吳 潔，柳青峰，張志強，榮大慶，李 睿，朱加彬，毛 屏，王燕慶

(遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽，110016)

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal cancer liver metastases，CRLM)是結(jié)直腸癌治療的難點與重點之一。結(jié)直腸癌患者在確診時即合并肝轉(zhuǎn)移的為15%～25%，另有15%～25%行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者于術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，80%～90%的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。CRLM 也成為結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶未經(jīng)治療的患者中位生存期僅6.9個月，5年存活率接近0;而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除患者的中位生存期為35 個月，5年存活率可達30%～50%［1］。我院通過多學(xué)科合作團隊對CRLM 患者進行全面評估，并結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)對CRLM 患者進行個性化治療，在提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治愈率、生存率方面取得了良好的療效，現(xiàn)將此方面研究進展介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年7月至2014年7月遼寧省人民醫(yī)院收治并確診的62 例結(jié)直腸癌并肝轉(zhuǎn)移患者，按治療方式分為手術(shù)組(n =15)、射頻消融(radio frequency ablation，RFA)組(n=47)(表1)。納入標(biāo)準:一般狀態(tài)良好，重要器官無嚴重器質(zhì)性病變，無急性腸梗阻或急腹癥表現(xiàn)，術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理確診為結(jié)直腸癌;術(shù)前經(jīng)B超、CT 或MRI 檢查證實為肝轉(zhuǎn)移癌，且癌灶最大直徑≤5 cm，數(shù)量≤3 個;無其他臟器轉(zhuǎn)移。

表1 兩組患者一般情況的比較(n)

1.2 設(shè)備 美國史塞克公司腹腔鏡系統(tǒng)、美國強生超聲刀、美國威力能量平臺、北京博萊德RFA-Ⅱ多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 結(jié)直腸癌手術(shù) 按中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組與中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組共同制定的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)基本原則操作。我們常規(guī)采用腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)，應(yīng)用五孔法(臍部為腔鏡孔，左右各兩孔，術(shù)者立于病灶對側(cè))，根據(jù)腫瘤部位手術(shù)種類主要有:(1)腹腔鏡直腸前切除術(shù)(11 例);(2)腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(9 例);(3)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)(14 例);(4)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)(15 例);(5)腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)(5例);(6)腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)(8 例)。手術(shù)基本原則包括:(1)無瘤操作原則:先在血管根部結(jié)扎動、靜脈，同時清掃淋巴結(jié)，再分離切除標(biāo)本。盡量避免直接接觸腫瘤，少用鈍性分離，防止癌細胞擴散、局部種植。(2)手術(shù)切除范圍:等同于開腹手術(shù)。直腸遠切端至少2 cm，結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除，直腸部位手術(shù)遵循全直腸系膜切除原則。(3)中轉(zhuǎn)開腹:腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除或切緣不充分的患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。(4)注意保護切口:標(biāo)本取出時應(yīng)注意保護切口，防止切口腫瘤細胞種植。

1.3.2 肝轉(zhuǎn)移癌治療

1.3.2.1 手術(shù)組 行腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。根據(jù)肝轉(zhuǎn)移癌的位置與大小，決定肝轉(zhuǎn)移癌處理方式，入選條件:(1)肝轉(zhuǎn)移癌灶數(shù)量≤3 個，位置表淺，可局部切除;(2)癌灶直徑≤3 cm，且容易于鏡下切除;(3)手術(shù)操作時間及復(fù)雜程度預(yù)計不超過同體的結(jié)直腸癌手術(shù)。本研究入選病例15 例。手術(shù)基本原則:(1)患者變體位為頭高足低位，原腹腔五孔法基本滿足手術(shù)操作;(2)確保轉(zhuǎn)移灶2 cm 以上的肝組織作肝楔形切除，術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣無癌性浸潤。

1.3.2.2 RFA 組 腹腔鏡下射頻消融治療，根據(jù)肝轉(zhuǎn)移癌的位置、大小，決定肝轉(zhuǎn)移癌處理方式，入選條件:(1)肝轉(zhuǎn)移癌灶數(shù)量≤3 個，穿刺通道及癌灶周圍3 cm 無較大脈管經(jīng)過;(2)癌灶直徑≤5 cm;(3)手術(shù)操作時間及復(fù)雜程度預(yù)計不超過同體的結(jié)直腸癌手術(shù)。本研究入選病例47 例。手術(shù)基本原則:(1)患者變體位為頭高腳低位，原五孔法可滿足手術(shù)操作;(2)在顯示器直視下穿刺，較深組織需在超聲探頭指示下操作;(3)根據(jù)腫瘤大小深度可多方向不同深度多次消融，范圍達腫瘤外緣1.5 cm。

