鞏文慶++++++曹溢++++++鄭曙翹

[摘要]目的 探討交鎖髓內(nèi)釘加擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨治療脛骨骨折骨不連的臨床治療效果。方法 回顧2012年7月～2015年10月我院采用交鎖髓內(nèi)釘加擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨治療的脛骨骨折骨不連患者22例，術(shù)后定期隨訪并采用Joher-Wruhs評分表評估膝踝關(guān)節(jié)功能及治療效果。結(jié)果 本組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間10～25個月，平均17.6個月，22例脛骨骨不連愈合良好，無感染、畸形及再骨折發(fā)生，患肢功能恢復(fù)較好，術(shù)后6個月患者Joher-Wruhs評分結(jié)果為優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 采用交鎖髓內(nèi)釘加擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨治療脛骨骨折骨不連，具有創(chuàng)傷小、固定牢固，并發(fā)癥少，患者術(shù)后可早行功能鍛煉，擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨避免髂骨取骨帶來的并發(fā)癥，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種簡單可行的植骨方法。

[關(guān)鍵詞]交鎖髓內(nèi)釘；擴(kuò)髓；脛骨骨折；骨不連

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0053-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical practical value of reamed intramedullary interlocking nail for the treatment ofnonunion of the tibial fracture.Methods 22 Patients of nonunion of tibial fracture were selected from July 2012 to October 2015 in our hospital，all patients were treated with reamed interlocking intramedullary nail.They were followed up regularly after surgery，Joher-Wruhs scale were used to assess the function of knee and ankle joint and the effect of treatment.Results All patients were followed up regularly.The mean time of interview was 17.6 months （from 10 to 25 months）.22 patients of nonunion of tibial fracture were healed，no infection，deformity and secondary fracture happened.The recovery of illness limb was better，6 months after operation，the results of the Joher-Wruhs scores were 14 cases in excellent，6 cases in good and 2 cases in general，and the excellent rate was 90.9%.Conclusion It has micro-wound，F(xiàn)ixed stably，less complications that reamed interlocking intramedullary nail for treatment of nonunion of tibial shaft fractures.The probability of nonunion and delayed union decreased，patients can carry out rehabilitation exercises earlier.

[Key words]Interlocking intramedullary nail；Reamed；Tibial shaft fractures；Nonunion

脛骨骨折是骨科常見創(chuàng)傷之一，約占全身骨折的13.7%，且近年來脛骨骨折的發(fā)病率顯著上升，特別是中下段骨折因其解剖結(jié)構(gòu)特殊，創(chuàng)傷常合并營養(yǎng)動脈的損傷，骨折愈合不良或不愈合的患者臨床多見，脛骨骨折不愈合占所有骨折不愈合的2%～15%。我院對脛骨骨折不愈合患者采取交鎖髓內(nèi)釘加擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月～2015年10月我院采用交鎖髓內(nèi)釘加擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨治療的脛骨骨折骨不連患者22例，其中男16例，女6例；年齡21～58歲，平均32.5歲。骨折部位全為脛骨中下段骨折（圖1），損傷原因：砸傷5例，高處墜落受傷4例，車禍傷13例。根據(jù)骨不愈合的分型方法：骨端萎縮型6例，骨端正常型5例，骨端肥大型11例。首次手術(shù)治療情況：鋼板內(nèi)固定8例，髓內(nèi)釘固定8例，外固定支架固定6例，所有患者首次術(shù)后隨訪X線提示骨折端硬化、缺損并有不同程度的骨片吸收，內(nèi)固定松動，術(shù)后4個月以上骨折端局部無骨痂連接，存在異?；顒?，兩次手術(shù)時間間隔4～15個月，平均8.7個月。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后進(jìn)行常規(guī)體格檢查以及血常規(guī)、血沉等相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，排除感染因素及其他手術(shù)禁忌，并行健側(cè)脛骨正側(cè)位X線檢查，測量脛骨長度及髓腔最狹窄處直徑，首次外固定支架固定者術(shù)前拆除外固定，等待釘?shù)绖?chuàng)面愈合后再行手術(shù)（圖2）。

