李丹丹 魏翠英

【摘要】目的：研究分析子宮瘢痕妊娠診斷及治療中應(yīng)用彩色多普勒超聲的臨床價(jià)值。方法：研究開展時(shí)間跨度范圍選定為2017年1月至2020年11月，擇取研究樣本為110例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均行彩色多普勒超聲檢查及針對(duì)性治療干預(yù)。結(jié)果：110例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，不均質(zhì)團(tuán)塊型62例，孕囊型48例，二者超聲聲像圖表現(xiàn)存在差異;治療后患者血β-HCG值、RI值及血流變化情況均優(yōu)于治療前（P<0.05）。結(jié)論：子宮瘢痕妊娠診斷及治療中采用彩色多普勒超聲臨床價(jià)值突出，可全面推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒超聲;診斷;治療;子宮瘢痕妊娠

【中圖分類號(hào)】R445.1?? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0061-03

子宮瘢痕妊娠屬特殊種類異位妊娠，主要指剖宮產(chǎn)女性二次妊娠期間孕囊著床位置為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕區(qū)域，此區(qū)域無內(nèi)膜與肌層結(jié)構(gòu)，局部血管可被絨毛侵蝕，如未能得到有效的診斷可誘發(fā)大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命安全[1]。子宮疤痕妊娠初期無典型臨床癥狀，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀綜合分析無法確診，為此需采取更為有效的診斷及治療干預(yù)方案。彩色多普勒超聲是臨床診斷多種疾病的有效方案，部分研究認(rèn)為彩色多普勒超聲為臨床診斷子宮瘢痕妊娠的首選方案，其主要優(yōu)勢(shì)為檢查過程完全無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、具有良好的可充重復(fù)性，利用彩色血流顯像等技術(shù)可顯示子宮瘢痕妊娠區(qū)域是否存在孕囊或包塊結(jié)構(gòu)，測(cè)定子宮漿膜層與病灶組織間距離、子宮肌層厚度，也可顯示孕囊周邊區(qū)域血流信號(hào)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷。現(xiàn)階段，關(guān)于其應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的臨床價(jià)值尚缺乏系統(tǒng)性分析與研究[2]。本研究總結(jié)分析我院患者基礎(chǔ)性臨床資料，評(píng)估并分析彩色多普勒超聲診斷及治療的臨床價(jià)值。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

研究開展時(shí)間跨度范圍選定為2017年1月至2020 年11月，擇取研究樣本為110例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，全部患者均存在剖宮產(chǎn)史，橫向切口部位設(shè)置為子宮下段，HCG（人絨毛膜促性腺激素）檢測(cè)結(jié)果為陽性，陰道異常流血，均術(shù)后病理檢查確診為子宮瘢痕妊娠，且同意參與本研究?？偨Y(jié)分析110例患者基礎(chǔ)性臨床資料，年齡25～38歲，平均（31.29±4.05）歲，停經(jīng)時(shí)間為45～71 d，平均（58.82±2.33）d，受孕與剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為1～4年，平均（2.58±0.46）年。

1.2???; 方法

110例患者均行彩色多普勒超聲檢查，陰道探頭頻率設(shè)定為5～7.5 MHz，腹部探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz，經(jīng)陰道或經(jīng)腹部超聲探查患者盆腔、雙側(cè)附件、子宮等區(qū)域，觀察并測(cè)定患者剖宮產(chǎn)切口瘢痕區(qū)域異?；芈晥F(tuán)形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、與前壁漿膜層最低距離、血流分布等情況。

110例患者均肌肉注射50 mg/m甲氨蝶呤，治療前及治療后5 d檢查患者血β-HCG值，如治療后5 d β-HCG值降低不足50%，需二次用藥。用藥后10 d行彩色多普勒超聲檢查，觀察聲像圖變化情況，如治療后聲像圖形式妊娠物顯著縮小，與漿膜層最小距離顯著增厚，β-HCG值降低超50%，可實(shí)施超聲引導(dǎo)清宮術(shù)治療干預(yù)，如未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，需實(shí)施子宮修補(bǔ)術(shù)治療，并于術(shù)后5 d行彩色多普勒超聲檢查，確定子宮下段病灶是否得到有效清除。子宮修補(bǔ)術(shù)及清宮術(shù)后檢查β-HCG值，評(píng)估治療效果。

1.3??? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估分析子宮瘢痕妊娠彩色多普勒超聲聲像圖特征，對(duì)比治療前及治療后4周β-HCG值、RI值、血流變化情況等指標(biāo)。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 評(píng)估分析子宮瘢痕妊娠超聲聲像圖特征

