黃澄澄 唐成佳

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）又稱臨床多站式考核，是由一系列模擬臨床情景的考核站點組成，是受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查和（或）接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得測試成績的一種醫(yī)學(xué)生臨床技能考核方式[1]。OSCE由英國Dundee大學(xué)Harden教授在20世紀(jì)70年代提出[2]，作為測試臨床綜合能力及醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的一種方式。近年來，在國際醫(yī)學(xué)教育和各類資格考試領(lǐng)域被認(rèn)為是一種非主觀的評價方法，并逐漸興起。OSCE作為知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評價方法，具有較高的真實性、客觀性、全面性、可重復(fù)性及公平性[3]，已成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域不可或缺的評價方法，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[4-6]及醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)技能考核[7-9]，但在臨床教學(xué)醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段運用的研究報道較少。本科為檢驗醫(yī)學(xué)生實習(xí)情況、客觀評價全科醫(yī)學(xué)生實習(xí)后的綜合能力，在出科考試中引入OSCE，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院老年病科實習(xí)的某醫(yī)科大學(xué)2015級全科醫(yī)學(xué)生36名為研究對象，其中男生34名，女生2名，平均年齡（22.38±0.96）歲，在校理論成績（76.93±3.88）分。

1.2 方法

按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療程序進(jìn)行OSCE考核，包括以下板塊：評估標(biāo)準(zhǔn)化病人、全面收集病史資料、基礎(chǔ)查體及?？撇轶w、輔助檢查結(jié)果解讀、制定醫(yī)療計劃和用藥，OSCE考核流程制定如下。

1.2.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化病人

本科主要收治老年慢性病患者，慢性阻塞性肺疾病為常見病及多發(fā)病，此次研究設(shè)計以臨床真實病例為參考，病例為慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)肺性腦病，患者為臨床醫(yī)學(xué)生扮演，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后合格。該病例選擇及伴發(fā)疾病由專科醫(yī)生及帶教老師共同討論設(shè)計，經(jīng)教學(xué)組長及科主任審核確定。

1.2.2 考核站點設(shè)計

按照醫(yī)療程序的步驟初步設(shè)計站點及考核內(nèi)容，采用德爾菲專家函詢法（Delphi method）確定考核站點及內(nèi)容，其環(huán)境設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化病人、病情模擬均盡可能符合臨床。各站點設(shè)1名教師監(jiān)考，限時完成考核內(nèi)容。

1.2.2.1 第一站

醫(yī)療評估站點（20 min）：包括醫(yī)學(xué)問診、體格檢查、檢驗報告解讀。閱讀完標(biāo)準(zhǔn)化病例后，對患者進(jìn)行問診（包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、心理社會支持及?？萍膊≠Y料等），問診后再閱讀檢驗檢查報告，并勾選陽性結(jié)果，進(jìn)行體格檢查。體格檢查包括一般檢查和?？茩z查，全部完成后填寫首次病程記錄，并以此作為問診依據(jù)進(jìn)行評分。本站重點考核醫(yī)學(xué)生問診溝通能力、信息搜集能力、?？浦R掌握情況、體格檢查等基本要點及病歷書寫能力。

1.2.2.2 第二站

分析站點（25 min）：針對病例的基本資料和查體檢查結(jié)果綜合分析，提出可能的醫(yī)學(xué)診斷，并制定相關(guān)醫(yī)療計劃。此站點重點考察醫(yī)學(xué)生的綜合分析能力、評判性思維和專科疾病治療能力。

1.2.2.3 第三站

技能考核站點（15 min）：患者突發(fā)心搏驟停，呼之不應(yīng)，短時間內(nèi)醫(yī)學(xué)生需迅速反應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫急救。操作過程中使用心肺復(fù)蘇專用模擬人，帶教老師對操作選擇、實施手法、操作標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行考核。此站點重點考核醫(yī)學(xué)生面對突發(fā)情況時的應(yīng)急能力、決策能力及急救技術(shù)操作能力。

在試驗蛋白水平下，大刺鰍幼魚胃蛋白酶活性范圍為10.56～14.49 U/mg prot.。隨著飼料蛋白水平增加呈現(xiàn)先上升后平穩(wěn)的趨勢，胃蛋白酶活性在P6組達(dá)到最大值，其中P6、P7處理組胃蛋白酶活性顯著高于P1～P4處理組（P＜0.05），與P5處理組差異不顯著（P＞0.05）。