1.2.2手術(shù)方法 患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，按脛骨原切口進(jìn)入，取出內(nèi)固定物，徹底清除骨折斷端增生骨痂及瘢痕組織，咬除骨折端硬化骨直到有新鮮血液滲出為止。取脛骨結(jié)節(jié)上緣縱行切口，切開髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上緣處開孔，擴(kuò)髓打通骨髓腔同時給予擴(kuò)大骨髓腔，在傳統(tǒng)的吸引器上安裝擴(kuò)髓產(chǎn)物留取裝置，擴(kuò)髓并將擴(kuò)髓產(chǎn)物回收。按常規(guī)方法打入直徑適宜的交鎖髓內(nèi)釘，經(jīng)術(shù)中C形臂透視位置滿意后，于髓內(nèi)釘?shù)尼斘舶惭b打拔器，向膝關(guān)節(jié)方向打拔，骨折端加壓，瞄準(zhǔn)器輔助下髓內(nèi)釘近遠(yuǎn)端各鎖兩枚鎖釘。沖洗切口，將擴(kuò)髓產(chǎn)物回植于骨折斷端周圍，逐層縫合切口，使用無菌紗布包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素3～5 d，甘露醇消腫對癥治療，定期換藥并觀察皮膚張力及切口愈合情況。術(shù)后早期指導(dǎo)患者不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后1周扶雙拐非負(fù)重行走，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定患者完全負(fù)重行走時間，3個月余去除近端兩枚鎖釘，改動力型髓內(nèi)釘使骨折端加壓，促使骨折愈合。

1.2.4術(shù)后隨訪及評估標(biāo)準(zhǔn) 出院患者分別于術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查，行患肢脛腓骨正側(cè)位X線片檢查，評估骨折愈合情況，并對患者采用Joher-Wruhs評分表（表1）評估膝踝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合情況。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪10～25個月，平均17.6個月，22例脛骨骨不連均達(dá)到骨性愈合，愈合良好，無感染、畸形及再骨折發(fā)生（圖3），患肢功能恢復(fù)較好，術(shù)后6個月患者Johner-Wruh評分結(jié)果為優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率為90.9%。

3討論

3.1脛骨骨折延遲愈合或不愈合原因分析

脛骨骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①骨折斷端之間沒有臨床愈合征象，骨折斷端有反?；顒右约案械教弁?；②X線片顯示骨折斷端之間分離，沒有連續(xù)性骨痂連接，骨折斷端發(fā)生硬化；③患者骨折8個月后未愈合，局部仍存在異常活動者。骨折不愈合的原因有許多方面，且非常復(fù)雜。其中包括生物學(xué)因素，社會因素，心理、生理因素以及局部因素和臨床治療方式不當(dāng)?shù)榷喾矫?。通過本組患者分析脛骨骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生原因主要包括以下內(nèi)容。①脛骨特殊解剖結(jié)構(gòu)：脛骨表面軟組織覆蓋少，骨折后極易造成營養(yǎng)動脈血管損傷，導(dǎo)致脛骨骨折不愈合的發(fā)生；②損傷機(jī)制：脛骨骨折多為高能量損傷，多合并開放性軟組織損傷，局部創(chuàng)傷破壞嚴(yán)重；③手術(shù)操作不當(dāng)：譚磊等[1]認(rèn)為醫(yī)源性因素是導(dǎo)致非感染性四肢長骨骨折不愈合的主要原因，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)選擇不恰當(dāng)可導(dǎo)致創(chuàng)面感染，加重骨折端血運(yùn)不良；手術(shù)內(nèi)固定物的選擇及使用不恰當(dāng)，造成骨折對位不良，骨折端存在側(cè)向剪切應(yīng)力，導(dǎo)致螺釘松動，甚至鋼板斷裂；④術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng)：康復(fù)鍛煉強(qiáng)度過大或患肢過早負(fù)重活動；⑤術(shù)后感染壞死是脛骨遠(yuǎn)端骨折常見的并發(fā)癥，切口感染壞死易導(dǎo)致骨折不愈合[2]；⑥患者營養(yǎng)不良，吸煙飲酒、精神心理緊張、其他基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病以及使用糖皮質(zhì)激素等藥物等，都可以影響骨折的愈合。

