周永寶+杜凱

【摘要】 目的 探討帶血管蒂腓骨髓內(nèi)植骨術(shù)治療長骨骨不連的手術(shù)效果及方法。方法 對35例骨各種原因引起長骨骨不連患者采用帶血管蒂腓骨髓內(nèi)植骨術(shù)治療。觀察治療效果。結(jié)果 隨訪12～42個月， 骨與軟組織腫瘤協(xié)會（MSTS）評分標(biāo)準(zhǔn)：上肢平均為96.5%， 下肢平均為93.2%。且骨折均獲骨性愈合。結(jié)論 帶血管蒂腓骨髓內(nèi)植骨術(shù)治療長骨骨不連加速了骨愈合及功能恢復(fù)時間， 療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 帶血管蒂腓骨；髓內(nèi)植骨；骨不連

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.089

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年11月～2013年12月采用帶血管蒂腓骨髓內(nèi)植骨術(shù)治療各種原因引起長骨骨不連35例患者， 其中男23例， 女12例。年齡18～75歲， 平均年齡45歲， 其中上肢12例， 下肢23例。上肢中肱骨6例， 尺橈骨8例。下肢中股骨10例， 脛骨11例。致病因素：骨折后固定及治療不當(dāng)引起骨不連13例， 開放性骨折或閉合骨折內(nèi)固定后感染引起骨不連8例， 骨腫瘤手術(shù)切除后引起骨缺損14例。手術(shù)時間：經(jīng)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)確診為骨不連后1～12周。骨腫瘤手術(shù)后引起骨缺損植骨與切出腫瘤手術(shù)同時進(jìn)行。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 術(shù)式1 對于折端硬化骨或壞死骨切除后缺損<2 cm

適用。選用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻， 根據(jù)不同部位選擇手術(shù)切口， 清除折端硬化壞死骨， 如髓腔閉鎖則需打通髓腔， 切取帶動靜脈的血管蒂腓骨， 腓骨的長度保證兩端各有1～2 cm

可插入髓腔內(nèi)為宜。在一側(cè)骨折端上開窗， 將血管蒂置于開窗一側(cè)， 并從開窗處引出血管， 然后根據(jù)骨折的部位選擇受區(qū)血管吻合。檢查血運(yùn)通暢滿意后用接骨板進(jìn)行骨折端固定。

1. 2. 2 術(shù)式2 對于折端骨缺損>2 cm尤其是下肢長骨骨不連適用。在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下， 首先清除折端硬化壞死骨打通髓腔。術(shù)中攝健側(cè)及患側(cè)等長X線片， 計(jì)算骨缺損長度， 切取足夠長度的帶血管腓骨， 并使其兩端插入髓腔， 中間部分置于兩折端之間。其長度與骨缺損長度相當(dāng)。血管蒂位于腓骨外露部， 不必開窗。血管吻合后取髂骨植于腓骨周圍其范圍達(dá)折端>2 cm?？捎秒p側(cè)接骨板進(jìn)行骨折端固定， 余下術(shù)式同術(shù)式1。

1. 3 術(shù)后處理 上肢用支具固定6～8周后開始保護(hù)性負(fù)重， 下肢用支具固定10～12周后開始保護(hù)性負(fù)重。根據(jù)影像學(xué)上骨結(jié)合部愈合進(jìn)展逐漸增加負(fù)重。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素， 抗凝及抗痙攣藥物。

2 結(jié)果

本組隨訪12～42個月， 平均隨訪27個月， 除1例因接骨板松動導(dǎo)致骨延遲愈合外， 其余34例骨折愈合良好， 均無骨不連發(fā)生。

2. 1 骨愈合結(jié)果 6例肱骨骨愈合時間為3～5個月， 平均4個月。尺橈骨8例骨愈合時間3.5～5.5個月， 平均4.5個月， 股骨10例骨愈合時間為4～7個月， 平均5.5個月， 脛骨11例骨愈合時間為5～8 個月， 平均6.5個月。

2. 2 功能恢復(fù)結(jié)果 本組末次隨訪時采用MSTS功能重建評分。其上肢功能重建平均為96.5%， 下肢平均為93.2%， 上肢平均無保護(hù)性負(fù)重時間為術(shù)后5.3個月， 下肢平均無保護(hù)性負(fù)重時間為術(shù)后8.5個月。

