曹 策，劉志民，石光鋒，徐其佐，祝 林，吳建林，張成才

(淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博，255000)

低位直腸癌是指位于腹膜返折平面以下的直腸腫瘤，多位于距肛緣7 cm 以內(nèi)，是直腸癌的好發(fā)部位［1］。因腫瘤位置低，在保肛手術(shù)中操作難度大，大部分醫(yī)生因手術(shù)操作困難而放棄保肛，患者不得以而接受Miles 手術(shù)，嚴重影響生活質(zhì)量。近年，圍繞如何提高保肛率、更好地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等問題開展了大量的臨床研究，成為結(jié)直腸外科研究的熱點。本研究回顧性分析2010年6月至2014年6月我院行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)(Dixon 術(shù))并經(jīng)肛門直腸拖出式吻合治療的16 例患者的臨床及術(shù)后隨訪資料，探討拖出式吻合在腹腔鏡低位直腸癌Dixon 手術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月至2014年6月行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)(Dixon 手術(shù))并經(jīng)肛門直腸拖出式吻合的患者共16 例，其中男10 例，女6 例，平均(58.2 ±3.5)歲，術(shù)前腸鏡及肛門指診確定腫瘤距肛緣的距離平均(5.1 ±1.3)cm，腸鏡活檢病理結(jié)果:高分化腺癌3 例，中分化腺癌8 例，低分化腺癌5 例。術(shù)前影像學(xué)資料證實無肝臟及其他臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式 患者均取截石位，氣管內(nèi)插管全麻。采用五孔或四孔法腹腔鏡手術(shù)，氣腹壓力維持在12 mmHg。腹腔鏡探查腹腔，明確有無肝臟轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔種植及腫瘤部位，探查操作輕柔，勿擠壓腫瘤。確定可行Dixon手術(shù)后，嚴格遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則，沿Toldt 間隙游離直腸系膜，超聲刀銳性分離切開乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸外側(cè)的腹膜，游離乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸。解剖腸系膜下血管并于其根部結(jié)扎離斷，對于乙狀結(jié)腸較短者，采取腸系膜下動脈低位結(jié)扎、根部淋巴結(jié)清掃、保留左結(jié)腸動脈的手術(shù)方式(圖1)，以減少吻合口張力［2］。于骶前筋膜表面游離直腸后側(cè)，切開Waldeyer 筋膜繼續(xù)向下游離，于盆腔臟、壁兩層筋膜之間游離直腸兩側(cè)，于Denonvillier筋膜前后層之間游離直腸前側(cè)，將直腸游離至肛提肌水平，對位置特別低的直腸腫瘤還需從直腸肛管匯合處繼續(xù)向遠側(cè)游離部分肛管［3］。操作過程中注意保護好左側(cè)輸尿管、腹下神經(jīng)叢及盆底靜脈叢。直腸游離達腫瘤下緣≥2.5 cm，上緣距離腫瘤10～15 cm 處腔鏡下閉合切斷上段直腸或乙狀結(jié)腸。

會陰部手術(shù):碘伏消毒肛門并擴肛達四指，經(jīng)肛門置入卵圓鉗至乙狀結(jié)腸斷端，夾持腸管壁將遠端乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜自肛門外翻拖出。直視下，腫瘤大小形態(tài)清晰可見(圖2、圖3)，碘伏消毒，蒸餾水、5-FU 徹底清洗腸管，紗布包裹直腸，距離腫瘤下緣≥2 cm 遠端直腸以強生弧形切割吻合器(CONTOUR)閉合切斷腸管并移除標(biāo)本，對切除距離距瘤體下緣較近(＜2.0 cm)者，術(shù)中送快速病理證實下切緣陰性。適當(dāng)擴大左下腹Trocar 孔置入抵釘座，腹腔鏡直視下完成乙狀結(jié)腸切開、荷包縫合、吻合器抵釘座的固定。直腸切除后，碘伏消毒待吻合的腸腔，術(shù)者更換手套，再次用蒸餾水、5-FU 灌注清洗腸腔。還納直腸殘端后，在腹腔內(nèi)腹腔鏡直視下將乙狀結(jié)腸與直腸吻合，直腸充氣試驗檢查無吻合口漏氣，于盆底及直腸腔內(nèi)吻合口近端分別放置引流管。術(shù)后除2 例TNMⅠ期患者外，余者均行奧沙利鉑(Oxaliplatin)、替加氟(Tegafur)、亞葉酸鈣(Leucovorin)，即FOLFOX 方案化療6 周期。

