李嘉鴻 張靄潤 李管明 王啟闖 房曉祎

傳統(tǒng)醫(yī)學教育的主要形式一般為以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL），教師是教學的主體，學生則被動記憶及接受知識的灌輸。醫(yī)學教育者逐漸意識到傳統(tǒng)教學模式的弊端，“以學生為主體，教師為主導”的雙主理念已成為當代醫(yī)學教育理念的主流意識。這種“主體主導論”的主要目的是培養(yǎng)學生的主觀能動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)其主動學習的能力。因此，通過何種方式激發(fā)醫(yī)學本科生學習的興趣、提高其學習的主動性和積極性，是當代醫(yī)學教育教學改革的重要內(nèi)容[1]。隨著醫(yī)學教學改革工作的不斷深入，出現(xiàn)了以問題為基礎的教學法（problembased learning，PBL）、以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）和以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）等教學方法，并在醫(yī)學院校廣泛應用[2]。這三種教學法都有利于培養(yǎng)學生的自主學習能力，在教學目的和教學環(huán)節(jié)方面各有側重。TBL是以團隊為主體形式的教學模式，是在PBL教學法的基礎上衍生出來的一種新的教學模式，由美國Oklahoma大學的Larry Michaelsen教授于20世紀90年代開始應用于商學院教學，于2002年形成理論體系，并不斷推廣應用[3-4]。本研究將TBL教學法應用于兒科實習生小講課帶教，通過分析學生課后考試成績及調(diào)查問卷結果，探討TBL教學法在兒科實習生小講課帶教中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2—12月在中山大學附屬第七醫(yī)院兒科實習的五年級臨床醫(yī)學本科生36名，每輪6名，一共6輪，每輪在兒科實習5周，其中2周在普兒科輪轉、2周在新生兒科輪轉、1周在兒科門診輪轉；來自牡丹江醫(yī)學院16名、新鄉(xiāng)醫(yī)學院20名；男生21名，女生15名，均為五年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科醫(yī)學生。其中3輪18名為對照組，包括牡丹江醫(yī)學院8名、新鄉(xiāng)醫(yī)學院10名；男生10名，女生8名，平均年齡25（24，25）歲。另外3輪18名為研究組，其中牡丹江醫(yī)學院8名、新鄉(xiāng)醫(yī)學院10名；男生11名，女生7名，平均年齡25（24，25）歲。兩組男女比例、平均年齡的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

實習小講課內(nèi)容為臨床醫(yī)學本科實習大綱要求的“新生兒黃疸”，主講內(nèi)容為新生兒黃疸的診斷、鑒別診斷、治療原則，授課時間均為1學時。兩組實習生均在課前2 d發(fā)放預習資料—《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》，兩組授課教師為同一人，為新生兒學專業(yè)主任醫(yī)師，其長期承擔新生兒學教學工作，有豐富的教學經(jīng)驗，可熟練并規(guī)范使用理論授課和TBL等教學方法。

對照組以傳統(tǒng)授課方式進行理論小講課，每輪6名實習生，共3輪，講課40 min，課后測驗5 min，共45 min。研究組以TBL教學法進行授課，每輪6名實習生，分為2組，每組3名，共3輪。研究組在課前1 d講解TBL教學法的組織形式，使學生了解該教學方式。TBL課程開始后由每名實習生獨立完成“新生兒黃疸”個人測試題（individual readiness assurance tests，iRATs），包括10道單選題，總分100分，時間5 min；交卷后再以小組為單位完成團隊測試題（team readiness assurance tests，tRATs），同樣包括10道單選題，總分100分，組內(nèi)討論，以小組為單位形成答案交卷，時間5 min。集體討論和教師講評5 min，以典型“新生兒病理性黃疸”病例為應用練習的題目，2個小組討論10 min，以小組為單位講解該病例的診斷和鑒別診斷和治療原則，每組5 min；教師總結該病例、總結學生表現(xiàn)5 min，課后測驗5 min，共45 min。

1.3 觀察指標

小講課結束后進行課后測驗，總分15分，比較兩組實習生考試分數(shù)；兩組在課后均進行調(diào)查問卷，了解講課效果，內(nèi)容包括：對講課內(nèi)容的熟悉程度、對教學方法的熟悉程度、對解決臨床問題能力的促進作用、對主動學習能力的促進作用、希望在其他實習講課中采用。每個項目0～5分，0分表示程度弱，5分表示程度強，共25分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，比較研究組iRATs與tRATs分數(shù)以及兩組課后測驗成績、課后調(diào)查問卷分數(shù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料中正態(tài)分布資料以（）表示，行t檢驗，偏態(tài)分布以M（P25，P75）表示，行Z檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組iRATs與tRATs成績比較

研究組個人測試共18份答案，平均得分65（60，80）分；團隊測試共6份答案，平均得分85（80，90）分，團隊測試成績高于個人測試成績，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.20，P＜ 0.05）。

2.2 兩組課后測驗成績比較

對照組18名學生的平均得分為（11.11±1.78）分，研究組18名學生的平均得分為（12.61±1.24）分，研究組較對照組分數(shù)高，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.93，P＜0.05）。

2.3 兩組課后調(diào)查問卷結果比較

兩組學生對課程內(nèi)容熟悉度相似，與對照組相比，研究組對TBL教學法的熟悉程度較低，但研究組在TBL教學法對主動學習能力的促進作用、希望在其他實習講課時采用該形式等項目得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見（表 1）。