3 討論

3. 1 受區(qū)血管的選擇 通常情況下可使用的受區(qū)血管有：肱骨可以用旋肱動靜脈、肩峰動靜脈， 尺橈骨可用橈動靜脈， 股骨可用旋骨外側(cè)動靜脈、膝最上動靜脈， 脛骨可選脛骨前或后動靜脈。

3. 2 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 骨不連是骨科常見的并發(fā)癥。骨不連的病因有：內(nèi)外固定及治療不當(dāng)， 某些骨本身骨折后供血欠佳， 開放性骨折或術(shù)后感染、骨缺損等。目前植骨治療骨不連的方式很多， 各有其優(yōu)點(diǎn)。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于通過帶血管腓骨植骨為壞死折端直接提供豐富的血供系統(tǒng)， 自Taylor（1975） 首次報(bào)告吻合血管的腓骨移植治療外傷性脛骨缺損獲得成功以來， 由于腓骨形態(tài)筆直、質(zhì)地堅(jiān)硬， 具有充裕的長度可供利用， 一直是臨床作為修復(fù)長管狀骨大段骨缺 損主要供區(qū)。此外據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)帶血管蒂的植骨除了提供豐富的血供外， 還向骨不連的骨組織帶入多種生骨細(xì)胞及骨誘導(dǎo)因子， 使骨不連加速愈合[1]。尤其對長骨骨不連伴有骨缺損折端更是具有獨(dú)特的修復(fù)重建優(yōu)勢。既治療了骨不連又同時修復(fù)骨缺損進(jìn)而重建恢復(fù)了肢體的長度和功能；近年來有學(xué)者[2]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)帶血管腓骨髓內(nèi)植骨治療長骨骨不連從力學(xué)和生物學(xué)角度看優(yōu)勢明顯， 在力學(xué)方面長骨骨體的載荷與帶血管腓骨載荷互補(bǔ)， 為骨愈合康復(fù)過程中不同階段提供力學(xué)支撐。從生物學(xué)角度看帶血管腓骨為活骨， 其愈合過程無須爬行替代， 活化骨為長骨骨不連端提供了內(nèi)活化表面， 因而促進(jìn)折端加速愈合。作者早期曾采用游離植骨治療長骨骨不連30例， 隨訪發(fā)現(xiàn)其骨愈合時間及功能康復(fù)時間均在10個月左右。因此通過本組35例臨床觀察及術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其骨愈合時間及功能康復(fù)時間均明顯縮短。

3. 3 注意事項(xiàng) ① 骨折端上開窗的大小適宜， 避免卡壓血管蒂， 引起血運(yùn)障礙。內(nèi)固定要求簡單， 堅(jiān)固。同時也要盡量減少對血運(yùn)影響。②插入髓腔的腓骨應(yīng)切除表面的骨皮質(zhì)， 以松質(zhì)骨為主， 以利于愈合。且植骨要充分， 折端及骨缺損區(qū)不留死腔， 缺損區(qū)植骨直徑應(yīng)略大于鄰近骨干直徑[3]。③接骨板的長度應(yīng)超過兩折端后至少3個螺釘固定為好， 且螺釘不應(yīng)固定在髓內(nèi)腓骨上， 以免血運(yùn)障礙。④血管吻合技術(shù)要熟練精確， 吻合血管時注意與受區(qū)血管對合口徑不宜相差過大， 張力不要過大扭曲， 保證在無張力扭曲條件下吻合。如有困難則可采用供體血管與肢體血管端側(cè)吻合， 血循環(huán)建立后， 移植骨塊周圍附著的肌肉應(yīng)有血液溢出， 吻合后靜脈有不斷的血液回流。這一點(diǎn)可以用血管通暢實(shí)驗(yàn)來證明。血循環(huán)一旦建立， 立即縫合切口， 以避免切口暴露時間過長使血管痙攣。此外應(yīng)確保要吻合血管功能正常， 無病變、無變異， 術(shù)前最好用超聲多普勒血流儀探測血管的位置， 血流速度及功能是否正常。

參考文獻(xiàn)

[1] 周永寶， 徐冰， 李冠臣， 等. 帶蒂骨瓣治療腕頭狀骨骨不連及缺血性壞死. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2007， 22（11）：947-948.

[2] 李靖， 王臻， 郭征， 等. 帶血管腓骨復(fù)異體骨修復(fù)長骨腫瘤切除后骨缺損. 中國骨科雜志， 2011， 31（6）：605-610.

[3] 張志忠， 旦明清， 鄭煜， 等. 一期開放植骨治療感染性骨折不愈合. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011， 26（8）：741-742.

[收稿日期：2016-03-29]