李 浩，李 釗，鄒振玉，馬 躍，王玲的，杜曉輝，3

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853;2.南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院;3.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院)

腸梗阻是進(jìn)展期結(jié)直腸癌的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道［1］，8%～29% 的結(jié)直腸癌患者并發(fā)腸梗阻。腸道梗阻時(shí)患者全身?xiàng)l件較差，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂失調(diào)，加之腸道梗阻導(dǎo)致無法行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，梗阻段腸道水腫、充血，急診手術(shù)常采取分期手術(shù)，給患者帶來更多痛苦，同時(shí)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管、腸道金屬支架置入術(shù)為腹腔鏡輔助腫瘤切除、一期腸道吻合提供了充分腸道準(zhǔn)備的可能，其安全性、有效性正被大家接受［2-3］。這兩種腸道準(zhǔn)備方式在腔鏡輔助腫瘤切除、腸道一期吻合術(shù)中的臨床效果對比卻鮮有報(bào)道。本文回顧分析因梗阻性結(jié)直腸癌在解放軍總醫(yī)院行腸梗阻導(dǎo)管或腸道支架置入術(shù)后，行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌腫瘤切除、腸道一期吻合術(shù)患者的臨床資料，對比兩種腸道準(zhǔn)備方式在此類手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2009年7月至2014年6月因梗阻性結(jié)直腸癌在解放軍總醫(yī)院行腸梗阻導(dǎo)管或腸道支架置入術(shù)后行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除、腸道一期吻合術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前診斷為結(jié)直腸癌導(dǎo)致腸梗阻，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌;(2)因腸道梗阻術(shù)前行消化道支架或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù);(3)擬行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌切除、腸道一期吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病等嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)疾病;(2)術(shù)前經(jīng)放化療或一周內(nèi)使用抗凝藥物等影響術(shù)后恢復(fù);(3)有腹部手術(shù)史;(4)晚期腫瘤無法行手術(shù)治療。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者51 例，兩組患者年齡、性別、BMI 指數(shù)及腫瘤位置、梗阻程度、腫瘤分期、腫瘤分化程度具有較好的均衡一致性(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較(±s)

表1 兩組患者基本資料的比較(±s)

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1.2 方法

1.2.1 腸道支架置入術(shù) 患者取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡達(dá)狹窄部位，在X 線透視監(jiān)視下，用擴(kuò)張導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至腫瘤狹窄段。根據(jù)腫瘤侵犯腸管的長度及狹窄度選擇適宜的支架，沿導(dǎo)絲用支架推送器將支架送至狹窄處，兩端超過狹窄處至少2 cm。支架置入結(jié)束后，嚴(yán)密觀察患者的肛門排氣、排便情況及腹痛、腹脹緩解情況、其他腹部體征。

1.2.2 經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入 清潔灌洗梗阻遠(yuǎn)端腸道，進(jìn)鏡至梗阻處，造影，如造影劑無法通過狹窄部位則放棄置管;如果可通過狹窄部位由活檢孔插入導(dǎo)絲，X 線下確認(rèn)通過狹窄部，沿導(dǎo)絲插入鉗道擴(kuò)張器，拔出腸鏡，沿鉗道擴(kuò)張器置入腸梗阻導(dǎo)管，直至氣囊經(jīng)過狹窄部位;向氣囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水30 ml，確認(rèn)氣囊卡在狹窄部近端，拔出導(dǎo)絲及鉗道擴(kuò)張器，置管結(jié)束。置入后，嚴(yán)密觀察患者肛門排氣、排便情況及腹痛、腹脹緩解情況、其他腹部體征，每天用溫生理鹽水沖洗梗阻導(dǎo)管1 000～1 500 ml，保證出大于入。腸道支架與腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)均由我院消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師在結(jié)腸鏡輔助下完成。