圖1 保留左結(jié)腸動脈

圖2 直腸外翻拖出后腫瘤形態(tài)清晰可見

圖3 切割閉合器切斷直腸

2 結(jié) 果

16 例患者均行腹腔鏡Dixon 手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時間平均(175 ±55)min，術(shù)中出血量平均(80 ±45)ml，切除腫瘤長徑0.8～4.0 cm，切除標(biāo)本遠端切緣距離瘤體≥2 cm，切緣陰性率100%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0～9 枚，TNM 分期:Ⅰ期2 例，ⅡA期1例，ⅢA期6 例，ⅢB期3 例，ⅢC期4 例。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間平均(35 ±7)h，尿管拔除時間平均(5 ±2)d，術(shù)后平均住院(10 ±3)d。無吻合口漏，3例發(fā)生前切除術(shù)后綜合征(anterior resection syndrome，ARS)，經(jīng)過3～6 個月肛門括約肌訓(xùn)練及中醫(yī)中藥治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～48 個月，1 例局部復(fù)發(fā)，1 例肝轉(zhuǎn)移。

3 討 論

以往認為，對于低位直腸癌需行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles 術(shù))［1］，使得大多數(shù)低位直腸癌患者不得不接受挖除肛門之苦，對其心理與生理造成極大的傷害。但近年，隨著對直腸癌生物學(xué)及病理學(xué)特征的深入研究，Dixon 手術(shù)的適應(yīng)證越來越廣泛，研究發(fā)現(xiàn)［4］，直腸癌通過壁內(nèi)途徑向直腸遠端播散超過2 cm 的病例僅占全部病例3.6%。因此認為，遠端切緣距離腫瘤大于2 cm 即不會影響預(yù)后。基于這種對腫瘤遠端腸管2 cm 安全距離的認識，大大提高了低位直腸癌保肛手術(shù)的幾率。對于低位直腸癌，甚至距肛緣距離小于5 cm 的超低位直腸癌，仍可施行直腸前切除術(shù)(Dixon 術(shù))。尤其近年吻合技術(shù)、器械的不斷改進，以及腹腔鏡技術(shù)的飛速開展，使得直腸癌手術(shù)更加精準(zhǔn)化，直腸癌保肛手術(shù)效果得以提升，使得部分直腸癌患者免去肛門切除、永久造口所造成的生理與心理痛苦。但如何在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上最大限度地保留肛門功能，成為學(xué)術(shù)界研究的熱點。因此，對于低位、超低位直腸癌如何在腫瘤根治與提高保肛率之間尋求平衡，從而達到術(shù)后生存期與生活質(zhì)量之間的平衡，探索新的手術(shù)方式成為結(jié)直腸外科醫(yī)師孜孜追求的目標(biāo)。

近20 多年來，TME 理念已深入人心，不但幫助我們找到了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要證據(jù)，而且對于提高低位直腸癌的保肛率及保留盆腔自主神經(jīng)功能方面也具有重要的意義，按照TNM 原則直視下進行銳性分離，超越尾骨尖，這樣就必須剪斷直腸骶骨筋膜，直腸完全游離后，直腸就有3～5 cm 的延伸［5］，為保肛手術(shù)增加足夠的游離長度。這樣在直腸拖出后，使在開腹或腔鏡下難以完成的直腸遠端超低位切除成為可能。

