周彪++郭玉星++陸小龍++周友良

【摘 要】 從痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、治法治則、遣方用藥方面整理分析熊輝教授運(yùn)用蠲痹歷節(jié)清方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特色經(jīng)驗(yàn)。熊輝教授認(rèn)為，濕熱是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)，故其治療當(dāng)以清熱利濕為首，輔以活血化瘀、行氣通絡(luò)以增效。運(yùn)用蠲痹歷節(jié)清方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切。

【關(guān)鍵詞】 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；蠲痹歷節(jié)清方；濕熱；治療經(jīng)驗(yàn)；熊輝

熊輝教授從醫(yī)執(zhí)教30余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，長(zhǎng)期從事筋傷與骨病的中醫(yī)藥防治研究，擅長(zhǎng)骨傷科常見(jiàn)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治，尤其在臨床中醫(yī)藥辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多?，F(xiàn)將熊輝教授辨證運(yùn)用中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，元·朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中提出“痛風(fēng)”病名，并首次將痛風(fēng)作為一個(gè)疾病確立[1-2]。痛風(fēng)為臨床常見(jiàn)疾病，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳、飲食等因素有相關(guān)性，多為過(guò)食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，腎失分清別濁，濕熱內(nèi)生；或素體稟賦不足，復(fù)感外邪（風(fēng)、寒、濕邪），外邪入里日久，郁而化熱，終致濕熱毒邪凝聚于肢體筋肉關(guān)節(jié)而發(fā)病[3-5]。

熊輝教授認(rèn)為，本病多為內(nèi)、外因合而致病。近年來(lái)隨著生活質(zhì)量的提高，現(xiàn)代人起居多近溫遠(yuǎn)寒，飲食偏嗜好肥甘厚膩，體質(zhì)多偏陽(yáng)熱，外感寒濕之邪后多易從陽(yáng)化熱而發(fā)為濕熱痹證；或風(fēng)寒濕邪痹阻日久，郁而化熱，而發(fā)為濕熱痹證。熊輝教授課題組通過(guò)前期的研究結(jié)果也證實(shí)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的各類(lèi)臨床證型中以濕熱蘊(yùn)結(jié)證最常見(jiàn)[6]。以上研究均提示在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，濕熱為其病機(jī)關(guān)鍵。

2 證候表現(xiàn)

痛風(fēng)是由于各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)血尿酸升高、尿酸鈉鹽沉積于組織引起慢性損傷的一組異質(zhì)性疾病[7]。其臨床特點(diǎn)是長(zhǎng)期血尿酸升高、尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織中沉積致所累關(guān)節(jié)急、慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，亦可累及腎臟，導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎（痛風(fēng)性腎?。┖湍蛩猁}結(jié)石的形成，亦增加心血管相關(guān)疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為其最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，以疼痛并有自限性為特點(diǎn)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以骨節(jié)腫痛為主癥，臨床多見(jiàn)病變關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅，灼熱拒按，關(guān)節(jié)腫痛不利，同時(shí)伴見(jiàn)煩熱口渴，或午后發(fā)熱，多汗，舌紅，苔黃膩或黃厚膩，脈濡數(shù)等全身濕熱證候[10]。其病機(jī)復(fù)雜，若治不得法或治不及時(shí)，易致病情反復(fù)，病程纏綿，筋骨關(guān)節(jié)甚或臟腑經(jīng)絡(luò)受損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形致殘，臟腑功能失調(diào)，甚至危及生命。

3 治則方藥

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱邪毒凝結(jié)于肢體筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)，引起機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，筋脈不通，關(guān)節(jié)不利而發(fā)為紅腫熱痛[11]。因此，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的中醫(yī)治法治則指導(dǎo)，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊(yùn)結(jié)證的治療，當(dāng)熱者寒之、濕者利之，采用清熱利濕、通絡(luò)止痛之法[12-13]。臨床實(shí)踐應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先甄別濕熱毒邪孰輕孰重，對(duì)于濕邪偏重的患者，治宜側(cè)重祛濕；對(duì)于熱邪偏重的患者，治宜側(cè)重清熱解毒；而對(duì)于濕熱并重患者，則宜清熱與利濕并舉。臨床常用的清熱解毒類(lèi)藥物有青黛、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等，清熱利濕類(lèi)藥物有滑石、薏苡仁、茵陳、防己、豬苓等，祛風(fēng)除濕止痹藥物有木瓜、防風(fēng)、老鸛草等。針對(duì)濕熱病因治療的同時(shí)，應(yīng)酌情予以補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎之品，意在扶正祛邪，常用藥物有當(dāng)歸、雞血藤、桑寄生、牛膝、淫羊藿等。因本病多累及筋骨肌肉關(guān)節(jié)，治療當(dāng)強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)通絡(luò)類(lèi)藥物的使用，宜根據(jù)具體的臨證表現(xiàn)，選用合適的藥物，如植物類(lèi)祛風(fēng)通絡(luò)藥木瓜、秦艽、豨薟草等；病程纏綿，反復(fù)發(fā)作者宜選用蟲(chóng)類(lèi)通絡(luò)藥物，如蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、蘄蛇等。土茯苓、山慈菇具有良好的清熱祛濕、通絡(luò)止痛作用，尤其適用于關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限者，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明山慈菇具有明確的降低血尿酸作用[5]，為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首選藥物之一。

