趙玉國，張建文，黃仁峰，楊文斌，羅一民

(郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州，423000)

腹腔鏡技術(shù)因具備機(jī)體創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的操作也日臻熟練，但作為近年新的外科手術(shù)方式，其安全性、腫瘤根治程度被人們普遍關(guān)注，本文通過分析我院胃腸外科腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，進(jìn)一步探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月我院收治的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者60 例作為研究對(duì)象(腹腔鏡組)，45～72 歲，住院時(shí)間10～14 d;傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)72 例患者作為對(duì)照組(開腹組)，44～73 歲，住院時(shí)間14～25 d;患者術(shù)前均在腸鏡下取腫瘤組織活檢，手術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶-7(MMP-7)表達(dá)水平。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理明確診斷直腸癌;(2)原發(fā)病灶為直腸，無轉(zhuǎn)移;(3)無明顯心肺疾病可耐受手術(shù);(4)愿意積極接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前接受過放、化療的直腸癌及過度肥胖患者;(2)有急性腸梗阻或穿孔表現(xiàn);(3)可能伴有術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病及腹部大手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重粘連;(4)復(fù)發(fā)或繼發(fā)性結(jié)直腸癌或局部進(jìn)展或晚期患者。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

* Mann-Whitney U 檢驗(yàn)

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1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，采用全身麻醉，患者取改良膀胱截石位。開腹(腹腔鏡手術(shù)組建立氣腹)后，不進(jìn)行任何手術(shù)操作，用200 ml 溫生理鹽水沖洗腹腔局部腫瘤位置及膀胱直腸陷窩(女性為道格拉斯窩)，輕輕攪動(dòng)后吸出腹腔沖洗液約100 ml，高速離心后HE 染色查找癌細(xì)胞。手術(shù)操作嚴(yán)格遵守全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則及無瘤原則，對(duì)腫瘤的淋巴引流區(qū)進(jìn)行全面清理，按無瘤原則進(jìn)行切除。兩組手術(shù)腹腔內(nèi)操作均使用超聲刀。在腫瘤切除后、關(guān)腹前用溫生理鹽水200 ml 沖洗腹、盆腔，攪動(dòng)后取約100 ml 腹腔沖洗液。高速離心后HE 染色查找癌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)一個(gè)癌細(xì)胞為腹腔沖洗液為陽性。腫瘤標(biāo)本采用免疫組化檢測(cè)MMP-7 表達(dá)水平。

1.3 結(jié)果判定 (1)HE 染色陽性結(jié)果判斷，如出現(xiàn)細(xì)胞核大、核深染、核畸形、核異常分裂象及核漿比例失常等明顯形態(tài)學(xué)特征性表現(xiàn)。此外腹腔沖洗液中能找到異形的間皮細(xì)胞、血細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。病理醫(yī)生讀片判斷結(jié)果，且病理醫(yī)生不知道涂片來源與分組情況。(2)根據(jù)半定量計(jì)分法判定免疫組化結(jié)果，通過高倍顯微鏡下觀察，陽性細(xì)胞呈棕黃色，根據(jù)陽性細(xì)胞染色程度和染色細(xì)胞百分率記分:0 分是不著色，1 分是著色淡，著色中2 分，著色深3 分;著色細(xì)胞在計(jì)數(shù)細(xì)胞中的百分率:小于5%為0 分，1 分為6%～25%，2 分為26%～50%，大于或等于51%為3 分;用每張切片染色得分與細(xì)胞平均著色百分率得分相乘:≤1 分為陰性(-)，2～3分為(+)、4～6 分為(++)、＞6 分為(+++)，陽性表達(dá)是指≥(+)。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度;(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、肺部感染、吻合口漏、切口感染、腸梗阻、住院時(shí)間;(3)安全性指標(biāo):環(huán)周切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤至遠(yuǎn)切緣長度、沖洗液癌細(xì)胞陽性率、MMP-7 表達(dá)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整理分析。計(jì)數(shù)及等級(jí)資料以頻數(shù)(構(gòu)成比)形式表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間長于開腹組，術(shù)中出血量、切口長度明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);切口感染、腸梗阻、肺部感染、吻合口漏發(fā)生率兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 安全性指標(biāo) 環(huán)周切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤至遠(yuǎn)切緣長度、沖洗液癌細(xì)胞陽性、MMP-7 陽性表達(dá)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較(±s)

