韓源 文君 劉建軍

核醫(yī)學(xué)是一門研究、利用放射性核素示蹤技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)成像診斷疾病并探索其機(jī)制與相關(guān)技術(shù)理論的醫(yī)學(xué)學(xué)科，它是采用核技術(shù)診斷、治療和研究疾病的一門新興學(xué)科。核醫(yī)學(xué)成像是通過放射性核素進(jìn)行特異性靶分子標(biāo)記，利用其釋放的γ射線進(jìn)行成像的分子影像技術(shù)，是結(jié)構(gòu)與功能的復(fù)合式顯像[1]。本課程的學(xué)習(xí)安排在大學(xué)本科四年級(jí)上半學(xué)期，此時(shí)學(xué)生結(jié)束了基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，但尚未進(jìn)入臨床；而核醫(yī)學(xué)內(nèi)容涉及解剖學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)內(nèi)容，又與疾病的臨床表現(xiàn)及治療息息相關(guān)。因此核醫(yī)學(xué)知識(shí)容量大，重點(diǎn)、難點(diǎn)多，但教學(xué)課時(shí)較少，學(xué)生學(xué)習(xí)掌握知識(shí)點(diǎn)的難度很大。近年來，全國(guó)各高校積極開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，然而其學(xué)習(xí)效果也飽受質(zhì)疑。網(wǎng)絡(luò)課堂缺乏教師的監(jiān)督，沒有濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，教學(xué)質(zhì)量明顯下降[2]。為保障上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床八年制醫(yī)學(xué)生的本科教育正常進(jìn)行，筆者嘗試采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problembased learning，PBL）結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL），增加學(xué)生的參與度，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)效率，保障教學(xué)質(zhì)量。本研究比較了臨床八年制本科生采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)習(xí)效果，并分析、總結(jié)了相應(yīng)的問題和經(jīng)驗(yàn)，旨在為提高教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)提供新思路和新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院實(shí)習(xí)的2015級(jí)臨床八年制本科生30名為對(duì)照組，男生13名（43.3%），女生17名（56.7%），平均年齡為（22.31±1.04）歲，采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法。選取2020年4月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院實(shí)習(xí)的2016級(jí)臨床八年制本科生33名為試驗(yàn)組，男生15名（45.5%），女生18名（54.5%），平均年齡為（22.41±0.98）歲。將試驗(yàn)組所有學(xué)生通過抽簽方式隨機(jī)分入6個(gè)小組，其中第1、2、5組每組6名學(xué)生，第3、4、6組每組5名學(xué)生；該組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法。兩個(gè)班級(jí)學(xué)生在性別、年齡方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。兩個(gè)班級(jí)的授課教師均為副主任醫(yī)師以上職稱。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法，即由授課教師結(jié)合典型病例教材，按照“解剖結(jié)構(gòu)及病理生理、疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和治療等各部分”的順序進(jìn)行逐一講解。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法，具體教學(xué)準(zhǔn)備如下：由授課教師根據(jù)臨床八年制教學(xué)大綱結(jié)合實(shí)際臨床工作，集中編寫涵蓋核醫(yī)學(xué)科主要教學(xué)內(nèi)容的典型病例教材，包括心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等相關(guān)典型病例。病例資料主要包含主訴、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果、初步診斷、治療過程。隨后，圍繞典型病例，根據(jù)教學(xué)大綱要求掌握的知識(shí)點(diǎn)，將教學(xué)內(nèi)容分為解剖結(jié)構(gòu)及病理生理、疾病的典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療過程等四部分，結(jié)合編寫的典型病例教材，每個(gè)病例設(shè)計(jì)6～8名學(xué)生需要回答的問題。教學(xué)過程分為三個(gè)階段，第一階段：授課前1周將學(xué)生版教材（典型病例及相關(guān)問題）分發(fā)給學(xué)生，每組學(xué)生負(fù)責(zé)解答1～2個(gè)問題，督促學(xué)生立足教材，借助案例、參考文獻(xiàn)自主學(xué)習(xí)。第二階段：網(wǎng)絡(luò)教學(xué)時(shí)進(jìn)行病例討論，以典型案例及相關(guān)問題為主線，每組學(xué)生派1名代表介紹知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)解答相關(guān)問題；授課教師輔助指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生分析、解決問題。第三階段：授課教師根據(jù)病例討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)解析，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。