1.2.2.4 第四站

醫(yī)患溝通站點（5 min）：設(shè)置場景為患者誘發(fā)肺性腦病，疾病轉(zhuǎn)危，醫(yī)學(xué)生需對家屬進(jìn)行病危/病重談話，包括疾病知識講解、可能出現(xiàn)的后果以及并發(fā)癥，重點考核醫(yī)學(xué)生對疾病專科知識的掌握及語言表達(dá)和溝通能力。

1.2.3 制定各站點評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)由帶教老師及教學(xué)組長共同制定，并采用Delphi專家函詢法最終確定。4個站點共計400分，每個站點賦予不同權(quán)重，其中醫(yī)療評估40%、分析研判30%、技能考核20%、醫(yī)患溝通10%，以百分制乘以其權(quán)重為其最后得分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行信效度分析，采用克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’s α）進(jìn)行信度評價，α 信度系數(shù)＞0.9為很好，0.7～ 0.9為好，0.4～0.7為一般，＜0.4為差。采用探索性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評價，測度值（Kaiser-Meyer Olkin，KMO）＞0.9表明效度很好，0.7～ 0.9表明效度適合，0.6～ 0.7表明效度尚可，0.5～0.6表明效度差，0.50 以下表明效度極差。統(tǒng)計各站點成績、難度及區(qū)分度，考試成績用（）表示。試題難度計算公式P=X/W，其中P為難度，X為樣本平均得分，W為試卷總分。試題區(qū)分度計算公式為：D=2（XH-XL）/W，其中D為試卷區(qū)分度，XH為27%高分組平均分，XL為27%低分組平均分，W為試卷總分。

2 結(jié)果

2.1 OSCE試卷的信度分析

本次研究采用克倫巴赫系數(shù)進(jìn)行信度評價，α信度系數(shù)為0.715，表明各試題內(nèi)容的內(nèi)部一致性信度較高。

2.2 OSCE試卷的效度分析

考核站點及內(nèi)容的確定經(jīng)過了?？漆t(yī)生、臨床醫(yī)學(xué)教育專家及科主任共計7名專家的函詢，標(biāo)準(zhǔn)化病例經(jīng)過多次討論修訂，經(jīng)科主任和護(hù)士長認(rèn)可后形成，試卷的內(nèi)容效度較高。結(jié)構(gòu)效度評價采用探索性因子分析，KMO值為0.713，巴特利特（Bartlett）球形檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=65.270，P＜0.001）。

2.3 各考核站點成績、難度及區(qū)分度分析

使用EXCEL 2007統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計考生各站點成績，通過試題難度和區(qū)分度計算公式，得出該各站點的難度和區(qū)分度，見（表1）。

表1 各考核站點成績、難度及區(qū)分度分析（分，）

表1 各考核站點成績、難度及區(qū)分度分析（分，）

考核站點 成績 難度 區(qū)分度醫(yī)療評估站點 28.972±2.833 0.724 0.689分析評判站點 14.333±2.164 0.478 0.593技能考核站點 15.944±1.492 0.797 0.733醫(yī)患溝通站點 6.222±1.290 0.622 0.600總分/平均分點 65.472±3.629 0.654 0.536

3 討論

3.1 OSCE可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生實習(xí)出科考核

OSCE是用于客觀評價臨床專業(yè)人員臨床綜合能力的考核模式，程序規(guī)范，易于實施[10]。全科醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段是將在學(xué)校所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和醫(yī)患溝通技能有效融合，并在真實醫(yī)療場景中具體運用的時期。這不僅需要醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用，還要求醫(yī)學(xué)生身份的轉(zhuǎn)變[11-12]。如何盡快適應(yīng)臨床環(huán)境、更好地轉(zhuǎn)化身份、客觀評價一名合格醫(yī)生的臨床工作能力，是臨床教學(xué)的改革方向[13]。本研究對OSCE的各站點試題質(zhì)量進(jìn)行信度、效度、難度、區(qū)分度分析，結(jié)果表明OSCE可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生實習(xí)出科考核。試題的α信度系數(shù)為0.715，表明各試題內(nèi)容的內(nèi)部一致性信度較高，考試成績可靠，可作為出科成績優(yōu)劣的評價指標(biāo)，對各站點進(jìn)行分析，其難度系數(shù)在0.478～0.797，平均難度0.654，表明試題中等難度；區(qū)分度0.593～0.733，說明本次試題對學(xué)生的評價有較好的區(qū)分和鑒別能力。

