張睿 豆娟

【摘要】2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒性肺炎（我國(guó)簡(jiǎn)稱新冠肺炎，英文名COVID-19），通過積極的防控和救治，我國(guó)境內(nèi)疫情得到有效控制，目前僅在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)，部分地區(qū)存在少數(shù)境外輸入病例。截止2020年9月6日，我國(guó)目前累計(jì)確診病例達(dá)90539例，累計(jì)治愈達(dá)85330例，累計(jì)死亡4735例，現(xiàn)有確診474例。新冠肺炎疫情波及全球上百個(gè)國(guó)家和地區(qū)，且在有可能在全球持續(xù)存在，所以在我國(guó)傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在。本文回顧2020年2月我院收治的1例NCP患者的臨床資料，進(jìn)一步了解疾病和對(duì)診療過程進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床診治和防控提供更多依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎;臨床診治;思考

【中圖分類號(hào)】R563.1;R181.8??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0195-03

1??? 臨床資料

患者，女，27歲。主因“發(fā)熱、咽干8 d，確診新冠肺炎1 d”于“2020年2月10日19： 20"收住入院?，F(xiàn)病史：患者訴于入院前8 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽干， 當(dāng)時(shí)測(cè)體溫38.2℃，伴乏力、全身疼痛、輕度頭痛、頭暈、夜眠差，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、呼吸困難，自服“頭抱膠囊、氨酚黃那敏膠囊、清熱感冒顆?！钡人幬镏委? d，效果欠佳，患者反復(fù)夜間發(fā)熱、輕度頭痛、頭暈，夜眠差，自服對(duì)乙酰氨基酚片退熱藥物治療后熱退，但每日夜間反復(fù)發(fā)熱，最高不超過38℃，伴咽干不適，遂于2月6日到慶城縣醫(yī)院就診，行胸部X線片提示右下肺炎;胸部CT提示：左肺下葉炎癥、右肺下葉炎癥多考慮，遂收住慶城縣人民醫(yī)院，住院后給予輸液治療（利巴韋林注射液、喜炎平注射液）4 d，同時(shí)口服連花清瘟膠囊、多酶片、對(duì)乙酰氨基酚片、安神補(bǔ)腦液等藥物治療，患者仍每日夜間發(fā)熱，但體溫較前下降，最高37.5 ℃，可自行消退，伴輕度咽癢、咽干、咳痰，頭暈、失眠，住院治療4 d，2月7日、2月9日兩次新型冠狀病毒感染的呼吸道核酸檢測(cè)陽性，慶城縣醫(yī)院確診診斷新型冠狀病毒性肺炎，為進(jìn)一步集中治療，2020年1月25日由120急救車轉(zhuǎn)來我科，以“新型冠狀病毒性肺炎”收住我科。查體：T：37.4r P：100 次/min R：22次/min BP：110/90 mmHg神志清楚，精神可，全身皮膚粘膜無黃染。口唇無發(fā)紺。咽部充血， 扁桃體無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致無增減，叩診雙肺呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)，心界不大，心率100次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間，肋下、劍下未及，脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，莫非氏征陰性，腹水征陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。MEWS評(píng)分3分。輔助檢查：胸部X線片（2020年2月6日）提示右下肺炎;胸部CT提（2020年2月6 日）：左肺下葉炎癥、右肺下葉炎癥多考慮。血?dú)夥治觯?020.2.7）：PH7.545， PCO₂25.9 mmHg， PO₂116 mmHg， SO299.5%， Glu6.4 mmol/L。入院后初步診斷考慮：新型冠狀病毒性肺炎（普通型）。

入院后輔助檢查：呼吸道病原體檢查：人呼吸道合胞病毒抗體（IgM），陽性（1.233），肺炎支原體抗體（IgM），陽性（1.213）;血細(xì)胞分析：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板未見異常;超敏C反應(yīng)蛋白，1.39 mg/dL;血沉： 44.00 mm/h ;肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，40.60 U/L ;血凝六項(xiàng)、尿液分析及沉渣、降鈣素原正常。