試驗(yàn)組以甲狀腺功能亢進(jìn)為例[3]。典型案例：患者江某，女，35歲，確診甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）3年余，口服甲巰咪唑片[默克制藥（江蘇）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171078，規(guī)格：10 mg×50片]治療2年余，近期出現(xiàn)血白細(xì)胞減低（2.4×109/L），現(xiàn)就診于核醫(yī)學(xué)科門診，擬行碘-131治療。查體：雙側(cè)甲狀腺外形偏大，頸部超聲提示甲狀腺?gòu)浡愿淖?。?shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）9.50 pmol/L（3.28～6.47 pmol/L）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）26.20 pmol/L（7.64～16.03 pmol/L）、促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）0.006 mIU/L（0.56～5.91 mIU/L）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）2.38 ng/mL（3.5～77.0 ng/mL）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TG Ab）144.00 IU/mL（0～4 IU/mL）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO Ab）46.50 IU/mL（0～9 IU/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）3.49×109/L[（3.5～9.5）×109/L]、中性粒細(xì)胞比例（neutrophils，NEUT）42.0%（40%～75%）、紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）4.48×1012/L[（3.8～5.1）×1012/L]、血小板（platelet，PLT）155×109/L[（115～150）×109/L]。試驗(yàn)組問題設(shè)計(jì)如下：1）甲狀腺解剖、甲狀腺激素的合成；2）甲狀腺激素的生理作用及調(diào)節(jié)機(jī)制；3）甲狀腺功能亢進(jìn)的病因、臨床表現(xiàn)；4）甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺超聲；5）甲狀腺靜態(tài)顯像（99mTcO-4顯像）、吸碘率檢測(cè)；6）甲狀腺功能亢進(jìn)的治療方法（碘-131治療、藥物治療和手術(shù)治療）。

1.3 觀察指標(biāo)

所有課程授課結(jié)束后，以百分制理論考試進(jìn)行評(píng)價(jià)，試題類型包括客觀題（選擇題，占20%）和主觀題（病例分析、名詞解釋、問答題，共占80%），考試時(shí)間為120 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組的考試成績(jī)表明，試驗(yàn)組病例分析、問答題及名詞解釋的成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組的總成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但客觀題部分兩組的成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見（表1）。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（分，）

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（分，）

組別 客觀題 問答題及名詞解釋 病例分析 總成績(jī)對(duì)照組（n=30） 13.40±1.94 45.37±7.07 11.23±1.74 70.00±7.61試驗(yàn)組（n=33） 14.23±1.83 49.17±5.17 15.33±2.51 78.73±5.77 t值 1.747 2.451 7.462 5.159 P值 0.086 0.017 0.000 0.000

3 討論

PBL是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，它是一種是以臨床問題為導(dǎo)向，緊密結(jié)合相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，以學(xué)生為中心，授課教師輔助引導(dǎo)的討論式教學(xué)法[4]。PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)內(nèi)容融入具體的真實(shí)情境中，讓學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中嘗試自主解決問題，目的使學(xué)習(xí)者構(gòu)建更為靈活的知識(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)培養(yǎng)其分析、解決問題的能力，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作的能力[5-6]。CBL是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，教師深入解析典型案例，幫助學(xué)生掌握分析和解決問題的能力，有助于培養(yǎng)實(shí)用型人才[7]。PBL結(jié)合CBL教學(xué)法增加了課程的實(shí)踐性、趣味性，以解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)其知識(shí)運(yùn)用的能力，同時(shí)加深學(xué)生對(duì)各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的理解，讓學(xué)生充分感受到學(xué)以致用的過程[8-9]。而傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)中，學(xué)生過分依賴教師的講解，缺乏主動(dòng)獲取知識(shí)的過程，缺少獨(dú)立思考的過程，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力較為薄弱，缺少對(duì)創(chuàng)新思維的培養(yǎng)[10-11]。即便學(xué)生在課后反復(fù)復(fù)習(xí)，多數(shù)學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知仍僅停留在理解層面，難以在日后的臨床應(yīng)用中迅速學(xué)以致用。

