屈瑩 包烏仁 王東雨 高宇飛

【摘要】結(jié)腸癌是一種復(fù)發(fā)率較高的惡性腫瘤，特別是在接受手術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率較高，且患者致死率也較高。因此，提高患者術(shù)后的隨訪，可以將復(fù)發(fā)初期患者進(jìn)行有效篩查，來(lái)提高患者復(fù)發(fā)后，再次接受手術(shù)治療的有效性，對(duì)于延長(zhǎng)患者生存質(zhì)量有著較大的意義。本文對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后隨訪規(guī)范化管理中的隨訪內(nèi)涵界定、隨訪形式、隨訪工作人員資質(zhì)、隨訪質(zhì)量保障等方面進(jìn)行綜述，為隨訪管理者提供參考。并為結(jié)腸癌患者術(shù)后隨訪提供出更全面和有效的隨訪方案。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌;隨訪;規(guī)范化管理

【中圖分類號(hào)】R19??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0185-03

結(jié)腸癌現(xiàn)如今已經(jīng)發(fā)展成為最常見(jiàn)的癌癥之一，因結(jié)腸癌致死的患者也越來(lái)越多。對(duì)于結(jié)腸癌，一旦確診，手術(shù)治療是非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的唯一治療方式，雖然手術(shù)切除聯(lián)合放療或化療后，患者的痊愈率較高，但是仍有大部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。造口手術(shù)是結(jié)腸癌主要治療方法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為結(jié)腸癌患者預(yù)后的重要影響因素之一[1]，結(jié)腸癌造口患者心理健康處于中等水平[2-3]。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[4]推薦結(jié)腸癌患者術(shù)后接受定期隨訪及由造口治療師主導(dǎo)的腸造口康復(fù)治療。結(jié)腸癌手術(shù)在術(shù)后通常會(huì)有很高幾率的復(fù)發(fā)性，除此之外，結(jié)腸癌手術(shù)后對(duì)患者的結(jié)腸黏連有著一定的負(fù)面影響，容易導(dǎo)致其他病變的發(fā)生。因此對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，有很大的必要，不僅可以及時(shí)關(guān)注患者的病情變化，還能指導(dǎo)患者及時(shí)回院復(fù)查，做好處理，幫助患者快速恢復(fù)。本文對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后隨訪進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員制定隨訪策略與方案提供參考。

1??? 隨訪內(nèi)涵界定

腫瘤隨訪成為醫(yī)院開(kāi)展的基礎(chǔ)工作之一[5]。術(shù)后隨訪包括門診隨訪與遠(yuǎn)程隨訪兩種形式。對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后患者，門診隨訪是指在其治療出院后，定期通過(guò)門診隨訪進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查以及造口康復(fù)治療[4，6-7]。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變與信息技術(shù)的飛速發(fā)展，結(jié)腸癌患者術(shù)后隨訪不僅局限于患者定期于醫(yī)院門診就診，還擴(kuò)展為醫(yī)務(wù)人員利用多種形式對(duì)患者的跟蹤性觀察與指導(dǎo)[8-9]，提供“以患者為中心”的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，旨在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量與生存率， 并將隨訪結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療與科研活動(dòng)。

2??? 隨訪檢查項(xiàng)目

手術(shù)完成后初期需進(jìn)行每三個(gè)月一次的體檢，在體檢時(shí)醫(yī)生要詳細(xì)詢問(wèn)患者的近期病史，并做好物理檢查。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)較快的患者來(lái)說(shuō)，若患者在術(shù)后體重出現(xiàn)不明原因的下降，并且排便習(xí)慣改變，伴隨陰部大腿內(nèi)側(cè)或者盆腔內(nèi)疼痛、腹脹、腸道出血、不明原因的咳嗽時(shí)，均可考慮復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)立即做好全面體檢，并積極開(kāi)展下一項(xiàng)治療手段。

在體檢過(guò)程中，還要注意監(jiān)測(cè)癌胚抗原（CEA）。有數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，癌胚抗原CEA是監(jiān)測(cè)直腸癌患者在手術(shù)后復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移的最有效的檢測(cè)方式之一。CEA不僅能監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，還能監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)肝臟或者肺臟的轉(zhuǎn)移。在復(fù)查時(shí)，為保證CEA的準(zhǔn)確性，應(yīng)在手術(shù)前對(duì)患者的CEA水平進(jìn)行測(cè)定和評(píng)估，如患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)較好，患者CEA水平會(huì)在兩個(gè)月左右時(shí)恢復(fù)到正常水平基線，如果患者在檢查時(shí)CEA的水平基線不能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，則預(yù)示著有殘留的腫瘤遺留在患者體內(nèi)，是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因。如患者在體檢時(shí)，其CEA水平已恢復(fù)正常，可將檢查周期延長(zhǎng)至三個(gè)月左右，進(jìn)行CEA水平的復(fù)查。在檢查時(shí)，重要的檢查指標(biāo)還包括CT檢查或者彩色超聲多普勒檢查，主要是對(duì)患者的肝臟和肺部進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

