李進+王玥

摘要：目的 對臨床常見的鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后致骨不連的原因進行分析，并探討鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)如何預(yù)防其發(fā)生骨不連，以及堅強的內(nèi)固定和植骨治療鎖骨骨不連接的療效。方法 對27例鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后不同原因的骨不連，均采取髂骨取植骨術(shù)、堅強內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 本組14例患者均為骨性愈合，愈合時間為2～5月，平均2.5月。術(shù)后12～16w患肩關(guān)節(jié)活動基本正常。沒有傷口感染、傷口愈合不良、鋼板斷裂。內(nèi)固定物取出時間為12～18個月，取出后限制體力勞動6周，隨訪6～9個月，無再次骨折。結(jié)論 應(yīng)根據(jù)骨折的部位、程度，選用最合適的治療方案，不能盲目選擇不合適的內(nèi)固定術(shù)，避免使用鋼絲捆扎，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)、治療感染灶，術(shù)后患肢制動，避免過早活動。出現(xiàn)骨不連時，選擇堅強的內(nèi)固定和植骨。

關(guān)鍵詞：鎖骨骨折；骨不連；植骨內(nèi)固定術(shù)

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的6%左右[1]。而骨不連接是鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥。骨不連接[2]是指骨折后8個月骨折兩端尚未達到骨性連接，而兩端間以軟骨或纖維組織所連接，而不能進一步骨化；其X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉，不論如何長久的固定也無法使它連接。

既往多采取非手術(shù)治療，但近年來，隨著新技術(shù)、新材料的運用，鎖骨骨折多采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，而隨著手術(shù)治療的增多，骨不連接出現(xiàn)的幾率增加。對患者造成身心健康、經(jīng)濟和社會的影響，現(xiàn)我們收集2004年8月～2012年8月27例因鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后致骨不連的患者，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 所有患者均符合鎖骨骨不連診斷標準。本組27例（男19例，女8例），年齡23～67歲，平均32歲。受傷原因：均為摔傷。一次手術(shù)方法：均行切開復(fù)位內(nèi)固定；其中克氏針內(nèi)固定術(shù)后13例，鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后14例，均未合并血管、神經(jīng)及關(guān)節(jié)損傷。

1.2骨不連原因 27例鎖骨骨不連患者在8個月的X線片存在骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)后13例中，3例為骨塊上鋼絲捆扎不牢固術(shù)后骨折塊移位，占該病例的23.08%；6例因鋼絲連續(xù)捆扎圈數(shù)≥4圈，占該病例的46.15%；4例因術(shù)后克氏針過早松動滑脫移位、感染，占該病例的30.77%。鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù)14例，2例因鎖骨鋼板斷裂，占該病例的14.29%；7例因鋼絲連續(xù)捆扎圈數(shù)≥4圈，占該病例的50%；3例因鋼板貼附不佳、螺釘松動致骨折端移位，占該病例的21.43%；2例因軟組織嵌夾、感染，占該病例的14.29%。

1.3方法 27例患者根據(jù)骨不連的原因而采取相應(yīng)的治療措施：特別是感染患者，先予以消炎治療，感染控制后3個月無復(fù)發(fā)，再次手術(shù)。治療骨不連最有效的方法是堅強的內(nèi)固定和植骨[3]。而Davids[4]等建議使用AO分開3.5mm重建鋼板進行鋼板內(nèi)固定加取植骨術(shù)。我們選用的手術(shù)方案為：再次鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，取出原內(nèi)固定物，術(shù)中去除所有骨端硬化骨及壞死組織，直至骨創(chuàng)面滲血為止，打通髓腔，直至髓腔內(nèi)可見血液流出，3.5mm重建鋼板內(nèi)固定（鋼板一定要貼附在鎖骨上），再行自體髂骨取植骨術(shù)。術(shù)后患肩制動4～6w后進行功能鍛煉。

1.4療效評定標準 優(yōu)：骨折達到解剖復(fù)位，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間為2～3個月，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)無疼痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)功能活動正常；良：復(fù)位達到解剖位置的80%，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間為2～3個月，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)基本無疼痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)功能活動接近正常；可：復(fù)位達到解剖位置的50%，骨折端穩(wěn)定，骨愈合時間為3～4個月，提重物或活動劇烈時關(guān)節(jié)周圍有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動受限；差：內(nèi)固定不牢靠，骨折端部穩(wěn)定，骨折移位需再次手術(shù)。

2 結(jié)果

本組14例患者均為骨性愈合，愈合時間為2～5月，平均2.5月。術(shù)后12～16w患肩關(guān)節(jié)活動基本正常。沒有傷口感染、傷口愈合不良、鋼板斷裂。內(nèi)固定物取出時間為12～18個月，取出后限制體力勞動6w，隨訪6～9個月，無再次骨折。療效評定：優(yōu)19例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.59%。

3 討論

鎖骨呈"～"和螺旋狀，內(nèi)側(cè)2/3，凸向前，外側(cè)1/3上、下扁，凸向后，其整體形狀不在同一矢狀面。本文就克氏針內(nèi)固定術(shù)后所引起的骨塊上鋼絲捆扎不牢固術(shù)后骨折塊移位、鋼絲連續(xù)捆扎圈數(shù)≥4圈、術(shù)后克氏針過早松動滑脫移位、感染；鎖骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后所引起的鎖骨鋼板斷裂、鋼絲連續(xù)捆扎圈數(shù)≥4圈、鋼板貼附不佳及螺釘松動致骨折端移位、軟組織嵌夾致感染等導(dǎo)致骨不連的原因進行分析：①克氏針過細，未充分制動，骨折端存在剪切力，易導(dǎo)致骨折端以克氏針為中軸旋轉(zhuǎn)和分離，以致影響骨痂連接生長；②沿針尾逆行性感染、傷口感染或骨折處軟組織嵌夾致血腫而導(dǎo)致感染造成骨不連；③鎖骨多為螺旋狀粉碎性骨折，醫(yī)者在放置鋼板時對鋼板多次預(yù)彎，導(dǎo)致鋼板可塑性下降；④鎖骨骨折特性決定，醫(yī)者多采用鋼絲捆扎骨折塊，鋼絲本身就對骨膜有所損傷，以致影響術(shù)后骨痂連續(xù)性爬行生長，造成骨不連；⑤克氏針內(nèi)固定術(shù)中骨折斷端的骨折塊多采用鋼絲捆扎固定，但術(shù)后由于肌肉收縮，鋼絲松動移位，進而導(dǎo)致骨折塊移位。

綜上所述，鎖骨骨折后，我們應(yīng)根據(jù)骨折的部位、程度，選用最合適的治療方案，不能盲目選擇不合適的內(nèi)固定術(shù)，避免使用鋼絲捆扎，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)、治療感染灶，術(shù)后患肢制動，避免過早活動。出現(xiàn)骨不連時，選擇堅強的內(nèi)固定和植骨。

參考文獻：

[1]侯樹勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：675.

[2]侍德.骨科修復(fù)重建手術(shù)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：161.

[3]S.Terry Canale，James H.Beaty等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：2769-2798.

[4]S.Terry Canale，James H.Beaty等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：2793.編輯/王敏