* Fisher 精確概率法

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表4 兩組患者手術(shù)安全性指標(biāo)的比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)安全性指標(biāo)的比較(±s)

* Fisher 精確概率法

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3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，位居男性惡性腫瘤的第三位，在女性中位居第二位，發(fā)病率不斷上升［1］。外科手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的主要治療手段，傳統(tǒng)開腹TME 是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展使得腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌手術(shù)現(xiàn)逐漸成為治療直腸癌手術(shù)的成熟術(shù)式之一［2］。目前，對(duì)于腹腔鏡TME 安全性研究的臨床資料相對(duì)較少。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的死亡率低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括:術(shù)后疼痛減輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、恢復(fù)健康快及免疫抑制輕［3-4］。腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作技術(shù)、淋巴清掃范圍基本相同，初步療效及腫瘤根治效果、遠(yuǎn)期療效也已得到證實(shí)［5-6］。腹腔鏡腫瘤手術(shù)能否得到認(rèn)可，其關(guān)鍵在于能否達(dá)到開腹手術(shù)的根治標(biāo)準(zhǔn)［7］。本組研究表明，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，可能與團(tuán)隊(duì)配合熟練程度、手術(shù)例數(shù)不足有關(guān);進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、制定詳細(xì)的手術(shù)操作分工及手術(shù)操作過程標(biāo)準(zhǔn)化，短期內(nèi)即可達(dá)到甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間。本組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，可能因腹腔鏡手術(shù)入路選擇、間隙分離更準(zhǔn)確，超聲刀止血徹底，減少了術(shù)中出血。術(shù)中機(jī)械牽拉輕微，對(duì)內(nèi)臟干擾少，腹腔鏡可放大局部視野，利于神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)，切口長度明顯縮短，患者疼痛減輕，可早期下床活動(dòng)等因素均利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)，如排氣時(shí)間早、尿管留置時(shí)間短，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯縮短。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)切口小，切口主要用途是取出標(biāo)本，因此切口暴露時(shí)間短、切開時(shí)對(duì)腹壁肌肉與神經(jīng)的損傷小、術(shù)中切口容易保護(hù)、污染率低，術(shù)后發(fā)生切口感染率一般較低，尤其Miles 術(shù)腹部僅為Trocar 穿刺孔，避免了器械與手的細(xì)菌傳播途徑，感染的可能性更低。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸管機(jī)械刺激少，腸管幾乎未暴露在周圍環(huán)境，切口明顯縮短，術(shù)后粘連性腸梗阻的幾率一般較低，但本研究切口感染、粘連性腸梗阻發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是本組患者例數(shù)、觀察時(shí)間有限所致，并且本組腹腔鏡手術(shù)切口感染患者系肥胖患者脂肪液化后并發(fā)的感染，而非開腹手術(shù)患者可能系切口直接污染所致。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)均采用吻合器進(jìn)行吻合，游離腸管及保留的系膜相差不多，因此，直腸癌的手術(shù)方式與術(shù)后吻合口漏并無直接聯(lián)系［7］，本研究中兩組吻合口漏發(fā)生率亦無明顯差異，不論環(huán)周切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤至遠(yuǎn)切緣長度兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能達(dá)到開腹手術(shù)的效果，是治療直腸癌的有效手段。腹膜返折以上的直腸癌可直接發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移，發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移重要的先決條件是癌細(xì)胞脫落至腹腔，機(jī)制可能是CO2導(dǎo)致腹膜損傷，使腹腔游離的腫瘤細(xì)胞粘附腹膜發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前、術(shù)后沖洗液癌細(xì)胞陽性數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)不會(huì)增加癌細(xì)胞腹腔內(nèi)脫離的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)借助腔鏡器械完成，這使手術(shù)操作對(duì)腫瘤組織刺激更小，手術(shù)更精細(xì)。

