陶青青 章殷希 余昊

神經病學是一門對臨床實踐能力要求很高的學科，而腦血管病是神經內科見習中需要重點掌握的疾病。腦血管病定位、定性診斷的邏輯性很強，病理生理機制復雜，見習生處于理論向實踐過渡的初步階段，直接面對患者的床邊教學，難以及時進入狀態(tài)，教學效果欠佳。情景模擬教學法是通過逼真的情景模擬，讓醫(yī)學生將角色扮演和情景融為一體，既貼近臨床實際，又可以避免直接面對患者時產生緊張情緒，可以讓學生快速地進入實踐狀態(tài)[1-3]。該教學方法不僅能提高學生的興趣和自信心，增強團隊合作能力，增進師生間的交流，還有利于提高病史采集、體格檢查等實踐能力，可取得良好的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2020年7月至2021年6月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經內科見習的47名見習醫(yī)學生為研究對象，隨機分為試驗組和對照組。試驗組納入26名學生，包括男生14名，女生12名，平均年齡（22.15±0.60）歲；對照組納入21名學生，包括男生11名，女生10名，平均年齡（22.19±0.66）歲。兩組學生的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本次教學內容為缺血性腦血管病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、病史采集、體格檢查和病歷書寫。對兩組學生采用兩種不同的教學方法完成缺血性腦血管病的教學內容。

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)床邊教學的教學法。由帶教老師帶領學生到病房對腦梗死患者進行床旁教學，隨機挑選學生進行病史采集和體格檢查，然后講授腦梗死相關的理論知識、影像學判讀和診斷、治療以及病理生理機制，并和學生提問互動，以加強學生對知識的理解程度。

1.2.2 試驗組

試驗組采用情景模擬教學法結合真實床邊教學的教學法。

1.2.2.1 真實床邊教學前1 d進行情景模擬教學

1）情景模擬設計：2021年1月，患者A考慮腦梗死被急診收入杭州市某醫(yī)院，護士對患者進行了簡單的詢問和生命體征檢測后，請神經內科住院醫(yī)生B和C處理患者?；颊卟∏楦攀鋈缦拢耗行?，62歲，2 d前開始出現(xiàn)左側肢體力弱、感覺麻木、說話含糊等不適，急診室CT檢查排除顱內出血。患者既往有高血壓、糖尿病病史，自行服用藥物，但平時未監(jiān)測。根據病情概述，學生隨機安排角色，針對該案例的全程處理過程進行模擬訓練。情景模擬具體流程見（表1）。

表1 缺血性腦血管病情景模擬課程設計流程

2）情景設定角色扮演：根據準備的情景設計，每5名學生為一組，由1名學生模擬患者，2名學生模擬醫(yī)師（1名病史采集，1名體格檢查），2名學生模擬觀察者。情景模擬結束后，由觀察者首先提問并對病史采集、體格檢查、診斷及治療方案制定、病理生理機制的考慮進行提問和點評，之后各位學生相繼發(fā)言，相互點評。最后由帶教老師對學生的總體表現(xiàn)做出評價、分析和總結，同時對本次學習的重點和難點進行討論，對最新進展進行補充。

1.2.2.2 床邊教學

與對照組采取相同的床邊教學方式，由帶教老師帶領學生到病房對腦梗死患者進行床旁教學。

1.3 觀察指標

見習結束前，對學生進行教學效果評價，包括針對腦梗死章節(jié)的理論考試和臨床技能考試。理論考試涉及病因、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。臨床技能考試涉及病史采集、體格檢查和病歷書寫。以上考試均采用百分制。其中病史采集的評分標準包括患者一般情況（7分）、現(xiàn)病史（30分）、既往史（12分）、個人史（6分）、家族史（5分）、問診技巧（18分）、醫(yī)患溝通（22分）；體格檢查的評分標準包括準備工作（4分）、一般情況（4分）、意識（4分）、顱神經（32分）、運動系統(tǒng)（8分）、感覺查體（10分）、神經反射（20分）、腦膜刺激征（8分）、其他查體（5分）、整體評價（5分）；病歷書寫（首次病程錄）的評分標準包括主觀簡要病史（15分）、客觀體檢記錄/檢查結果（10分）、診斷及依據（25分）、鑒別診斷（15分）、診療計劃（25分）、總體過程評價（10分）。

見習結束后，采用釘釘網絡調查問卷的方式對試驗組學生采取不記名方式進行問卷調查，了解學生對教學方法的滿意度和評價。評價的內容采用五級評分，從低到高依次賦值1～5分（很滿意5分、不滿意1分；有很大幫助5分、無幫助1分）。內容包括6個部分：對教學效果是否滿意、是否提高了學習自信心、是否提高了學習興趣、是否可以提高與患者的溝通能力、是否可以提高團隊協(xié)作能力、是否可以提高師生間有效溝通。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（）表示，行獨立樣本t檢驗。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生成績比較

試驗組和對照組學生的成績比較見（表1）。兩組學生在理論知識考核成績、病史采集、體格檢查和病歷書寫這四個方面的成績比較中，試驗組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組學生的成績比較（分，）

表1 兩組學生的成績比較（分，）

組別 理論知識考核成績 病史采集 體格檢查 病歷書寫對照組（n=21） 91.43±1.80 90.67±2.83 90.48±1.86 89.95±1.75試驗組（n=26） 93.08±1.60 93.35±1.32 93.00±1.23 92.77±1.14 t值 3.324 4.293 5.570 6.660 P值 0.002 0.000 0.000 0.000