然而，超低位游離勢必會損傷肛門括約肌與盆底神經(jīng)叢，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排便次數(shù)增加、便急、排便不規(guī)律、排便困難及輕度失禁，有學(xué)者將其稱為ARS［6］。這也是低位直腸癌保肛手術(shù)中不可避免的操作過程。但是，術(shù)后結(jié)腸容積減少、新建直腸的順應(yīng)性下降［7］也是ARS 產(chǎn)生的相關(guān)因素，那么我們就利用這一影響因素來彌補低位分離造成的排便功能損失。采取保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎并行腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃的方法，可有效減少切除乙狀結(jié)腸的長度，增加新建直腸的容積，在一定程度上緩解ARS 的發(fā)生，同時腸系膜下動脈低位結(jié)扎，可增加吻合口血運，減輕張力，有效降低吻合口漏的發(fā)生率［8］。

總結(jié)直腸拖出式吻合手術(shù)的特點:(1)直腸拖出后直視下完成切除，使切除吻合更準(zhǔn)確，保證腫瘤遠切端足夠的切除長度。在此，強調(diào)強生弧形切割吻合器對于保證超低位直腸癌遠端切除距離具有明顯優(yōu)勢(圖3)。(2)解決了部分男性患者、骨盆狹小、肥胖患者在腔鏡下切斷腫瘤遠端困難的難題，提高保肛率。(3)行保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎+腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少了直腸儲便功能的損失，降低了ARS 的發(fā)生率。(4)直腸拖出式吻合經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本，避免腹部另做切口，減少患者創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)理念。

手術(shù)注意事項:(1)術(shù)中直腸遠端的游離一定要足夠充分，否則難以完全地將腸管經(jīng)肛門拖出，或者拖出后瘤體不能完全外翻顯露，此時術(shù)者會陷入腸管再次還納腹腔后視野顯露不佳無法繼續(xù)游離的尷尬境地，而不得不改行Miles 手術(shù)。因此要求術(shù)者熟練掌握肛管、直腸及盆底結(jié)構(gòu)解剖。對于超低位直腸癌通常需經(jīng)括約肌間隙向下分離到齒狀線水平，這一過程中必須切斷直腸骶骨筋膜，必要時需游離部分肛管［3，5］。(2)腸管在拖出外翻時動作應(yīng)輕柔，如瘤體較大或患者遠端直腸系膜肥厚時強行拖出會造成腫瘤細胞脫落，甚至腸管撕裂，有悖無瘤及無菌原則。Fukunaga 等［9］認為，經(jīng)肛門拖出術(shù)較適合低位直腸癌T1～2N0期的病例，而T3～4期直腸系膜肥厚或體積較大的患者，不易經(jīng)肛門拖出。(3)蒸餾水及5-FU 沖洗步驟尤為關(guān)鍵，因為直腸在拖出過程中腫瘤細胞不可避免會與遠端腸管重疊接觸，還納吻合時造成吻合口癌細胞種植。(4)行乙狀結(jié)腸－直腸端端吻合要求游離降結(jié)腸的距離應(yīng)足夠，否則腫瘤切除后吻合口張力過大易致吻合口漏，我們采用腸系膜下血管低位結(jié)扎+根部淋巴結(jié)清掃可有效解決吻合口的張力問題，本組中無吻合口漏發(fā)生。(5)對于早期直腸癌(局限于黏膜層)，由于腹腔鏡下缺乏觸覺，可術(shù)前行內(nèi)鏡下亞甲藍注射定位或術(shù)中肛診，以保證腫瘤遠切端足夠的距離。然而，對于偏高位直腸癌，應(yīng)避免無謂的過度游離。

本組病例較少，長期療效及術(shù)后生存率分析尚待更多的病例積累及術(shù)后隨訪觀察。相信，隨著人們對直腸癌病理、生理、解剖、分子生物學(xué)機制認識的深化，在直腸癌治療目標(biāo)上將更加注重保護患者健全的器官功能，包括肛門、排尿及性功能，使手術(shù)方式更“人性化”。

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