110例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，不均質(zhì)團(tuán)塊型62例，孕囊型48例，均顯示剖宮產(chǎn)切口瘢痕區(qū)域存在妊娠物，與漿膜層最低距離為0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm，妊娠物大小為36～52 mm，平均（44.27±3.82）mm。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見團(tuán)塊或孕囊與膀胱間子宮肌層厚度降低，團(tuán)塊向漿膜層膨出或壓迫宮腔，團(tuán)塊內(nèi)部、孕囊周邊肌層均存在豐富血流信號(hào)。

2.2??? 評(píng)分析子宮瘢痕妊娠治療情況

110例患者經(jīng)藥物治療后10 d， 85例患者妊娠物與漿膜層最低距離增厚，妊娠物顯著縮小，β-HCG值與治療前相比降低超50%，清宮術(shù)治療成功。25例患者妊娠物與漿膜層最低距離、β-HCG值、妊娠物縮小程度未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求，行宮修補(bǔ)術(shù)治療成功。治療后患者血β-HCG值、RI值及血流變化情況均優(yōu)于治療前（P<0.05）。詳見表1。

3??? 討論

子宮瘢痕妊娠主要發(fā)病群體為剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，受精卵著床于子宮瘢痕區(qū)域，可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮肌層產(chǎn)生侵入性作用，進(jìn)而誘發(fā)子宮肌層與絨毛產(chǎn)生粘連，且絨毛可植入子宮肌層內(nèi)部，導(dǎo)致子宮壁厚度降低，并可對(duì)局部組織大血管產(chǎn)生侵蝕，繼而誘發(fā)術(shù)中及術(shù)后大出血，危及患者生命安全[3]。

3.1??? 彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值分析

超聲檢查為臨床廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查技術(shù)，檢查費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)便，具有良好的可重復(fù)性，適合在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣應(yīng)用。早期診斷子宮瘢痕妊娠，并采取針對(duì)性治療措施可有效預(yù)防大出血，確?；颊呱踩?。臨床診斷子宮瘢痕妊娠需確定剖宮產(chǎn)切口、宮頸、宮腔與團(tuán)塊或孕囊間關(guān)系，利用二維超聲檢查可清晰顯示子宮下段、宮頸內(nèi)口、宮腔情況，便于醫(yī)師觀察團(tuán)塊或孕囊大小、內(nèi)部回聲情況，也可分為孕囊及團(tuán)塊與子宮切口處肌層間關(guān)系，準(zhǔn)確測(cè)定子宮漿膜層距離，評(píng)估瘢痕肌壁薄弱狀態(tài)[4]。同時(shí)，采用彩色多普勒超聲檢查技術(shù)可了解團(tuán)塊或孕囊血流狀態(tài)，可準(zhǔn)確鑒別診斷子宮腺肌病、難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、子宮切口血腫。聯(lián)合應(yīng)用二維超聲與彩色多普勒超聲可全面準(zhǔn)備評(píng)估團(tuán)塊及孕囊狀態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮瘢痕妊娠的準(zhǔn)確診斷，避免盲目性宮腔內(nèi)操作影響治療效果。

3.2??? 子宮瘢痕妊娠超聲聲像圖特征分析

相關(guān)研究人員認(rèn)為，子宮瘢痕妊娠診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。①宮腔內(nèi)部無妊娠囊。②妊娠囊與膀胱間子宮前壁下段區(qū)域菲薄。③妊娠囊或包塊位置為既往剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)域或子宮峽部。④宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。⑤附件區(qū)域無包塊[5]。本研究中110例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，不均質(zhì)團(tuán)塊型62例，孕囊型48例，均顯示剖宮產(chǎn)切口瘢痕區(qū)域存在妊娠物。不均質(zhì)團(tuán)塊型二維超聲檢查可見宮頸管及宮腔內(nèi)部無妊娠囊回聲，子宮前壁下段切口內(nèi)部或下段肌層區(qū)域存在不均勻回聲，團(tuán)塊形態(tài)不規(guī)則，無清晰邊界結(jié)構(gòu)，膀胱與團(tuán)塊間子宮肌層厚度降低， 與漿膜層最低距離為0.9～2.4 mm，平均（1.62±0.77）mm。大體積團(tuán)塊可向漿膜層膨出或?qū)m腔內(nèi)部產(chǎn)生壓迫，并朝向膀胱區(qū)域產(chǎn)生凸起，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見團(tuán)塊周邊與內(nèi)部血流信號(hào)豐富。孕囊型二維超聲檢查可見子宮下段切口區(qū)域存在孕囊狀無回聲物質(zhì)，無心管搏動(dòng)， 部分患者孕囊內(nèi)部可見卵黃囊，孕囊未累及漿膜層，于切口區(qū)域附著，并產(chǎn)生淚滴樣改變，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可見肌層周邊存在豐富血流信號(hào)[6]。