表1 研究組與對照組課后調(diào)查問卷分數(shù)比較[分，M（P25，P75）]

表1 （續(xù)）

3 討論

兒科學是臨床醫(yī)學的重要組成部分之一，但與其他學科相比又有明顯的特殊性，其服務對象是兒童，年齡分布跨度大，情況復雜，病情多樣。兒科學本科教學模式與其他學科的教學模式有共同之處，主流的教學模式仍是以傳統(tǒng)的“課堂教學”為主，教師為教學的主體，學生則以被動記憶及知識灌輸為主。此外，兒科學教學又有其困難和障礙，兒科患者不能有效表達身體不適，對醫(yī)生問診的內(nèi)容常常表達不到位或不能完全理解，體檢不合作。這種傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)出現(xiàn)了一定的弊端，教學水平受到教師自身專業(yè)水平的限制，往往不能滿足兒科學本科教學的要求，不利于學生對兒科學疾病理論與臨床的理解。傳統(tǒng)模式不能讓學生充分參與，學生對知識的學習是被動接受的過程，知識理解程度有限，不利于培養(yǎng)學生獨立思考的能力，嚴重限制了學生的創(chuàng)造性思維，并容易使基礎與臨床實踐脫節(jié)，不利于挖掘學生的潛力，而且學習過程枯燥，缺乏樂趣，不能達到良好的教學效果。因此，在理論結束后進入臨床見習、實習階段，醫(yī)學生很難準確地將課本所描述的理論知識在患兒身上進行實踐驗證，理論知識由于得不到充分的實踐印證，從而不能被完全掌握和理解，更不能游刃有余地使用理論知識解決臨床問題，使見習和實習效果均受到影響。如何行之有效地提高兒科學本科教學質(zhì)量、培養(yǎng)具有臨床診斷思維的兒科醫(yī)生、尋求適合目前兒科學本科教學的改革模式并加以實踐應用，已經(jīng)十分緊迫[5]。

新模式的教學法層出不窮，教學方式各有側重。TBL教學法是學生根據(jù)教師限定的教學內(nèi)容，通過小組討論的形式進行學習，通過練習達到掌握知識的目標，該教學法的主要特點是通過討論來強化要求學生掌握的知識[6]。在臨床實習階段采用TBL教學法可促進學生對臨床癥狀的深入分析，以及對患者心理的理解，以提高診斷分析能力和溝通能力[7]。PBL教學法是以實際問題為出發(fā)點來引導學生進一步提出深層次問題，進而通過自主收集資料來獲取知識的過程，能進一步提升學生的認知能力、團隊合作精神和人際交往能力。悉尼大學一項對一年級、二年級醫(yī)學生的追蹤研究顯示，TBL相較PBL，有分組人員少、學習準備測試更有效、及時反饋、節(jié)省時間等優(yōu)點[8]。CBL更接近臨床學習，通過對真實病例的討論，使學生將理論與臨床實踐有機結合。這些新教學模式雖然各有千秋，但都可以起到促進學生主動學習的作用。本研究結果顯示，研究組進行團隊測試時的分數(shù)高于個人測試，提示以團隊的方式進行學習與討論，學習效果優(yōu)于個人學習，突顯了TBL的教學本質(zhì)；從本研究的課后測驗結果可以看出，研究組通過TBL教學法學習“新生兒黃疸”，分數(shù)高于對照組；從調(diào)查問卷結果也可以看出，研究組實習生認為TBL教學法對促進自主學習有一定作用，提示在實習階段采用TBL教學法進行學習，收效好于傳統(tǒng)授課。

不過，TBL教學法在應用過程中也存在一定問題，需要教師積極應對[9]。盧書明等[10]對16所醫(yī)學院校、593名臨床教師及1 086名實習醫(yī)生進行臨床實習現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%的教師認為，教學法中最好的是PBL教學法，其次是模擬教學法、CBL教學法、傳統(tǒng)授課法和TBL教學法；而50%的實習生最喜歡CBL教學法，其次是PBL教學法、傳統(tǒng)授課法、TBL教學法和模擬教學法。從該調(diào)查可以看出，大多數(shù)教師以及實習生認可TBL教學法，但對該新型教學方式仍缺乏了解。董蜜蘭等[11]總結TBL教學法在醫(yī)學教育的應用中存在學生難以適應從“填鴨式”教學到自主學習的過程、感覺學習壓力大、課程跟進力不從心等問題。從本研究的調(diào)查問卷結果也可看出，實習生對該教學法的熟悉程度較低，他們比較熟悉的教學法仍是傳統(tǒng)的理論授課。在TBL教學法的使用過程中，也存在教師對TBL教學法認識不足、教學意識模糊、缺乏系統(tǒng)性和缺乏有效的績效考核手段等問題，使得TBL教學法推廣困難。這就要求教師在課前做好充分的準備，提前向學生講解TBL教學法的教學過程，使學生熟悉該教學法，并且讓學生參與教學內(nèi)容設定的準備過程[12]；也可融入其他教學法，例如將模擬教學法與TBL教學法相結合[13]、TBL教學法與PBL教學法相結合[14]等，在設置測試題及應用練習題方面都做好充分準備，緊扣教學大綱，使實習生在解決臨床問題的過程中學到知識，并將理論知識應用于臨床。