3??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪規(guī)范化管理研究進(jìn)展

3.1??? 隨訪形式

3.1.1門診隨訪。具體形式包含門診隨訪、電話隨訪、信息化隨訪和家庭隨訪，大致內(nèi)容如下?；颊咄ㄟ^(guò)定期門診隨訪可以接受體檢、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查以及腸造口的檢查與護(hù)理指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)外常規(guī)臨床隨訪通常在5年完成，患者可以根據(jù)個(gè)人情況選擇進(jìn)一步的隨訪安排[4，7]。但是，研究[8]指出門診隨訪會(huì)造成醫(yī)院門診服務(wù)的壓力，在門診隨訪過(guò)程中，患者認(rèn)為醫(yī)生忽視了患者提出的私人問(wèn)題，并且門診隨訪是由醫(yī)生主導(dǎo)全程，患者的參與感無(wú)法滿足。

3.1.2電話隨訪。電話隨訪方式包括：①作為院外隨訪的唯一形式[8];②基于平臺(tái)建設(shè)開(kāi)展電話隨訪[10- 11];③隨訪形式包含多種途徑，電話隨訪為其中一項(xiàng)[12]。電話隨訪具有經(jīng)濟(jì)、便利、受眾廣泛的特點(diǎn)，若院方向患者提供一個(gè)固定隨訪電話號(hào)碼，能夠有助于患者保持醫(yī)院服務(wù)的連續(xù)。電話隨訪存在一些缺點(diǎn)：①因患者電話停機(jī)、電話號(hào)碼錯(cuò)誤等原因造成失訪;②患者錯(cuò)過(guò)隨訪電話③隨訪效果評(píng)價(jià)與質(zhì)量保障體系不全面。

3.1.3信息化隨訪。信息化隨訪是指醫(yī)務(wù)人員利用信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)信息資源，對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪觀察[13]。目前我國(guó)常用信息化隨訪形式包括：①開(kāi)發(fā)微信公眾號(hào)。山西省腫瘤醫(yī)院腫瘤外科[14]在隨訪公眾號(hào)中設(shè)計(jì)健康科普教育、病人居家管理、視頻課程、在線互動(dòng)、預(yù)約與提醒等菜單，患者可以通過(guò)視頻課程學(xué)習(xí)造口護(hù)理技術(shù)，定期定時(shí)通過(guò)在線互動(dòng)咨詢醫(yī)護(hù)專家，并且預(yù)約復(fù)診時(shí)間。但是，通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)通過(guò)微信公眾號(hào)隨訪多為定期推送造口護(hù)理知識(shí)，缺少與患者的互動(dòng)過(guò)程，無(wú)法及時(shí)了解與解決患者存在的身心健康問(wèn)題。②開(kāi)發(fā)應(yīng)用程序。江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)與科技公司合作研發(fā)居家護(hù)理平臺(tái)應(yīng)用程序[15]，結(jié)腸癌造口患者可以在此程序中預(yù)約掛號(hào)、上傳造口照片與化驗(yàn)單進(jìn)行咨詢、學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí)、接收醫(yī)院造口聯(lián)誼活動(dòng)通知等。③基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)構(gòu)建隨訪管理體系。安徽省腫瘤醫(yī)院[11]以提取患者信息為基礎(chǔ)，融入住院隨訪、科室隨訪、中心隨訪、特定隨訪、失訪管理等模塊，隨訪工作人員利用呼叫中心統(tǒng)一號(hào)碼與患者進(jìn)行溝通，幫助患者解決健康教育及造口專科問(wèn)題?；谛畔⑵脚_(tái)建設(shè)的隨訪形式可以避免隨訪工作人員因隨訪數(shù)量龐大、紙質(zhì)文檔混亂、隨訪記錄冗雜、數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計(jì)造成的工作壓力及工作失誤。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

3.1.4家庭訪視。家庭訪視工作人員在預(yù)約時(shí)間到訪結(jié)腸癌術(shù)后患者家中，幫助患者評(píng)估造口情況、給予造口護(hù)理指導(dǎo)，并針對(duì)患者的情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)[16]。結(jié)腸癌術(shù)后患者傾向于其家庭醫(yī)生能更多地參與到術(shù)后隨訪過(guò)程，幫助患者處理與重返工作環(huán)境有關(guān)的問(wèn)題。目前我國(guó)社區(qū)家庭訪視功能尚處于發(fā)展階段，對(duì)直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行家庭訪視，結(jié)果顯示[17]患者的社會(huì)心理適應(yīng)水平明顯提高。