臨床關(guān)于子宮瘢痕妊娠的機(jī)制尚無確定結(jié)論，大部分研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)操作所致子宮內(nèi)膜損傷為主要誘因，患者子宮切口區(qū)域存在楔形缺損，絨毛可經(jīng)由缺損區(qū)域植入，進(jìn)而導(dǎo)致瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠孕囊處于子宮肌層內(nèi)部，未與宮腔連通，與正常妊娠胎盤植入存在顯著差異，患者多因停經(jīng)后陰道流血就診。子宮瘢痕妊娠行超聲檢查期間，利用子宮縱切圖像可顯示包塊、孕囊與子宮切口的解剖位置關(guān)系，也可顯示包塊與孕囊周邊血流狀態(tài)，醫(yī)師通過對(duì)相關(guān)征象的分析可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷。相關(guān)研究資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，占比約60%子宮瘢痕妊娠患孕囊與膀胱間肌層厚度低于5 mm，采用超聲診斷準(zhǔn)確度可達(dá)85%[7]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，研究認(rèn)為妊娠囊滑動(dòng)為重要診斷征象，檢查期間利用陰道超聲探頭對(duì)宮頸內(nèi)口實(shí)施加壓，觀察妊娠囊移動(dòng)情況，據(jù)此可與流產(chǎn)所致妊娠囊移動(dòng)準(zhǔn)確鑒別，部分研究認(rèn)為滋養(yǎng)層血流信號(hào)也是家別診斷子宮瘢痕妊娠的重要依據(jù)。為提高超聲診斷子宮瘢痕的準(zhǔn)確性，臨床需準(zhǔn)確把握診斷要點(diǎn)，并與流產(chǎn)、惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮頸妊娠等準(zhǔn)確鑒別。流產(chǎn)經(jīng)超聲檢查可見妊娠囊處于宮頸管內(nèi)部或子宮下段區(qū)域，如妊娠囊處于宮頸管內(nèi)部則可見宮頸內(nèi)口處于開放狀態(tài)，且妊娠囊存在滑動(dòng)征，周邊無顯著血流信號(hào)。惡性滋養(yǎng)層細(xì)胞瘤患者多有葡萄胎史，血HCG水平顯著升高，子宮肌層為蜂窩樣回聲。宮頸妊娠患者經(jīng)超聲檢查可見宮頸管異常膨大，內(nèi)部存在妊娠囊，而子宮內(nèi)瘢痕妊娠患者經(jīng)超聲檢查可見子宮肌層為連續(xù)回聲。

3.3??? 彩色多普勒超聲應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠治療的臨床價(jià)值分析

子宮瘢痕妊娠屬高危型異位妊娠，可導(dǎo)致大出血及子宮破裂，甚至危及患者生命安全?，F(xiàn)階段，臨床尚未確定子宮瘢痕妊娠的病因，治療多采用子宮切除，以確?；颊呱踩酥委煼桨笇?dǎo)致患者喪失生育功能，無法滿足部分患者治療需求，為此更多患者傾向選擇保守治療[8]。子宮瘢痕妊娠的治療方案需依據(jù)包塊、妊娠囊血流狀態(tài)、膀胱間子宮肌層厚度確定適宜的干預(yù)方案。如患者血流量較多，包塊或妊娠囊存在殘留及大出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議單純采用MTX治療。如患者血流較少，可采用采用MTX治療。如肌層厚度大于3 mm，治療期間可優(yōu)先行MTX治療，后續(xù)完成清宮術(shù)或吸宮術(shù)治療。如肌層厚度低于3 mm，治療期間需避免盲目性吸宮或清宮治療，以預(yù)防子宮破裂等不良事件。如患者中產(chǎn)生不可控性大出血，可采用子宮動(dòng)脈栓塞或子宮全切除術(shù)治療，如子宮瘢痕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮膀胱間隙區(qū)域，發(fā)生大出血后需優(yōu)先采用子宮動(dòng)脈栓塞治療，以提高止血效果，確保患者生命安全。