2.2 試驗組學生調查問卷結果

釘釘線上問卷調查發(fā)出26份，收回26份。從結果來看，參與情景模擬教學法的26名學生，對情景模擬教學法教學效果的滿意度得分最高分為5分，最低分為4分。其中認為情景模擬教學法可以提高自信心的得分均為最高分5分；認為是否能夠提高學習興趣、與患者的溝通能力、團隊協(xié)助能力和師生間有效溝通能力的得分均在4分及以上。多數學生反饋：“在正式床邊教學前進行的情景模擬角色扮演，能夠讓自己更快地融入角色，進入臨床實踐狀態(tài)。經過這一過程之后，對于自己流暢地完成神經系統(tǒng)體格檢查更為自信了，對于缺血性腦血管病知識點的理解得更為深刻了”。本次問卷調查結果發(fā)現(xiàn)，見習醫(yī)學生較為認可該教學方法，總體反饋良好。

3 討論

見習醫(yī)學生處于結束學校理論課程、剛步入醫(yī)院臨床實踐的特殊時期。目前在大多數醫(yī)學院校的教學設置中，神經內科的見習獨立于大內科，學生見習時間相對較為短暫，通常為2周。常規(guī)的神經病學臨床見習安排是見習生進入臨床科室后，直接接受面對患者的床邊教學，由于神經病學是一門對臨床邏輯思維和實踐能力要求都很高的學科，多數學生表示難以及時適應，往往尚未完全進入狀態(tài)，就已經結束了神經內科的見習。因此學生普遍反映神經病學見習實踐的教學效果欠佳，不能很好地掌握神經病學的相關知識點。

情景模擬教學法是以學生為中心，教師和學生共同通過設計情景模擬的方式，高效地使學生在臨床情境中投入一個特定的任務中去，促使學生能較快地達到訓練臨床實踐能力的目的。既往在其他學科的應用中顯示，情景模擬教學可以充分發(fā)揮學生的主觀能動性，將教與學有機地結合起來，可以在較短的教學時間內取得良好的教學效果，有助于提高學生的基本勝任力[4]。溫其智等[5]在急診醫(yī)師心肺復蘇技能培訓中應用情景教學法，認為與傳統(tǒng)教學法相比，情景模擬教學法能夠提高學生的臨床綜合素質，提高心肺復蘇和氣管插管的能力。邵爽等[6]在全科醫(yī)學教學中應用情景教學法，通過課后問卷調查顯示，情景模擬教學法能夠活躍課堂氣氛，提高學生的學習積極性，取得了較好的教學效果。丁淼等[7]在婦產科教學中采用情景模擬教學法，發(fā)現(xiàn)情景模擬教學組的理論知識和臨床技能考核成績顯著高于傳統(tǒng)教學組，顯示情景教學法在婦產科的臨床教學中具有較好的實踐效果。孫韜等[8]在腎內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中應用情景模擬教學法，以高鉀血癥為例，通過編寫情景模擬案例、實施過程、小組討論以及歸納總結等，也取得了較好的教學效果。

本研究中，通過學生和帶教老師共同設定的貼近臨床實際的情境模擬場景，充分調動起學生的學習積極性。通過見習結束時的評估，筆者發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)的教學方法，情景模擬教學法可以使學生在短暫的見習時間內更好地掌握神經內科理論知識，以及提高學生的病史采集、體格檢查和病歷書寫等方面的實踐能力，并能運用理論知識識別和診治缺血性腦血管病。此外，學生在實踐中展示的團隊合作能力和師生間的交流也得到了加強，大大提高了醫(yī)學生的勝任力，為今后更好地進行臨床實踐奠定了基礎。此外，筆者通過不記名問卷調查的形式收集學生對情景模擬教學的反饋，結果顯示，試驗組學生普遍對情景模擬教學法在神經內科見習教學中的應用具有良好的反饋，滿意度較高。

情景模擬教學法在神經內科這一復雜且極具邏輯性的臨床學科中的應用極具優(yōu)勢。神經內科涵蓋了中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)以及肌肉疾病，涉及全身各個部位，診斷上遵從定位定性診斷，且所涉及的疾病繁多，臨床表現(xiàn)千變萬化，很多醫(yī)學生在早期就對神經病學有恐懼感，缺乏學習自信心。采用情景模擬教學法，確實在一定程度上能幫助醫(yī)學生在早期克服對神經病學學習的恐懼感，調動自身學習和參與的積極性。同時在模擬過程當中，學生可以利用自學的內容充分參與到情景模擬的設計、實施和評估等全過程中，也有利于加深對這一疾病的理解，這樣不僅能夠提高實踐技能，很大程度上也會加深對理論知識的理解。此外，這種生動的、學生參與度高的教學方法使得初入臨床的醫(yī)學生可以在神經病學見習過程中保持一種輕松愉悅的心情和狀態(tài)，本身存在畏難情緒的醫(yī)學生在進行新知識的學習時也會更加積極主動。此外，團隊合作形式的教學也加強了小組內醫(yī)學生的相互交流并在新知識學習上相互促進，改變了從前由于參與度低而被動接受知識內容的低效率局面。這種教學方法使醫(yī)學生在從醫(yī)學院校走向臨床工作崗位的實踐過程中，能夠更加快速地實現(xiàn)角色轉換，為后續(xù)臨床進一步的實踐學習奠定基礎。

綜上所述，結合當前普遍存在于神經病學臨床見習教學中的難題和困境，應用情景模擬教學法可以顯著地優(yōu)化教學質量，提高教師的教學效果和學生的勝任力。但本研究僅以缺血性腦血管病的臨床教學為例，對神經內科其他疾病的具體情景模擬教學法仍需要在制定、實施過程中不斷地摸索和優(yōu)化，以期達到更好的教學效果，從而為我國醫(yī)學事業(yè)培養(yǎng)出具備良好勝任力的神經內科醫(yī)生。