4 有效驗(yàn)方

蠲痹歷節(jié)清方為熊輝教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，并作為協(xié)定處方在大學(xué)的多家附屬醫(yī)院長(zhǎng)期使用，經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確

切[14-15]。該方在綜合四妙散、當(dāng)歸拈痛湯的基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，藥物組成：蒼術(shù)20 g、黃芩10 g、黃柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、澤瀉10 g、茵陳15 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)10 g、甘草6 g。功效：清熱利濕、化瘀通絡(luò)。功能主治：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)者，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不利，舌紅苔黃膩，脈濡。方中蒼術(shù)、黃柏共為君藥，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)除濕，黃柏清熱利濕解毒；土茯苓祛濕熱、解毒，茵陳清熱利濕，黃芩清熱燥濕解毒，三者共為臣藥；防己祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛，白術(shù)健脾利水滲濕，澤瀉增強(qiáng)利水滲濕瀉熱，輔當(dāng)歸以活血通經(jīng)，四者共為佐藥；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕散瘀之效。

5 病案舉例

【病案1】患者，男，47歲，2016年4月27日

初診。訴左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作4年余，復(fù)發(fā)加重2 d?；颊唧w型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)28 kg·m-2。

因長(zhǎng)期飲酒，進(jìn)食肥甘，時(shí)感左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，夜間為甚。每于飲酒（尤其是啤酒）或勞累、感受風(fēng)寒后，關(guān)節(jié)腫痛復(fù)發(fā)加劇，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，血尿酸527 mmol·L-1，診為痛風(fēng)，給予秋水仙堿口服，服用后關(guān)節(jié)腫痛癥狀稍有緩解，但出現(xiàn)腹瀉、胃脘部疼痛不適癥狀而被迫停藥。患者就診時(shí)見(jiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛拒按；伴脘痞、納差，大便黏滯，口苦黏膩，夜寐差；舌紅苔黃膩，脈濡。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，治宜清熱利濕、散瘀止痛。方以蠲痹歷節(jié)清方，藥物組成：蒼術(shù)20 g、黃芩10 g、黃柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、澤瀉10 g、茵陳15 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)10 g、甘草6 g。5劑，水煎服，每日1劑，早、晚溫服，并囑患者低嘌呤飲食。

2016年5月4日二診，患者服藥后自覺(jué)疼痛減輕，左足跖趾關(guān)節(jié)紅腫消退，少感胃脘部不適，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。藥既奏效，效不更方，上方去黃芩、黃柏，加木香15 g、砂仁6 g。5劑。

2016年5月11日三診，患者自訴疼痛已基本緩解，腫脹基本消退，舌淡苔薄，脈弦，復(fù)查血尿酸413 mmol·L-1，前方加桑寄生12 g，滋補(bǔ)肝腎以善后，再服5劑后改用薏苡仁做稀粥以鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者為中年男性，長(zhǎng)期飲酒，嗜食肥甘，形體肥胖，內(nèi)傷脾胃，致脾胃升降功能失常，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，結(jié)合關(guān)節(jié)腫痛癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室血尿酸檢查結(jié)果，診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。病機(jī)為濕熱痹阻，以清熱利濕緩解關(guān)節(jié)腫痛為首要。在濕熱得以清利、關(guān)節(jié)腫痛緩解后，輔以燥濕健脾和胃，使臟腑氣機(jī)得以調(diào)暢，再以滋補(bǔ)肝腎之品善后?；诨颊唧w質(zhì)及濕熱之邪黏滯的特點(diǎn)，囑其長(zhǎng)期服用薏苡仁藥膳以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。如此，則標(biāo)本兼顧，邪去正安。

【病案2】患者，男，65歲，因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限2 d，于2015年

9月11日至本院骨傷科門(mén)診就診。既往有高尿酸血癥、左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史10余年，查血尿酸761 mmol·L-1，門(mén)診診斷為右膝關(guān)節(jié)滑膜炎、痛風(fēng)可能。處以雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，每日1次