3.2??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪工作人員資質(zhì)

結(jié)腸癌術(shù)后隨訪負(fù)責(zé)人員包括臨床護(hù)士、臨床醫(yī)生、專職隨訪護(hù)士、造口治療師、全科醫(yī)生及心理咨詢師等。醫(yī)院科室護(hù)士臨床工作壓力大、工作量繁重，存在隨訪不規(guī)范的可能性，專職隨訪護(hù)士可以分擔(dān)臨床醫(yī)生與護(hù)士的工作量，建設(shè)患者隨訪檔案與疾病管理信息等，對(duì)隨訪護(hù)士在上崗前進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)有利于保障隨訪質(zhì)量[11]。結(jié)腸癌術(shù)后永久性腸造口患者存在較嚴(yán)重的相關(guān)壓力，造口治療師參與到結(jié)腸癌術(shù)后隨訪團(tuán)隊(duì)中至關(guān)重要。研究表明[16]，由具有造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的造口治療師承擔(dān)隨訪工作可以幫助患者得到專業(yè)的指導(dǎo)，83.0%的患者能夠進(jìn)行造口自我護(hù)理。全科醫(yī)生作為基層衛(wèi)生保健工作人員在患者術(shù)后隨訪中發(fā)揮了重要作用，全科醫(yī)生與醫(yī)院完成患者出院后的雙向轉(zhuǎn)診，為造□患者提供家庭隨訪[18]。但是，一些患者認(rèn)為醫(yī)院的臨床專家更適宜討論、處理與癌癥有關(guān)的問(wèn)題，患者對(duì)全科醫(yī)生的接受度尚存疑問(wèn)。

3.3??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容設(shè)計(jì)

結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容包括心理疏導(dǎo)、疾病知識(shí)科普、自我管理知識(shí)與技能、造口技術(shù)學(xué)習(xí)、預(yù)約提醒與信息通知[15]等。分析近幾年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究關(guān)于結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容設(shè)計(jì)較為單一、零散，而將隨訪內(nèi)容模塊化[16]、菜單化則有利于患者及時(shí)查詢需求內(nèi)容、隨訪工作人員動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化，避免出現(xiàn)因患者問(wèn)題不能及時(shí)解決而影響隨訪率。

3.4??? 結(jié)腸癌術(shù)后隨訪質(zhì)量保障

規(guī)范化的結(jié)腸癌術(shù)后隨訪工作設(shè)計(jì)包括建設(shè)與維護(hù)隨訪平臺(tái)、評(píng)價(jià)與反饋患者隨訪效果、統(tǒng)計(jì)與分析隨訪數(shù)據(jù)、管理與維護(hù)隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)[11]。此外，遴選與培訓(xùn)隨訪工作人員、制定隨訪制度[10]有利于隨訪工作高效、有序開(kāi)展。隨訪效果評(píng)價(jià)指標(biāo)一般分為過(guò)程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)。門診隨訪多為臨床檢查指標(biāo)評(píng)價(jià)及滿意度評(píng)價(jià)。遠(yuǎn)程隨訪評(píng)價(jià)涉及健康狀況、技能掌握度、滿意度評(píng)價(jià)等方式。研究者選取何種評(píng)價(jià)方式與其隨訪研究角度有關(guān)。吳玲[15]通過(guò)永久性腸造口患者造口周圍皮膚健康狀況評(píng)分、自我護(hù)理完成率及滿意度對(duì)居家護(hù)理平臺(tái)隨訪效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。陶長(zhǎng)俊[11]研究中使用的?？齐S訪系統(tǒng)可對(duì)造口瘺患者進(jìn)行造口隨訪，并且在隨訪工作完成后對(duì)隨訪完成率、隨訪工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)患者隨訪滿意度進(jìn)行調(diào)查。胡成文[10]提出由管理層定期對(duì)隨訪情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，有利于改善隨訪過(guò)程中存在的問(wèn)題。相比之下，僅用患者滿意度作為衡量隨訪質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏實(shí)際意義。