3.2 OSCE可為臨床教學(xué)改革提供依據(jù)

OSCE考核成績客觀體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床能力的實際水平，清晰呈現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育短板。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療評估站點難度最高，平均成績?yōu)椋?8.972±2.833）分，反映了醫(yī)學(xué)生在短時間內(nèi)?？浦R調(diào)用、信息搜集、體格檢查基本要點掌握、病歷書寫的能力不強，或受考試氣氛的影響，短時間適應(yīng)考試情境的能力較差，未來的臨床教學(xué)應(yīng)側(cè)重于這些能力的培養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，技能考核站點平均成績較高，為（15.944±1.492）分，可能與本科為老年病科，對急救技能較為重視，以及院內(nèi)每年對醫(yī)學(xué)實習(xí)生均進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救技能培訓(xùn)有關(guān)。

OSCE考核從標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)考核醫(yī)學(xué)生，更全面、客觀、公正地反映醫(yī)學(xué)生的綜合實力，在考核中建立了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床處置流程[14]。數(shù)據(jù)結(jié)果也客觀反映了本科臨床教學(xué)存在的短板；每名醫(yī)學(xué)生的考核成績則體現(xiàn)了單個學(xué)生的短板和弱項，也提醒醫(yī)學(xué)生在以后的實習(xí)中要有意識地提高和彌補。此外，其不僅提示臨床帶教老師要改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)的教學(xué)方法，也指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生補齊薄弱環(huán)節(jié)，更好地適應(yīng)職業(yè)環(huán)境。這種雙向提醒，將有益于教學(xué)質(zhì)量的提高，對教師如何更好地進(jìn)行臨床帶教起到了正向指導(dǎo)作用。

3.3 運用OSCE考核的難點

這是本科運用OSCE考核的首次探索和嘗試，從病例選擇、標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)到組織各站點的考核，每個環(huán)節(jié)需要投入大量的精力和人力，在繁重的臨床工作中以單科之力長期進(jìn)行確實有難度。臨床帶教具有分批、少量的特點，輪轉(zhuǎn)學(xué)生會因進(jìn)入本科臨床實踐的先后不同，對OSCE考核出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)。臨床實習(xí)早期的醫(yī)學(xué)生配合度和完成度較高，實習(xí)期快結(jié)束的醫(yī)學(xué)生畏難情緒較重。如何在臨床帶教出科考試中切實運用OSCE考核，切實推動臨床教學(xué)改革，仍需要平衡和探索。

3.4 本研究運用OSCE考核的優(yōu)點和不足

對36名醫(yī)學(xué)生的OSCE考核，是本科臨床教學(xué)改革的大膽實踐，也是暴露本科臨床教學(xué)短板的客觀化評價。病例的確定經(jīng)過7名專家函詢，由科主任、護(hù)士長、帶教老師參與制定，考核試卷采用克倫巴赫系數(shù)進(jìn)行信度評價，α信度系數(shù)為0.715，結(jié)構(gòu)效度評價采用探索性因子分析，KMO值為0.713，Bartlett的球形檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=65.270，P＜0.001），信效度較高，研究結(jié)果具有科學(xué)性。各站點略有側(cè)重，且報告完整，試驗設(shè)計具有重復(fù)性，對醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域的同類研究具有指導(dǎo)意義。

在實際運用過程中，存在以下不足：1）告知不足，帶教老師對出科考核方式解釋不足，致使醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備不充分或偏題；2）標(biāo)準(zhǔn)化病人雖進(jìn)行了培訓(xùn)，但同質(zhì)化較差，可能對研究結(jié)果造成偏倚；3）因考試過程緊張，浪費了很多時間，是醫(yī)學(xué)評估站點分?jǐn)?shù)較低的可能原因之一，或許無法真正顯示醫(yī)學(xué)生的實力和水平；4）溝通站點的分值應(yīng)提高，加大得分權(quán)重；5）考核結(jié)果應(yīng)及時向考生反饋。在以后的研究中應(yīng)盡量規(guī)避以上不足，完善OSCE考核的諸多細(xì)節(jié)，切實運用于臨床考核，指導(dǎo)臨床教學(xué)改革，培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)高、溝通能力好的醫(yī)生人才接班人。

綜上所述，全科醫(yī)生實習(xí)出科考試中應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化考核能夠較客觀地區(qū)分考生的?？评碚摗⒓寄懿僮?、臨床思維、綜合能力情況。但本研究僅為實施方法的介紹，且僅報告了適用于本科的具體流程，未來期待樣本量大、隨機、盲法、試驗設(shè)計完整、報告程序規(guī)范的研究，以驗證其效果。