1.4 其他治療 術(shù)后患者均予以mFOLFOX6 方案化療4～6 個周期。

2 結(jié) 果

兩組62 例患者均在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)同期行肝轉(zhuǎn)移癌處理，其中肝轉(zhuǎn)移癌切除15 例，RFA 47 例。手術(shù)組手術(shù)時間3.0～5.2 h，平均(4.6 ±1.1)h;出 血 量250～1 000 ml，平 均(610 ±275)ml;RFA 組手術(shù)時間3.1～4.5 h，平均(4.1 ±1.3)h;出血量260～600 ml，平均(410 ±115)ml;兩組3 個月肝轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)率相近;手術(shù)組1年、3年、5年生存率分別為53%、50%、50%，RFA 組分別為49%、48%、45%。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況分析(±s)

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況分析(±s)

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已被越來越多的醫(yī)師及患者接受，并成為治療此病的金標(biāo)準術(shù)式。CRLM 也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，2013年中華醫(yī)學(xué)會外科分會胃腸外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組與中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會制定了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(V2013)，指南中指出對于結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈CRLM 的最佳方法［2-3］。而肝轉(zhuǎn)移灶的切除時機，即同期手術(shù)或分期手術(shù)的選擇是困擾國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的一個難題，最近有文獻報道通過大樣本Meta 分析證實同期手術(shù)與分期手術(shù)在治療安全性與療效方面無明顯差異［4］。我院結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)對符合一定適應(yīng)證的CRLM 患者進行同期肝轉(zhuǎn)移灶切除及RFA 治療，提高了肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治愈率、生存率，取得了良好療效。

本研究對肝轉(zhuǎn)移癌灶數(shù)量≤3 個、癌灶直徑≤3 cm、位置表淺的患者選擇了腹腔鏡下同期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，15 例患者均順利完成手術(shù)。本研究中RFA 組病例選擇范圍較手術(shù)組更為廣泛，更適于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌的患者;在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，還可處置肝內(nèi)較深的轉(zhuǎn)移灶;對直徑≤5 cm 的轉(zhuǎn)移灶療效確切。與手術(shù)組相比，在肝轉(zhuǎn)移癌處理的廣度、深度等方面具有較大優(yōu)勢，本組47 例患者均在腹腔鏡直視下行肝轉(zhuǎn)移癌射頻消融術(shù)，腹腔鏡下病變經(jīng)成像放大，可同時處理開腹手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶。從兩組患者治療情況來看，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除同時治療肝轉(zhuǎn)移癌的近期療效較好，即使肝轉(zhuǎn)移癌復(fù)發(fā)也可再次、多次行肝轉(zhuǎn)移癌微創(chuàng)治療。我們認為，同期肝轉(zhuǎn)移癌處理復(fù)雜程度不應(yīng)超過同期的結(jié)直腸癌手術(shù)，不應(yīng)因處理肝轉(zhuǎn)移灶而無限地延長手術(shù)時間、加大手術(shù)風(fēng)險。需要在治療與損傷之間找到平衡點。我們的經(jīng)驗是腫瘤病灶手術(shù)切除者最大徑宜≤3 cm，RFA 宜≤5 cm;病灶過大會導(dǎo)致手術(shù)切除困難或固化效應(yīng)不徹底，影響療效。肝轉(zhuǎn)移灶個數(shù)應(yīng)控制在≤3 個，這樣手術(shù)操作時間、肝功能損傷程度都不會對患者有較大的影響［5］。由于CRLM 者屬于晚期，肝臟外合并微小轉(zhuǎn)移不可避免，因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以全身化療。本組病例術(shù)后均接受mFOLFOX6方案化療4～6 個周期［6］。

近年CRLM 手術(shù)切除雖尚未出臺被廣泛接受的金標(biāo)準，實際上手術(shù)適應(yīng)證正在逐步放寬。文獻統(tǒng)計，2000～2010年530 例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)切除率由19.2%提高至35.1%，術(shù)后5年生存率達47%［7］。而本研究通過腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)組的1年、3年、5年生存率分別為53%、50%、50%，RFA 組分別為49%、48%、45%，接近國內(nèi)先進水平。

綜上所述，腹腔鏡下同期行射頻消融術(shù)、肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)是安全、有效的，可避免二期手術(shù)的創(chuàng)傷，同時腹腔鏡手術(shù)康復(fù)快、創(chuàng)傷小，患者及家屬更易于接受［8］。目前腹腔鏡技術(shù)正處于不斷發(fā)展與逐漸成熟中，其在腫瘤治療中的前景非常廣闊。

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