3.2 加壓交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于脛骨骨折不愈合的優(yōu)勢

脛骨骨折不愈合患者局部軟組織條件差，治療方案有：外固定支架固定、鋼板再固定、支具或石膏固定、交鎖髓內(nèi)釘固定等。二次手術(shù)應(yīng)盡量減少局部軟組織損傷及骨膜剝離，若剝離較多或手術(shù)時間較長，可因血管破壞或者栓塞造成血運(yùn)障礙從而影響愈合[3]。骨折內(nèi)固定物的選擇十分重要，要求固定穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，對骨折端血供影響小等條件。交鎖髓內(nèi)釘是目前治療長管狀骨骨折、骨不愈合的主要手段[4-5]，加壓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合的優(yōu)勢主要有：①能減少剝離骨膜且為髓內(nèi)固定，固定穩(wěn)固，符合骨骼生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[6]。②髓內(nèi)釘兩端靜力加壓，有效地控制旋轉(zhuǎn)和剪切移位，且可以在后期骨折端初步愈合，無旋轉(zhuǎn)移位可能后拔除近端鎖釘改靜力髓內(nèi)釘為動力型，起到動力加壓的作用促進(jìn)骨折愈合。③擴(kuò)髓打通上下髓腔，增加骨與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，提高骨折的穩(wěn)定性，擴(kuò)大髓腔時產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)能刺激骨痂生長，有利于骨折愈合。Court-Brown等[7]報(bào)道骨折擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓后的愈合率分別為96%與89%。④對于陳舊性骨折來講，擴(kuò)大髓腔是一種新的組織損傷，損傷組織早期能釋放骨活性物質(zhì)，對骨折愈合有利，同時擴(kuò)髓時采用重點(diǎn)擴(kuò)髓的方法即對骨干的狹窄部分和骨折斷端進(jìn)行擴(kuò)髓，從而減少了對骨內(nèi)膜的破壞。擴(kuò)髓以后主釘與髓腔接觸面積增大，可選擇直徑大一號的髓內(nèi)釘主釘，提高了固定的穩(wěn)定性[8]。

3.3擴(kuò)髓產(chǎn)物回植的優(yōu)點(diǎn)

脛骨的高能量損傷使脛骨下段骨折表現(xiàn)為嚴(yán)重的粉碎性骨折，常伴有不同程度的骨缺損和軟組織損傷，這些也勢必影響脛骨中下段的骨折愈合。通過合理的內(nèi)固定材料選擇、植骨、合理功能練習(xí)等措施來提高骨折愈合率，單純依靠內(nèi)固定材料不能替代骨結(jié)構(gòu)重建，植骨能明顯提高愈合率[9-10]。植骨材料種類繁多，自體骨、異體骨、人工骨等在生物學(xué)特性方面存在很大差異[11]。而傳統(tǒng)治療脛骨骨折延遲愈合和骨折不愈合的方法往往是取自體髂骨植骨等方法來治療。而取髂骨植骨術(shù)若手術(shù)操作不當(dāng)，易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，引起髂部積血供骨區(qū)疼痛、髂嵴骨突疼痛等多種并發(fā)癥，給患者造成痛苦，勢必會增加患者新的創(chuàng)傷和痛苦。自體骨移植法應(yīng)用至今療效顯著，其療效關(guān)鍵取決于骨髓中骨祖細(xì)胞的成骨能力[12]。Wilkins等[13]認(rèn)為自體骨髓移植與自體骨植骨相比療效相同，但并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究所有患者均采用擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨，術(shù)中取骨相對比較簡單，只需在傳統(tǒng)吸引器上安裝擴(kuò)髓產(chǎn)物留取裝置，回收在擴(kuò)髓過程中產(chǎn)生的擴(kuò)髓產(chǎn)物，回植于骨折周圍。擴(kuò)髓產(chǎn)物主要是由骨髓中的血小板纖維蛋白凝血塊凝結(jié)而成[14]。田曉華等[15]認(rèn)為下肢長骨骨折患者采用擴(kuò)髓產(chǎn)物回植組比單純閉合復(fù)位組出現(xiàn)骨痂愈合及骨折線消失時間早。本組術(shù)后隨訪觀察植骨效果優(yōu)良，骨折愈合率高，避免髂骨取骨帶來的并發(fā)癥，縮短治療周期，降低醫(yī)療費(fèi)用，療效滿意。

