馮飛靈 楊倞

受生活環(huán)境、飲食習慣以及不良生活方式等因素的影響，人們患有膽道腫瘤疾病的風險增高，特別是膽囊癌，起病初期無特殊表現(xiàn)癥狀，發(fā)病較為隱匿，當癥狀明顯后就診時已處于晚期，導致患者錯失最佳手術(shù)治療機會。在當前疾病治療中，多學科治療模式（multidisciplinary team，MDT）成為主流發(fā)展趨勢，且在此模式中，高質(zhì)量的診療策略能夠提升醫(yī)師的治療理念，最終讓患者獲益。膽道外科屬于普通外科的分支學科，其專業(yè)性較強。另外，隨著近年來醫(yī)療器械以及學術(shù)理念的發(fā)展和進步，對從業(yè)者的要求越來越高，需要其掌握前沿知識，不斷更新理念和提高手術(shù)技能，從而更好地為患者服務(wù)[1-2]。但目前對于膽道腫瘤教學多采取傳統(tǒng)教學模式，比如一對多的教學方法，容易讓學員對教師產(chǎn)生依賴心理，僅靠教師主動輸出知識，學員學習積極性不高。此外，在課堂交流活動、理論與實踐結(jié)合等方面也均存在不足，導致學員學習興趣不高，創(chuàng)新能力不足，因此需要尋找另外一種教學模式[3-4]。本研究就CBL聯(lián)合MDT的教學法在膽道腫瘤臨床教學中的應用進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有50名學員被納入此次研究，均是2015年1月至2019年12月于本院進修的醫(yī)生。根據(jù)教學模式不同的分為兩組。對照組25名，其中男性13名，女性12名，年齡35～40歲，平均年齡為（38.29±1.34）歲，文化程度：本科11名，研究生14名；聯(lián)合組25名，其中男性11名，女性14名，年齡范圍36～45歲，平均年齡為（38.34±1.37）歲；文化程度：本科9名，研究生16名。兩組學員的性別、年齡、文化程度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

此次研究中的教師均為本院工作滿8年以上的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，教學方案均由消化內(nèi)科、膽道外科、腫瘤科等各個科室共同制定。對照組學員接受傳統(tǒng)教學模式，教師根據(jù)教學大綱要求，進行PPT、多媒體軟件授課，并在課后布置相應的教學任務(wù)。

聯(lián)合組學員接受CBL聯(lián)合MDT教學法。CBL教學法：將25名學員分為4個小組，其中一組成員為7名，其他3組為6名，各小組選取1名小組長，并組建微信群；教學組教師討論、挑選經(jīng)典膽道腫瘤病例，如肝門部膽管癌、膽囊癌等，于課前1周將患者的病史資料發(fā)放給小組，并提出患者的流行病學病因、病理生理、診斷、鑒別診斷及治療等問題，要求每個小組就相關(guān)問題提出看法。于授課當天，小組長作為主要闡述人匯報總體思路，小組成員進行補充，也可讓學員分別扮演不同專業(yè)的醫(yī)生，提出該?？频脑\治意見，小組長進行總結(jié)歸納并提出疑問。學員可在課余時間利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館查找相關(guān)資料。在課上針對疾病的病因、病理生理、診斷、鑒別診斷及治療等看法不足之處可由各小組進行點評和補充，最后由老師進行指導。課后教師可在組建的微信群里，根據(jù)理論以及臨床實踐教學大綱,將膽道腫瘤患者的病史、資料、實驗室檢查結(jié)果、影像學資料、病理資料、腫瘤標記物等通過微信群發(fā)送給學員。各小組利用教師所給的資料進行總結(jié)，在下一次課堂上再次進行闡述，教師再針對其中的不足之處進行指導和補充，加深學員對知識的掌握，同時再根據(jù)病例設(shè)計問題（如患者的初步診斷、如何確診、如何鑒別診斷、下一步治療原則和方案、手術(shù)前后的評估、術(shù)后注意事項以及隨訪原則等）并發(fā)給學員,讓學員提前查閱相關(guān)資料，自行解決問題,教師在此階段可給予一定幫助。MDT教學法：教學組教師根據(jù)模擬真實的多學科治療的教學過程中每組的討論意見進行點評后，再由教師根據(jù)每組學員的知識薄弱點進行重點講解，幫助學員梳理重要知識點。同時安排學員全程觀摩，記錄關(guān)注點和問題，攜帶教材便于隨時查閱，同時加深學員對膽道腫瘤疾病病理和影像學的認知，并由帶教老師帶領(lǐng)查體、問診等，之后在MDT討論教室由小組學員進行討論發(fā)言。教師定期在學員發(fā)言以及課堂重點知識講解完畢后隨堂抽查，并布置課下任務(wù)，觀察學員完成情況，予以綜合評估、考核。

1.3 觀察指標

1）觀察兩組考試成績的變化，包括病例分析、臨床操作（選擇案例，學員對患者進行診斷、影像學資料分析、明確治療方案等，帶教老師根據(jù)學員表現(xiàn)評分）和理論考試，各維度分別為35分、35分和30分，總分為100分，分值越高表明成績越好。2）課程結(jié)束后進行滿意度調(diào)查，采用問卷調(diào)查法來統(tǒng)計學員對教學工作的滿意度，設(shè)計問卷從教學實施情況、教學效率、教學交流情況、帶教態(tài)度、知識傳達情況、臨床思維培養(yǎng)等方面對學員的滿意度進行調(diào)查。按照非常滿意、滿意、不滿意三個標準來進行評價，共計100分，分為非常滿意（80～100分）、滿意（60～79分）和不滿意（60分以下）。滿意度=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。其中，非常滿意：學員認為通過此次的教學了解到了許多實踐知識，教學效果非常理想；滿意：學員認為通過此次教學對相關(guān)知識有了較多的了解，學習體驗較好；不滿意：學員認為此次的教學效果非常不好，沒有體現(xiàn)教學意義。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學模式對教學效果的影響