入院后治療經(jīng)過及藥物：入院后給予鹽酸莫西沙星0.4 po qd（2月14日至2月20日）;阿比多爾0.2 po tid（2 月11日至2月20日）;利巴韋林片0.2 po tid（2月11日至2月13日）;右佐匹克隆片1.5 mg po qn;維生素C片0.1 po tid（2月16日至2月25日）;維生素E膠丸1粒po tid（2月16日至2月25日）;克力芝2粒po bid（2月22日至2月26日）;磷酸奧司他韋75 mg po bid（2月23日至2月27日）。重組人干擾素a-2b 500萬iu霧化吸入bid（2月21日至2月26日）。中藥治療：麻杏石甘湯加減（2月11日至2月14日）、二陳湯加減（2月14日至2月17日）、清肺排毒湯加減（2月17日至2月19日），三仁湯加減（2月21日至2月27日）、自擬湯2月28日至3月1日。于2020年2月14日行第一次新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果：痰液及鼻咽拭子均陰性。2020.2.15行胸部CT檢查提示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)70%以上。2020年2月17日行第二次新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果：痰液陽性，鼻咽拭子陰性。2020年2月20日行第三次新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果：痰液陽性，鼻咽拭子陰性。2月23日夜間測(cè)體溫37.4℃，經(jīng)省專家組會(huì)診后建議調(diào)整治療：克力芝2粒po bid（2月22日至2月26日）、磷酸奧司他韋75 mg po bld（2月23日至2月27日）、重組人干擾素a-2b 500萬iu霧化吸入bid（2月21日至2月26日）。于2020年2月24日復(fù)查肝功：總膽紅素，38.20 μmol/L，直接膽紅素，12.30 umol/L，間接膽紅素，25.90umol/L，總膽汁酸，11.30 umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，76.00 U/L。肝功能異?？紤]藥物性肝損害，未予特殊處理。呼吸道病原體檢查：肺炎支原體抗體（IgM），弱陽性（1.168）。2月26日行第四次新冠病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果： 痰液陽性，鼻咽拭子陰性，胸部CT提示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)95%以上，故停用抗病毒藥物。2月28日復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。于2020年3月1日及3月2日復(fù)查呼吸道新型冠狀肺炎病毒核酸檢測(cè)持續(xù)陰性，患者體溫正常8日，無明顯呼吸道癥狀，胸部CT提示雙肺滲出性病變較前明顯吸收減少。于2020年3月3日，經(jīng)省、市專家組會(huì)診，該患者符合新冠肺炎第七版診療方案的解除隔離標(biāo)準(zhǔn)，予以安排出院。6F2BB1F2-6FD9-4B5D-B53D-4CF8747D19FA

2??? 討論與思考

2.1??? 流行病學(xué)史

慶陽市人民醫(yī)院確診的1例新冠肺炎患者系一青年女性，系某商城從事服裝生意的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，同商城發(fā)現(xiàn)一例確診新型冠狀病毒感染病例，從流行病學(xué)史，患者2周內(nèi)在有病例報(bào)告社區(qū)居住史，考慮屬于與確診病例接觸發(fā)病的病例。該患者確診后家人均未被傳染，調(diào)查流行病學(xué)史，該患者平時(shí)有佩戴口罩的習(xí)慣，得知同一商城有確診病例，在不確定是否被感染的情況下，堅(jiān)持佩戴口罩、開窗通風(fēng)、與家人保持距離，最終患者發(fā)病后，該患者的家人均未被傳染，這與患者對(duì)疾病的高度的預(yù)防認(rèn)知性和采取必要的防護(hù)措施有關(guān)。

2.2??? 癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）指出：NCP患者以常見的發(fā)熱、干咳、乏力等為主要表現(xiàn)。與常見的上呼吸道感染的癥狀相似，對(duì)于輕型、普通型患者主要以呼吸道癥狀為主[1]。該例NPC患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽干、乏力、全身疼痛、輕度頭痛、頭暈等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原正常，入院時(shí)化驗(yàn)肝功能提示肝酶輕度升高，符合新冠肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。所以在診療過程中，除新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案上所陳述的主要癥狀，可能伴有其他并發(fā)癥狀，有個(gè)體差異，實(shí)驗(yàn)室檢查方面，可密切關(guān)注復(fù)查肝功能，呼吸道病原體等相關(guān)檢查。

2.3??? 影像學(xué)檢查

NCP患者胸部CT提示早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見[2]， 因該患者癥狀輕，病程中無明顯呼吸困難等癥狀出現(xiàn)， 檢測(cè)脈氧值>93%，復(fù)查胸部CT間隔時(shí)間分別為8 d、11 d。所以我們要根據(jù)患者情況密切觀察病情變化，及時(shí)根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案調(diào)整治療方案，根據(jù)患者的病情復(fù)查胸部CT。