子宮瘢痕妊娠患者行保守治療期間，利用彩色多普勒超聲可詳細(xì)觀察團(tuán)塊或孕囊血流、肌層厚度變化情況、大小等，可為臨床選擇治療方案及清宮治療時(shí)機(jī)提供參考。子宮瘢痕妊娠發(fā)病初期，局部組織血流豐富，行清宮治療極易誘發(fā)大出血，為此臨床需通過藥物干預(yù)促進(jìn)病灶體積縮小，增加病灶與前壁漿膜層最小距離厚度，使血流信號(hào)逐步消失，降低局部血供量，誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，使局部組織形成血栓，以提高治療效果[9]。如患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查符合上述標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)施清宮術(shù)治療。如患者經(jīng)藥物治療后行彩色多普勒超聲檢查顯示病灶未顯著縮短小，與漿膜層距離未增加，血流信號(hào)豐富，β-HCG值降低不超50%，可認(rèn)為子宮瘢痕區(qū)域存在大量新生血管，藥物治療效果不佳，此時(shí)需實(shí)施子宮修復(fù)術(shù)治療干預(yù)。超聲檢查與血β-HCG值檢查聯(lián)合應(yīng)用于清宮術(shù)術(shù)前評(píng)估可顯著降低大出血發(fā)生率，有助于提高治療安全性。本研究中，110例患者經(jīng)藥物治療后10 d，85例患者妊娠物與漿膜層最低距離增厚，妊娠物顯著縮小，β-HCG值與治療前相比降低超50%，清宮術(shù)治療成功，25例患者行子宮修補(bǔ)術(shù)治療成功，可認(rèn)為彩色多普勒超聲應(yīng)用于子宮瘢痕診斷及治療中臨床價(jià)值突出。現(xiàn)階段，臨床關(guān)于子宮瘢痕妊娠的治療方案尚無確定結(jié)論。部分研究人員采用超聲引導(dǎo)下局部注射MTX治療干預(yù)，治療期間需利用穿刺針穿刺至患者孕囊內(nèi)部，將羊水抽出，以誘導(dǎo)胚胎及孕囊枯萎死亡，促進(jìn)血HCG水平降低，同時(shí)需利用穿刺針穿刺至血流豐富區(qū)域并注入MTX，阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，破壞絨毛膜等結(jié)構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)局部藥物濃度顯著提升，以達(dá)到最佳治療效果。研究人員采用該方案對(duì)20例確診子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示18例患者治療效果顯著，提示該方案定位準(zhǔn)備，操作簡(jiǎn)便，利用超聲檢查可顯示子宮瘢痕妊娠準(zhǔn)確區(qū)域，且治療過程微創(chuàng)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)也屬于臨床治療子宮瘢痕妊娠的常規(guī)方案，治療期間需利用超聲詳細(xì)觀察宮腔與妊娠囊位置關(guān)系，準(zhǔn)確清除病灶，不得在觀察不清晰的狀態(tài)下實(shí)施盲目實(shí)施清宮， 以預(yù)防子宮穿孔所致大出血等危重病變。

綜上分析可知，子宮瘢痕妊娠診斷及治療中采用彩色多普勒超聲臨床價(jià)值突出，可全面推廣應(yīng)用。同時(shí)，本研究就診患者總量不足，流程設(shè)計(jì)不夠系統(tǒng)完善，研究總時(shí)間較短，未進(jìn)行多中心同類研究數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ刃跃C合分析評(píng)估，彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用仍需持續(xù)分析。

參考文獻(xiàn)

[1]石辛景，康志平，邢龍顏，等.經(jīng)陰道多普勒彩色超聲聯(lián)合血清人絨毛膜促性腺激素對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值分析[J].影像科學(xué)與光化學(xué)，2020， 38（2）： 280-285.

[2]丁丁.超聲檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷中的運(yùn)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020， 4（1）： 216-217.

[3]高素芳，姚英俊，孫江連，等.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠診斷中應(yīng)用陰道超聲聯(lián)合MRI的價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（9）： 152-153.

[4]李亭亭，徐燕.彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用.2019， 3（6）： 20-21.

[5]梅佩紅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷、治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018， 30（8）： 1074-1076.

[6]姜中慧，李克婷，謝艷秋，等.超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估子宮動(dòng)脈栓塞后清宮治療瘢痕妊娠預(yù)后的臨床價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2020，29（1）： 47-51.

[7]齊繼紅，祝敬偉，劉書勤.高度聚焦超聲與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)輔助治療剖宮產(chǎn)瘢痕清宮術(shù)對(duì)術(shù)后妊娠的影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2020，28（7）： 1014-1017.

[8]胡振芳，張金輝.陰道三維能量多普勒超聲血管參數(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中的臨床意義研究[J].中國性科學(xué)，2020， 29（8）： 36-38.

[9]馬亦飛.超聲聯(lián)合檢測(cè)子宮瘢痕前壁下段厚度對(duì)剖宮產(chǎn)再次妊娠女性合理選擇分娩方式的指導(dǎo)意義[J].中國基層醫(yī)藥，2020， 27（19）： 2379-2383.