兩組學員的病例分析成績、臨床操作成績、理論考試成績以及總成績評分相比，聯(lián)合組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見（表1）。

表1 兩組教學模式對教學效果的影響（分，）

表1 兩組教學模式對教學效果的影響（分，）

組別 病例分析成績 臨床操作成績 理論考試成績 總成績對照組（n=25） 19.31±1.28 19.31±1.34 20.16±1.22 63.17±5.39聯(lián)合組（n=25） 29.35±1.34 28.39±1.32 27.34±1.46 87.36±5.41 t值 27.090 24.137 18.869 15.838 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組學員對教學模式的滿意度

兩組學員對教學模式的滿意度相比，聯(lián)合組為92%，對照組為68%，聯(lián)合組顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見（表 2）。

表2 兩組學員對教學模式的滿意度[名（%）]

3 討論

膽道腫瘤包含肝門部膽管癌、肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌和膽總管下段癌，膽道惡性腫瘤在我國消化道腫瘤中位居第5位，其中最常見的是膽囊癌，給患者的生命帶來嚴重威脅。近年來，隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，多學科交叉的趨勢明顯，如何培養(yǎng)臨床學員對膽道腫瘤的臨床診療思維值得思考。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展及人們對健康的追求，社會對醫(yī)學人才的知識、能力、素質(zhì)結(jié)構(gòu)方面提出了新的要求：不僅要具有扎實的理論知識，還要具有較強的臨床實踐能力。以往的教學模式主要以單一授課為主，教學主體為教師，教師將教學大綱上的教學內(nèi)容進行一對一的講解，往往偏重于對知識的灌輸和技能的培訓，忽略了學員學習的主觀能動性；此外，在教學過程中，教師缺乏與學員之間的互動，從而缺乏對其臨床思維的培養(yǎng)；同時，傳統(tǒng)教學模式缺乏實踐應用，學員在掌握一定的教學內(nèi)容后，會因缺乏實際應用體驗而將學到的知識遺忘，從而導致臨床工作能力較差[5-6]。傳統(tǒng)的教學模式存在較大的欠缺和局限性，難以對學員進行系統(tǒng)性、規(guī)范性、針對性的培訓。

CBL教學法以案例為先導、以問題為主體，將學員與教師的身份進行轉(zhuǎn)換，注重理論聯(lián)合實際，在臨床醫(yī)學的教學中具有一定的優(yōu)勢。選擇經(jīng)典案例，采用小組討論的形式，學員自己主動翻閱資料、尋找問題，在這個過程中，學員不僅能熟悉教材，掌握各項腫瘤知識，還能了解最新的治療進展。MDT通過問題促使學員自行查找臨床知識解決問題，將教學過程從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，培養(yǎng)學員的獨立性臨床思維和學習水平。制定個性化的診療方案，也便于學員之間相互溝通交流，互補互足。對于交叉學科知識的學習，也能夠更好地培養(yǎng)人才，這對學員、醫(yī)院、患者等意義重大[7-8]。因此，應用MDT聯(lián)合CBL教學法能夠?qū)⒗碚摻逃c實踐教育相結(jié)合，以特定的培養(yǎng)目標為依據(jù)，以相對科學穩(wěn)定的教學體系和教學內(nèi)容為基礎(chǔ)，以學員為主體，有效培養(yǎng)學員的思維能力和實踐能力[9-10]。

膽道腫瘤外科學是一門綜合性學科，需要多學科合作，故在臨床教學過程中也應當開展相應的教學模式。在臨床教學中，對學員進行分組后，可以采用分工協(xié)作或角色扮演的方式來了解病例、熟悉教材，提出?？铺幹靡庖?，小組組長進行總結(jié)歸納，形成?？圃\療方案。在進行匯報時，小組組長進行觀點的描述，針對細節(jié)的闡述部分由負責該專科的學員進行匯報，這樣能夠?qū)Y(jié)論進行充分論述，形成可靠、可行的診斷方案。該教學模式借助兩次學習機會，能夠加深學員對教學知識的理解和應用，有助于培養(yǎng)正確的臨床思維[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組相比，聯(lián)合組教學效果較好，且對教學模式的滿意度較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），充分表明了該教學模式的可行性。將MDT與CBL教學法應用于復雜疾病的教學中，能夠取得較好的教學效果?；诘湫筒±M行互動綜合教學，分學科進行討論、交流與學習，便于提高學員的學習積極性和學習效率，同時也能讓學員在教學過程中體會到疾病的復雜性和治療的整體性原則，提高學員自身臨床實踐能力[12]。MDT教學法打破了單個科室的壁壘，實現(xiàn)了多科室互動，能夠讓學員更加準確地診斷疾病，并根據(jù)患者的具體情況確定初步治療方案，從而能夠讓患者受益；同時也能更好地調(diào)動學員的主觀能動性，傳遞多學科合作理念，有助于實現(xiàn)共贏。

綜上所述，在膽道腫瘤的臨床教學中應用CBL聯(lián)合MDT教學法，能夠提高學員的綜合能力，培養(yǎng)學員的臨床思維，還能提高教學質(zhì)量，從而有助于培養(yǎng)更全面的醫(yī)學人才。