口服。6 d后，癥狀基本緩解，停藥后，關(guān)節(jié)腫痛癥狀復(fù)發(fā)加重，并伴有胃脘部灼痛不適，遂于2015年9月18日至熊輝教授門(mén)診就診。癥見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴皮溫增高，口干，胃脘部不適，舌黯紅苔黃膩，脈滑。血尿酸 585 mmol·L-1，紅細(xì)胞沉降率40 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白20 mg·L-1。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，濕熱瘀阻證。囑患者停用非甾體抗炎藥，低嘌呤清淡飲食，予蠲痹歷節(jié)清方清熱利濕、活血止痛，藥物組成：蒼術(shù)20 g、黃芩10 g、黃柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、牛膝15 g、澤瀉10 g、丹參15 g、茵陳15 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)10 g、連翹15 g、甘草6 g。5劑，水煎服，每日1劑，早、晚溫服，并囑患者低嘌呤飲食，留藥渣再煎取汁局部熏洗。3 d后，患者關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限癥狀明顯減輕，口干癥狀基本緩解，局部皮溫?zé)o明顯增高。繼服上方4 d后復(fù)診，關(guān)節(jié)腫痛癥狀基本消失，復(fù)查血尿酸412 mmol·L-1。隨訪1個(gè)月，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者為老年男性，身居臨海地域，飲食偏嗜，有長(zhǎng)期高尿酸血癥及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史。因飲食不節(jié)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，首診予非甾體抗炎藥，癥狀得以控制；但停藥后癥狀復(fù)發(fā)加重伴胃腸道反應(yīng)。復(fù)診熊輝教授見(jiàn)患者濕熱征象明顯伴血尿酸升高，且高尿酸血癥、痛風(fēng)病程日久，結(jié)合舌脈象，辨證為濕熱瘀阻。囑患者立即停用非甾體抗炎藥，處方在蠲痹歷節(jié)清方的基礎(chǔ)上加牛膝以清熱活血，引熱下行。因患者伴有口干等熱象，且胃脘部不適，故不宜用石膏清熱瀉（胃）火，改用連翹清熱。服藥3 d后癥狀明顯緩解，效不更方，繼服4 d后，患者關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀基本緩解，血尿酸降至正常。短期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

6 小 結(jié)

熊輝教授基于中醫(yī)整體觀及辨證論治的指導(dǎo)思想，針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的核心病機(jī)，根據(jù)患者臨床癥狀靈活加減用藥，取得良好療效，為本病的治療提供了一種可靠的方案。熊輝教授認(rèn)為，痛風(fēng)一病為濕熱、瘀毒互結(jié)，協(xié)同為病，濕熱邪毒燔灼，致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。治療首當(dāng)清熱利濕解毒。故處方以蠲痹歷節(jié)清方，方中重用茵陳、蒼術(shù)以清熱利濕，“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，濕為陰邪，得溫而化。在濕熱邪毒相夾雜的情況下，單獨(dú)一味使用寒涼藥物，多難以奏效。痛風(fēng)急性發(fā)作期多以濕熱病機(jī)為主，蒼術(shù)味苦清熱、辛溫芳香健脾化濕，兩者兼而有之，尤以其辛溫發(fā)散之性，可助使藥物到達(dá)病所，推動(dòng)機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，驅(qū)散濕邪，為除濕治痿之要藥，故熊輝教授治療痛風(fēng)必用蒼術(shù)。臣藥中黃芩、黃柏清熱燥濕，土茯苓清熱解毒除濕。佐藥中澤瀉利水滲濕、泄熱。津停則血凝，濕熱毒邪凝滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血凝滯，阻滯氣機(jī)，不通則關(guān)節(jié)疼痛。故治療當(dāng)化瘀止痛，當(dāng)歸具有活血化瘀止痛而不傷正的優(yōu)點(diǎn)。方中以苦寒清熱藥物為主，易傷脾胃，故加用白術(shù)以益氣健脾，同時(shí)起到燥濕利水之功效。

7 參考文獻(xiàn)

[1] 周臘梅，陶娟.痛風(fēng)中醫(yī)文獻(xiàn)解析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（5）：45-47.

[2] 楊梅，李琳榮，王雪梅，等.痛風(fēng)的臨床文獻(xiàn)研究[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，8（6）：2-3.

[3] 楊雪芳，王永昌，王苗慧，等.痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制與藥物治療研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20（6）：89-92.

[4] 考希良.從毒邪角度探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（6）：460-461.

[5] 張敏敏，符文彬.從體質(zhì)特征論治中老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，30（1）：115-116.

[6] 熊輝，姜國(guó)勇，胡楠，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證素及證型的聚類(lèi)研究[J].中醫(yī)正骨，2011，23（11）：26-28.

[7] 婁玉鈐.中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2851.

[8] Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary crriteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum，1997，20（3）：895-900.

[9] 王紅梅，楊中華，張明，等.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)），2005，26（3）：124-127.

[10] 李溪.辨證分型治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23（4）：64-65.

[11] 郭峰，陳劍梅，錢(qián)先.金實(shí)從風(fēng)濕郁熱辨治痛風(fēng)的理論溯源[J].新中醫(yī)，2013，45（10）：165-167.

[12] 王勝軍.中藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20（1）：111-113.

[13] 張愛(ài)紅，朱婉華.中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)

展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（6）：536-540.

[14] 郭玉星，熊輝，陸小龍，等.蠲痹歷節(jié)清方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39（1）：81-84.

[15] 陸小龍，郭玉星，熊輝，等.蠲痹歷節(jié)清方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（5）：23-25.

收稿日期：2017-03-23；修回日期：2017-05-08