1.2.3 腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治、腸管一期吻合術(shù) 手術(shù)均由普通外科、腫瘤外科副高職稱以上醫(yī)師完成。支架組腸道支架在術(shù)中隨手術(shù)標(biāo)本的切除而取出;導(dǎo)管組經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在手術(shù)前當(dāng)天取出。手術(shù)方式的確定根據(jù)腸管情況、腫瘤位置、分期等進(jìn)行選擇，嚴(yán)格按照腹腔鏡或開腹手術(shù)操作步驟進(jìn)行，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，支架與導(dǎo)管組因腫瘤較晚期，腫瘤位置更容易確定。結(jié)合支架長度、腸道水腫情況，根據(jù)腫瘤的位置，適當(dāng)延長游離腸管，連同支架或水腫嚴(yán)重腸道一并切除。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):腸道準(zhǔn)備時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、因腸道狀況導(dǎo)致造瘺率、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間;(2)術(shù)后情況:術(shù)后吻合口漏、切口感染、腹腔感染率及排氣、進(jìn)食、術(shù)后住院時(shí)間等;(3)術(shù)后隨訪:局部復(fù)發(fā)率、切口或穿刺口腫瘤種植率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件，均數(shù)估計(jì)取95%可信區(qū)間。組間差異性分析采用定量數(shù)據(jù)t 檢驗(yàn)或方差分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用Wilcoxon 或Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 支架組支架置入術(shù)后腸道準(zhǔn)備時(shí)間短于導(dǎo)管組(P =0.03)，兩組中轉(zhuǎn)開腹率、造瘺率、手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 將兩組中轉(zhuǎn)開腹及造瘺術(shù)患者剔除后，支架組共29 位患者;導(dǎo)管組1 例患者行開腹手術(shù)并結(jié)腸造瘺術(shù)，故導(dǎo)管組11 位患者納入本組比較。兩組切口感染、吻合口瘺、腹腔感染、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較(±s)

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2.3 術(shù)后隨訪 剔除中轉(zhuǎn)開腹及造瘺患者，對40例腹腔鏡結(jié)直腸癌切除、腸道一期吻合術(shù)患者進(jìn)行隨訪，11 例失訪(支架組7 例，導(dǎo)管組4 例)，失訪率27.5%。患者術(shù)后隨訪4～47 個(gè)月，平均(27.33 ±10.37)個(gè)月。兩組均未發(fā)現(xiàn)切口及Trocar 穿刺口腫瘤種植;支架組2 例(9.09%)出現(xiàn)吻合口周圍復(fù)發(fā)(分別為26、37 個(gè)月出現(xiàn))，3 例患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，1 例發(fā)現(xiàn)肝、肺同時(shí)轉(zhuǎn)移;導(dǎo)管組未發(fā)現(xiàn)吻合口局部復(fù)發(fā)病例，1 例術(shù)后3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。兩組吻合口復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =1.00)。支架組死亡4 例，3 例因結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致死亡;導(dǎo)管組患者1 例因結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移死亡。

3 討 論

臨床上梗阻性結(jié)直腸癌以左半結(jié)腸癌多見，患者發(fā)病時(shí)多高齡、體弱，發(fā)病較急，腸管狀況較差，梗阻腸管無法行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，為避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，通常采取急診分期手術(shù)，包括梗阻近端腸管造瘺后二期腫瘤切除術(shù)或結(jié)直腸腫瘤切除、近端腸管造瘺術(shù)后二期再行造瘺腸管還納術(shù)等。分期手術(shù)在給患者帶來兩次手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)還帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與生活上的不便，臨床數(shù)據(jù)也顯示急診分期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率仍處在較高水平［4］。自20世紀(jì)90年代，隨著內(nèi)鏡下支架與經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、強(qiáng)效抗生素的應(yīng)用、腸外營養(yǎng)等技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌伴梗阻患者施行一期腸道吻合的安全性與有效性逐漸得到認(rèn)可［2-3，5］。文獻(xiàn)報(bào)道，目前內(nèi)鏡下腸道支架植入與經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)成功率已達(dá)80% 以上，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于5%［6-7］。上述兩種方法可用非手術(shù)的方法緩解梗阻癥狀，避免急診手術(shù)，待梗阻解除、患者一般狀況得到改善后再施行手術(shù)治療，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與急診手術(shù)相比，可明顯降低患者圍手術(shù)期病死率，提高患者生活質(zhì)量［8-9］。此外，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)基于多項(xiàng)RCT 結(jié)果發(fā)表聯(lián)合聲明，支持對于可切除結(jié)直腸腫瘤行腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的近遠(yuǎn)期療效均已得到廣泛認(rèn)可［10-12］。在此基礎(chǔ)上經(jīng)腸道支架或經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)緩解腸道梗阻癥狀后，在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌腫瘤切除、腸管一期吻合術(shù)的近遠(yuǎn)期安全性與有效性得到越來越多的臨床試驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)［13-14］。