本科四年級(jí)的醫(yī)學(xué)生即將進(jìn)入醫(yī)院，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，因此學(xué)習(xí)模式也需要進(jìn)行轉(zhuǎn)變，自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力在日后的臨床工作中尤為重要，學(xué)生在這一轉(zhuǎn)變過程中需要授課教師的適當(dāng)引導(dǎo)[12-13]。核醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)從臨床問題出發(fā)，每個(gè)單獨(dú)的主題課程均為臨床實(shí)踐奠定了基礎(chǔ)，激發(fā)了學(xué)生探索新知識(shí)的興趣。考慮到網(wǎng)絡(luò)以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)質(zhì)量差的問題，筆者嘗試在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床八年制本科生中，以案例為主導(dǎo)，進(jìn)行PBL結(jié)合CBL的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法。該教學(xué)法旨在調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高網(wǎng)絡(luò)教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)從解決臨床問題的角度出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生自主探索、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，引導(dǎo)學(xué)生逐步形成系統(tǒng)的臨床思維，發(fā)展高層次的思維能力，同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力。讓學(xué)生通過典型病例切身體驗(yàn)患者就診的全過程，通過思考、分析、討論，提高分析、解決問題的能力，有利于臨床八年制本科生加快適應(yīng)臨床工作[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的試驗(yàn)組學(xué)生，其考試總成績(jī)明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)的對(duì)照組，在病例分析等實(shí)際應(yīng)用型試題中的成績(jī)也較為突出，對(duì)核醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解更為深入，能更靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

PBL結(jié)合CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握程度的要求較高，學(xué)生在課前預(yù)習(xí)、搜集資料方面的耗時(shí)較長(zhǎng)。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資料豐富多樣，如何快速挖掘出有效、可靠的信息，對(duì)本科生來說是一種隱藏的考驗(yàn)。授課教師在引導(dǎo)學(xué)生積極參與PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的同時(shí)，應(yīng)提醒學(xué)生充分利用學(xué)習(xí)大綱，以解決臨床問題為導(dǎo)向，合理利用時(shí)間，分工合作，提高學(xué)習(xí)效率，減少不必要的資料查找。同時(shí)，授課教師應(yīng)予以相關(guān)知識(shí)查閱途徑的指導(dǎo)，如教材配套的視頻、臨床病例報(bào)道的文獻(xiàn)檢索、英文版教材等。授課教師應(yīng)提醒學(xué)生在資料查閱過程中以問題為核心，避免過度延伸、偏離學(xué)習(xí)大綱。另外，該教學(xué)法對(duì)授課教師也提出了更高的教學(xué)要求，授課教師不僅需要積累、總結(jié)臨床工作中的典型病例，制作多媒體輔助教學(xué)，加深學(xué)生對(duì)疾病的理解和記憶，而且要引導(dǎo)學(xué)生在有限的授課時(shí)間內(nèi)高效地解決臨床問題，避免將寶貴的課堂教學(xué)時(shí)間浪費(fèi)在解決個(gè)別細(xì)節(jié)問題上。PBL結(jié)合CBL教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、并從診療的角度切實(shí)解決特定臨床問題的能力，從而形成較為系統(tǒng)的臨床思維，有助于學(xué)生盡快完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換[16]。

授人以魚，不如授人以漁。醫(yī)學(xué)是一門終身學(xué)習(xí)的學(xué)科，其知識(shí)的更新速度排在各類學(xué)科前列。雖然核醫(yī)學(xué)是一門年輕的學(xué)科，但顯像劑的新應(yīng)用、新型探針、新型儀器的研發(fā)層出不窮，對(duì)各種疾病的精準(zhǔn)診斷效率不斷提升，例如膀胱癌中程序性死亡受體1/細(xì)胞程序性死亡-配體 1（programmed death receptor 1 / programmed cell deathligand 1，PD-1/PD-L1）的蛋白表達(dá)水平與氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）攝取緊密相關(guān)，68鎵-前列腺特異性膜抗原（68Gallium-prostate specific membrane antigen，68Ga-PSMA）在前列腺癌生化復(fù)發(fā)中的廣泛應(yīng)用，177Lu-Dotatate在神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中的精準(zhǔn)治療等[17-20]。在今后的教學(xué)實(shí)踐中，筆者將擇優(yōu)適度引入學(xué)科前沿知識(shí)，開設(shè)與臨床案例融合的相關(guān)課程，幫助學(xué)生開拓視野。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院正在籌備建設(shè)核醫(yī)學(xué)科，學(xué)科人才儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，以問題和案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法有助于八年制本科生快速深入地了解核醫(yī)學(xué)在疾病診治中的臨床應(yīng)用，吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生從事核醫(yī)學(xué)行業(yè)，促進(jìn)核醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)的推廣。