2.4??? 核酸檢測(cè)

實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性為NPC的確診金標(biāo)準(zhǔn)之一，檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。該患者入院后共行6次核酸檢測(cè)，間隔時(shí)間分別為2 d、4 d、6 d、4 d、1 d，其中第二、三、四次鼻咽拭子核酸呈陰性，痰核酸結(jié)果均呈陽性， 導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，分析原因，考慮與患者的免疫功能低下有關(guān)，據(jù)報(bào)道，鼻、咽拭子核酸檢測(cè)陽性率約30%～50%[3]，可能與標(biāo)本的合格率、病毒載量以及試劑盒靈敏度等均有關(guān)系。由此觀察，相對(duì)鼻咽拭子， 下呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性高。另外，NPC患者的病程和預(yù)后除與年齡、是否合并慢性基礎(chǔ)疾病、肥胖等因素相關(guān)，也與免疫功能相關(guān)。

2.5??? 西醫(yī)治療

目前新冠肺炎暫無特效藥物和疫苗，在本例患者的治療過程中，根據(jù)第五版新冠肺炎診療方案我們先后使用阿比多爾、利巴韋林片、在痰液核酸檢測(cè)第二次陽性后，我們選擇洛匹那韋/利托那韋片口服，治療后復(fù)查肝功能提示肝酶較前升高，患者有惡心癥狀， 停藥后癥狀消失、肝酶恢復(fù)，因此，在選擇抗病毒藥物的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的副作用，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)停用。

2.6??? 中醫(yī)治療

新冠肺炎在中醫(yī)屬疫病的范疇，此次，我們國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥介入新冠肺炎的救治，成為中國(guó)方案的亮點(diǎn)。在新冠肺炎診療方案第七版中，提出用中藥清肺排毒湯治療輕型、普通型、重型患者，也可根據(jù)情況運(yùn)用在危重患者的救治中，清肺排毒湯包含麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散、射干麻黃湯四個(gè)經(jīng)方，我院收治的病例診斷為普通型新冠肺炎，在治療過程中經(jīng)專家組會(huì)診后先后使用麻杏石甘湯、清肺排毒湯，患者癥狀明顯改善，入院后體溫3天內(nèi)恢復(fù)正常，據(jù)李亞東等觀察[4]，中西醫(yī)治療可以明顯改善重癥新冠肺炎患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，且治療方案安全可靠。據(jù)個(gè)案中醫(yī)藥治療驗(yàn)證報(bào)道[5]，合理辯證的前提下，中醫(yī)藥治療可促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰，全國(guó)有病例報(bào)告的社區(qū)大多數(shù)也使用了中藥，而且發(fā)揮了良好的效果，可見中醫(yī)藥在新冠肺炎的救治中，發(fā)揮了重要的作用。

2.7??? 心理疏導(dǎo)在此次新冠疫情中，影響患者的不僅是病毒，還有恐慌。尤其是確診患者人群，在意識(shí)到災(zāi)難和危險(xiǎn)來臨時(shí)，通常都會(huì)出現(xiàn)焦慮恐懼等負(fù)性情緒。我院本例確診新冠肺炎的患者既往無基礎(chǔ)疾病，進(jìn)入隔離病房后出現(xiàn)失眠癥狀，救治人員通過微信、視頻等方式關(guān)心、開導(dǎo)，給與患者合適的稱呼，滿足患者生活物質(zhì)需求，與患者建立融洽關(guān)系，使其具有親切感、歸屬感、安全感，聯(lián)合專業(yè)精神科醫(yī)生有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，輔助藥物治療，癥狀得到緩解，可見在新冠疫情下，對(duì)患者的心理輔導(dǎo)，可使患者克服焦慮，維護(hù)患者的心理健康，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于疾病的恢復(fù)。

3??? 結(jié)束語

我院收治的該例NPC患者診療是根據(jù)第五版、第六版、第七版新冠肺炎診療方案制定，經(jīng)過治療，患者最終痊愈出院。本文從流行病學(xué)史、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、中西醫(yī)治療、心理疏導(dǎo)等方面對(duì)該例病例進(jìn)行了討論與思考，作為參與該病例的診療的心得總結(jié)。

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