韓 剛，龔航軍，王以東，曹 羽，付曉伶

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

目前，腹腔鏡手術(shù)已成為治療結(jié)直腸良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時在結(jié)直腸癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用也越來越成熟，其安全性與微創(chuàng)意義已得到一致認(rèn)可［1-2］。雖然腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢，但手術(shù)作為一種破壞性的治療方式，將對患者造成不可避免的二次創(chuàng)傷。因此，在治愈疾病的前提下最大程度地減小創(chuàng)傷、加速康復(fù)已成為研究熱點(diǎn)。快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早由丹麥學(xué)者Kehlet 于2001年提出，是指采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證的圍手術(shù)期處理策略，減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［3］。目前，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合FTS 能否進(jìn)一步改善術(shù)后康復(fù)尚存有爭議［4］，且其對營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的影響報道較少。2010年1月至2014年6月我院將FTS 應(yīng)用于54 例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，并與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理進(jìn)行對比，旨在探討FTS 理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的有效性與優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2014年6月我院擇期行根治性手術(shù)的108 例結(jié)直腸癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)術(shù)前纖維結(jié)腸鏡檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查確診;(2)≤80 歲，體質(zhì)量(body mass index，BMI)17.5～27.5 kg/m2;(2)排除急診手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹的患者，排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及營養(yǎng)狀況較差、術(shù)前無法糾正的患者。其中男63 例，女45 例;38～75 歲，平均(55.7 ±4.9)歲。直腸癌72 例，結(jié)腸癌36 例;Dukes 分期:A 期29 例、B 期35 例、C 期44 例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為FTS 組與對照組，各54 例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤部位及Dukes 分期等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會審議通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

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1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，F(xiàn)TS 組采用FTS 外科流程，主要包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個階段。

1.2.1 術(shù)前 (1)向患者介紹FTS 理念的相關(guān)內(nèi)容，減少患者的不良情緒;(2)術(shù)前當(dāng)夜、術(shù)前清晨各灌腸一次，口服10%葡萄糖500 ml(糖尿病患者口服等量清水)，不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;(3)術(shù)前不常規(guī)放置胃管。

1.2.2 術(shù)中 (1)采用胸段的硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，手術(shù)遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)或完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolon excision，CME)原則;(2)麻醉后留置尿管并于術(shù)后24 h 拔除;(3)術(shù)中嚴(yán)格保溫，盡量減少液體輸入量，利用藥物維持血壓穩(wěn)定;(4)不常規(guī)留置引流管，根據(jù)患者身體狀況及吻合口情況而定。

1.2.3 術(shù)后 (1)采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用;(2)如無持續(xù)性發(fā)熱，術(shù)后24 h 停用抗生素;(3)術(shù)后限制補(bǔ)液量，早期恢復(fù)飲食或予以腸內(nèi)營養(yǎng);鼓勵患者早期下床活動，一般術(shù)后1 d 即可活動，活動量逐漸增加。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)后首次排便時間、肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間等各項臨床指標(biāo)，及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況;檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后第7 天血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 8.2 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)的比較 與對照組相比，F(xiàn)TS 組術(shù)后首次排便時間、肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口漏、腸梗阻、吻合口出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，F(xiàn)TS 組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較 兩組患者術(shù)前各營養(yǎng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后第7 天，F(xiàn)TS 組Alb、PA 及Hb 水平較術(shù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);對照組Alb、PA 及Hb 水平較術(shù)前明顯下降;兩組術(shù)后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表2 兩組術(shù)后各項臨床指標(biāo)的比較［(±s)，t/d］

表2 兩組術(shù)后各項臨床指標(biāo)的比較［(±s)，t/d］

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表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較［n(%)］

表4 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較(±s)

表4 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較(±s)

* P ＜0.05 vs.本組術(shù)前;△P ＜0.05 vs.FTS 組

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3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效與安全性已得到普遍證實，但其與FTS 新理念結(jié)合應(yīng)用于結(jié)直腸癌的外科治療研究至今尚未達(dá)成共識，且病例多局限于無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者［5-7］。FTS 又稱后促進(jìn)康復(fù)計劃，其核心理念是基于患者圍手術(shù)期的病理生理改變，整合包括快速通道麻醉、微創(chuàng)外科、最佳鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后早期進(jìn)食及早期下床等多學(xué)科措施，旨在加速患者術(shù)后各臟器功能的恢復(fù)，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率［8］。由此可見，F(xiàn)TS 的理念已滲透到圍手術(shù)期的各項處理措施中，如術(shù)前健康宣教可在一定程度上緩解患者負(fù)面情緒導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng);術(shù)前去除常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，有效消除了灌腸所致的腸黏膜水腫及菌群易位，有助于減輕手術(shù)應(yīng)激;術(shù)后限制性補(bǔ)液，則可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;早期進(jìn)食對加速患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義［9］。微創(chuàng)手術(shù)是基于熟悉解剖的基礎(chǔ)，應(yīng)用最新的技術(shù)達(dá)到更小的創(chuàng)傷、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、更加美觀的手術(shù)切口、最快的術(shù)后恢復(fù)及最低的心理創(chuàng)傷等要求。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與FTS 理念契合，因此FTS 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的療效令人期待。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 組術(shù)后首次排便時間、肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間均較對照組明顯縮短(P ＜0.05)。這利于患者術(shù)后早期進(jìn)食，減少靜脈輸液，加速術(shù)后康復(fù)，同時也可減少住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，兩組單種并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FTS 組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P ＜0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)在FTS 指導(dǎo)下可進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌的外科療效，改善患者術(shù)后康復(fù)效果。Li 等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可使住院時間縮短32%，且術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果也優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)?？蛋捕ǖ龋?1］的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 理念指導(dǎo)下的腹腔鏡手術(shù)可有效加快腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時間，并達(dá)到與開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，F(xiàn)TS 理念可成功應(yīng)用于結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域，與多學(xué)科相互協(xié)作密切相關(guān)，尤其腹腔鏡的使用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7 天，F(xiàn)TS 組Alb、PA 及Hb 水平下降不明顯，基本恢復(fù)至術(shù)前水平;而對照組Alb、PA 及Hb 水平較術(shù)前明顯下降(P ＜0.05)，與李茂新等［12］的結(jié)果一致。表明在FTS 理念指導(dǎo)下結(jié)直腸癌的治療較單純腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，通過此模式的綜合治療，可更有效地糾正營養(yǎng)不良及代謝失衡狀態(tài)，考慮與FTS 可最大限度降低圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，降低術(shù)后高代謝狀態(tài)有關(guān)［13］。王鴻波等［14］也證實，腹腔鏡結(jié)直腸癌在FTS 理念指導(dǎo)下，患者術(shù)后內(nèi)臟蛋白的恢復(fù)速度明顯加快。同時本研究也證明術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及術(shù)后早期進(jìn)食是安全、可行的，不僅不會加重腸麻痹，還有助于腸功能恢復(fù)并改善營養(yǎng)狀況，從而加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［15-16］。

綜上所述，以FTS 理念優(yōu)化圍手術(shù)期處理，并與腹腔鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢結(jié)合，可進(jìn)一步減少腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，最大限度地保護(hù)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，加快結(jié)直腸癌患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。

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