫脹，復(fù)查RF 63 IU·mL-1，ESR 17 mm·h-1，CRP13 mg·L-1，血常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常，改方為：桑寄生20 g、牛膝15 g、熟地黃20 g、龜板9 g、鱉甲9 g、當(dāng)歸9 g、川芎6 g、白芍15 g、炙甘草6 g、威靈仙20 g、白術(shù)25 g、茯苓15 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g，甲氨蝶呤加至每周15 mg，囑患者半個(gè)月后將甲潑尼龍減至每日6 mg，此后每個(gè)月再減2 mg，直至停藥。經(jīng)上方治療3個(gè)月患者病情穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者多關(guān)節(jié)疼痛 > 6個(gè)月，晨僵 > 1 h，RF、抗CCP抗體陽(yáng)性，ESR增高，規(guī)范治療1年而病情控制不佳，故RRA診斷明確?；颊呔貌〔挥?，肝腎虧虛，寒熱錯(cuò)雜共同痹阻關(guān)節(jié)發(fā)為本病，治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒，清熱通絡(luò)為標(biāo)，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為本。方以桂枝芍藥知母湯加減，以桂枝、烏頭、附片溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛；知母、連翹清熱；防己、白術(shù)除濕消腫；白芍緩急止痛；秦艽通絡(luò)止痛；乳香、沒(méi)藥活血化瘀；地龍、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)；以龜板、鱉甲之血肉有情之品補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，以奏祛邪通絡(luò)之攻?；颊呒韧鶈斡眉装钡市Ч患?，改予甲氨蝶呤、來(lái)氟米特聯(lián)合加強(qiáng)控制病情，配合甲潑尼龍小劑量口服控制癥狀。服藥半個(gè)月后癥狀明顯緩解，此時(shí)邪已去半，應(yīng)以扶正為主，佐以祛邪，以桑寄生、牛膝、熟地黃補(bǔ)益肝腎，龜板、鱉甲益腎健骨，白芍、甘草柔肝養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾除濕，威靈仙通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，乳香、沒(méi)藥活血化瘀。全方使用了大量補(bǔ)益藥，重在補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，同時(shí)佐以少量通絡(luò)止痛，活血化瘀藥物以緩攻宿邪?；颊吲R床癥狀緩解，ESR、CRP下降，甲潑尼龍維持1個(gè)月后，每月減2 mg至停藥以避免反跳現(xiàn)象。縱觀(guān)整個(gè)療程，中西合用，前期以祛邪為主，力求迅速控制癥狀，病情穩(wěn)定之后，則以扶正為主，以防復(fù)發(fā)及延緩關(guān)節(jié)破壞。

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收稿日期：2015-06-15；修回日期：2015-09-14