本文通過對比梗阻性結(jié)直腸癌患者經(jīng)腸道支架、腸梗阻導(dǎo)管方式緩解梗阻癥狀的效果，結(jié)果提示，導(dǎo)管組在腸道準(zhǔn)備時(shí)間方面較支架組長，可能因腸梗阻導(dǎo)管的管徑較小，導(dǎo)便效率低，且腸梗阻導(dǎo)管容易發(fā)生管腔堵塞等所致。入組患者均為結(jié)直腸癌伴梗阻，因此支架置入組并未在腫瘤上下切緣的確定方面體現(xiàn)出手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢，加之兩組在腫瘤位置與分期方面的一致性，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過充分腸道準(zhǔn)備后，兩組中轉(zhuǎn)開腹率、造瘺率、手術(shù)出血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腸道支架與經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在解除梗阻、施行腸道準(zhǔn)備中能使梗阻腸道達(dá)到類似的緩解腸道水腫效果。兩種內(nèi)鏡下梗阻解除方式對于后續(xù)腹腔鏡手術(shù)的療效影響無明顯差異。兩者術(shù)后近期并發(fā)癥的指標(biāo)如切口 感 染 率(13.79% vs. 27. 27%)、吻 合 口 漏(3.45% vs. 18.18%)、腹腔感染(0 vs. 0)、隨訪4～47 個(gè)月遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率(9.09% vs. 0)、Trocar穿刺口(0 vs. 0)及切口種植轉(zhuǎn)移率(0 vs. 0)等遠(yuǎn)期療效指標(biāo)與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［8-10］。在兩組肛門排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間及切口長度方面體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢［15］。梗阻性結(jié)直腸癌經(jīng)內(nèi)鏡下腸道支架或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后，在腹腔鏡下行腫瘤切除、腸道一期吻合術(shù)是安全、有效的。文獻(xiàn)報(bào)道，治療梗阻性結(jié)直腸癌時(shí)內(nèi)鏡腸道支架置入術(shù)在成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及適應(yīng)證方面與內(nèi)鏡下經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)存有差異［6，16］，因此內(nèi)鏡下腸道支架與腸梗阻導(dǎo)管置入的選擇還應(yīng)參考兩種內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥、適應(yīng)證等。

腹腔鏡梗阻性結(jié)直腸癌手術(shù)安全性的關(guān)鍵在于充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備及根據(jù)術(shù)中腫瘤浸潤、梗阻腸管水腫情況進(jìn)行開腹及造瘺的手術(shù)方式選擇，為降低造瘺率強(qiáng)行腸道一期吻合可提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腸道支架置入術(shù)與經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)為梗阻性結(jié)直腸癌患者提供了安全、有效的腸道準(zhǔn)備方法，使腹腔鏡輔助腫瘤切除、腸道一期吻合術(shù)安全、有效，腸道支架置入術(shù)較經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)在腸道準(zhǔn)備耗時(shí)上更具優(yōu)勢。經(jīng)內(nèi)鏡放置腸道支架、腸梗阻導(dǎo)管后行腹腔鏡腫瘤切除、腸管吻合術(shù)值得推薦，兩種梗阻解除方式應(yīng)根據(jù)患者一般狀況、梗阻腸道情況、經(jīng)濟(jì)情況及治療方案個(gè)性化選擇。

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