綜上所述，采用擴(kuò)髓后交鎖髓內(nèi)釘固定加擴(kuò)髓產(chǎn)物回植治療脛骨骨折不愈合，均取得滿意療效，此法具有固定牢固、術(shù)后早期功能鍛煉避免關(guān)節(jié)僵硬、使鄰近關(guān)節(jié)獲得較好的功能等優(yōu)點(diǎn)。擴(kuò)髓產(chǎn)物植骨促進(jìn)骨折愈合，避免髂骨取骨帶來的并發(fā)癥，避免自體取骨植骨帶來的損傷，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種簡單可行的植骨方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]譚磊，周方，張志山，等.非感染性四肢長骨骨折不愈合的原因分析與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（7）：592-596.

[2]Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，et al.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases[J].Int Orthop，2010，34（4）：583-588.

[3]阮才政，張振輝，黃平.外固定支架固定后脛骨骨折不愈合的治療[J].臨床骨科雜志，2012，15（3）：299-300.

[4]萬侖，張耀明，呂波，等.交髓內(nèi)針治療粉碎性下肢長骨干骨折不愈合23例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（3）：145-147.

[5]梁銀澎，肖勝捷，王洪.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（2）：189-190.

[6]印衛(wèi)鋒，陳蘇，李興艷，等.專家型髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效對比[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（12）：1269-1272.

[7]Court-Brown CM.Reamed intramedullary tibial nailing：an overview and analysis of 1106 cases[J].J Orthop Trauma，2004，18（2）：96-101.

[8]鄒日昌，羅武華. 交鎖髓內(nèi)釘與外固定支架治療脛腓骨骨折的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（8）：85-87.

[9]邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（1）：8-11.

[10]Babhulkar S，Pande K，Babhulkar S.Nonunion of the diaphysis of long bones[J].Clin Orthop Relat Res，2005，（431）：50-56.

[11]Bauer TW，Muschler GF.Bone graft materials.An overview of the basic science[J].Clin Orthop Relat Res，2000，（371）：10-27.

[12]毛強(qiáng)，俞楠澤，江彬峰，等.非手術(shù)治療骨不連的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國骨傷，2010，23（11）：882-885.

[13]Wilkins RM，Chimenti BT，Rifkin RM.Percutaneous treatment of long bone nonunions：the use of autologous bone marrow and allograft bone matrix[J].Orthopedics，2003，26（5 suppl）：549-554.

[14]田曉華，鄭曙翹，賈其余，等.回收擴(kuò)髓產(chǎn)物自體移植促進(jìn)下肢長骨干骨折愈合[J].中國組織工程研究，2012，16（4）：745-747.

[15]田曉華，趙敏，閆紅旗，等.擴(kuò)髓產(chǎn)物留取裝置的研制與臨床應(yīng)用初步報(bào)告[J].中國矯形外科雜志，2010，18（22）：1915-1917.