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)在腫瘤發(fā)展中具有重要作用:(1)MMPs 對(duì)腫瘤生長具有調(diào)節(jié)作用，如MMP-9 減少可抑制腫瘤的生長速度，使腫瘤具有更高的分化程度;(2)對(duì)腫瘤細(xì)胞凋亡及血管生成的調(diào)節(jié)，如MMP-3、MMP-7 等具有調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞凋亡作用，且MMPs 還能降解細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)節(jié)腫瘤血管的生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移［8］。MMP-7 為MMPs 家族主要成員之一，主要功能是降解多種跨膜蛋白、彈力纖維、Ⅳ型膠原纖維及纖維連接素，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［9］，且在結(jié)直腸癌伴有腹腔微轉(zhuǎn)移的情況下，MMP-7 陽性表達(dá)率會(huì)更高，表明MMP-7 在腹腔微轉(zhuǎn)移中具有重要作用。然而，國內(nèi)外對(duì)CO2氣腹是否影響MMP-7 表達(dá)的相關(guān)研究較少，CO2氣腹能否影響MMP-7 的表達(dá)水平及腫瘤細(xì)胞侵襲力，并通過這種變化促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生種植轉(zhuǎn)移?本研究通過比較腹腔鏡手術(shù)組與開腹組術(shù)前、術(shù)后MMP-7 表達(dá)水平，結(jié)果表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不會(huì)影響MMP-7 的表達(dá)，這也體現(xiàn)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性。由于本實(shí)驗(yàn)選擇的病例數(shù)較少，檢驗(yàn)方法較單一，僅CO2氣腹對(duì)結(jié)直腸癌細(xì)胞MMP-7 表達(dá)的初步探討，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚待進(jìn)一步研究。但CO2氣腹使腹腔內(nèi)局部微環(huán)境發(fā)生改變，包括血流下降、缺氧、酸中毒等，影響細(xì)胞能量代謝與生長周期，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞的生長及轉(zhuǎn)移;CO2氣腹是否促進(jìn)直腸癌細(xì)胞其他MMPs(MMP-2、MMP-9 等)發(fā)生改變，影響腫瘤細(xì)胞的侵襲力及種植轉(zhuǎn)移尚待下一步研究。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)盡管手術(shù)時(shí)間長，但具有手術(shù)出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且符合根治要求，是安全、可行的，值得在臨床上推廣應(yīng)用，可作為直腸癌根治性治療的首選方案。

［1］汪建平.重視結(jié)直腸癌流行病學(xué)研究［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，33(8):622-624.

［2］李國新，梁耀澤.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用及其評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(3):186-190.

［3］Hong D，Tabet J，Anvari M.Laparoscopic vs.open resection for colorectal adenocarcinoma［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(1):10-18.

［4］Tjandra JJ，Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer［J］.Colorectal Dis，2006，8(5):375-388.

［5］Anderson C，Uman G，Pigazzi A.Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of the literature［J］.Eur J Surg Oncol，2008，34(10):1135-1142.

［6］Bonjer HJ，Hop WC，Nelson H，et al. Laparoscopically assisted vs open colectomy for colon cancer:a meta-analysis［J］. Arch Surg，2007，142(3):298-303.

［7］何二松，姚清深，周騰賢.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性及腫瘤根治性分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(7):518-523.

［8］馬順茂，賈漪濤，劉紅磊，等.結(jié)直腸癌組織MMP-7、MMP-9 表達(dá)與腹腔微轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(6):1157-1160.

［9］Yoshimoto M，Itoh F，Yamamoto H，et al.Expression of MMP-7(PUMP-1)mRNA in human colorectal cancers［J］.Int J Cancer，1993，54(4):614-618.