4??? 建議與展望

對(duì)于術(shù)后隨訪形式，本文總共總結(jié)出四種，分別為門診隨訪、電話隨訪、信息化隨訪以及家庭隨訪。每種隨訪方式都存在著一定的弊端，例如在門診隨訪中，雖然患者復(fù)診意愿較為強(qiáng)烈，但是在復(fù)診過(guò)程中卻容易被醫(yī)生所忽略掉，從而降低了患者繼續(xù)復(fù)診的積極性。而電話隨訪則存在著患者因電話號(hào)碼寫錯(cuò)或停止使用而造成的隨訪失敗。信息化隨訪中，公眾號(hào)的開(kāi)發(fā)以及小程序的開(kāi)發(fā)對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，因其對(duì)智能手機(jī)和各類軟件掌握程度不高，因此實(shí)用性不大。而家庭隨訪又會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，因此，家庭隨訪還處于發(fā)展中階段。雖然每一項(xiàng)隨訪方式都存在著一定的缺點(diǎn)，但是醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的健康有著很大的重視，越來(lái)越多的隨訪形式的出現(xiàn)也表明了醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的關(guān)心。因此，要保證隨訪的順利完成，患者在住院時(shí)以及出院前期，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其做好必要的健康宣傳和疾病科普，來(lái)提高患者對(duì)于疾病的認(rèn)知和挺高為自己健康負(fù)責(zé)的態(tài)度，來(lái)提高患者進(jìn)行復(fù)查的欲望，使得術(shù)后隨訪規(guī)范化管理能夠快速穩(wěn)定的發(fā)展，為越來(lái)越多的患者進(jìn)行服務(wù)。規(guī)范化的隨訪工作方案設(shè)計(jì)對(duì)患者、隨訪工作而言均具有積極意義。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，建議如下：①隨訪平臺(tái)建設(shè)管理信息化：醫(yī)院與科技公司等相關(guān)企業(yè)合作，研發(fā)模塊化隨訪平臺(tái)，醫(yī)院結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定隨訪平臺(tái)內(nèi)容，系統(tǒng)化管理隨訪工作。隨訪工作人員基于平臺(tái)建設(shè)選擇隨訪開(kāi)展形式。②組建專職隨訪團(tuán)隊(duì)：遴選具備結(jié)腸癌知識(shí)技能背景的工作人員組建團(tuán)隊(duì)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、人際溝通技能培訓(xùn)。③制定隨訪內(nèi)容框架：通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)目前關(guān)于結(jié)腸癌術(shù)后隨訪內(nèi)容缺乏規(guī)范化體系，研究多以隨訪平臺(tái)建設(shè)、隨訪形式探索為主。建議后續(xù)研究關(guān)注隨訪內(nèi)容的制定與效果評(píng)價(jià)。④隨訪質(zhì)量保障：制定隨訪制度與隨訪流程標(biāo)準(zhǔn)，隨訪團(tuán)隊(duì)分級(jí)管理、明確職責(zé)。

5??? 結(jié)語(yǔ)

結(jié)腸癌術(shù)后隨訪檢查時(shí)間大約在手術(shù)后三年內(nèi)的每三個(gè)月至每六個(gè)月之間進(jìn)行一次，手術(shù)后四年至五年時(shí)，只需要在六個(gè)月左右到門診進(jìn)行一次檢查即可。檢查的項(xiàng)目主要包括兩項(xiàng)，一項(xiàng)是對(duì)患者包括CA199、CA724以及CA242在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢查，第二項(xiàng)則是胸、腹以及盆腔的CT檢查，或者正面與側(cè)面的胸片檢查，和腹部的彩色多普勒超聲檢查。其中，對(duì)腫瘤標(biāo)志物的檢查尤為重要，可根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的數(shù)值變化判斷患者的恢復(fù)情況，做出相應(yīng)的治療。有數(shù)據(jù)表明，當(dāng)結(jié)腸癌手術(shù)在術(shù)后完成兩年至三年之內(nèi)，其復(fù)發(fā)幾率可高達(dá)80%，甚至是90%，而五年后的復(fù)發(fā)幾率則降低到2%。而對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)，臨床初期時(shí)患者無(wú)明顯癥狀和察覺(jué)，當(dāng)患者癥狀明顯時(shí)，腫瘤已發(fā)展至晚期，不僅加大了治療難度，而且降低手術(shù)成功的幾率，對(duì)患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。因此，術(shù)后做好定期隨訪意義重大，可在復(fù)發(fā)早期時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療，提高增加手術(shù)的成功幾率。本文對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后隨訪規(guī)范化管理相關(guān)研究進(jìn)行歸納總結(jié)，主要從隨訪內(nèi)涵、隨訪形式、隨訪工作人員資質(zhì)、隨訪質(zhì)量保障等方面對(duì)國(guó)內(nèi)當(dāng)前結(jié)腸癌術(shù)后隨訪研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。關(guān)注結(jié)腸癌患者術(shù)后的整體需求，制定出一套規(guī)范的、便于操作的隨訪標(biāo)準(zhǔn)，使隨訪工作人員高效率開(kāi)展隨訪工作，并進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，提高結(jié)腸癌患者術(shù)后隨訪質(zhì)量與隨訪體驗(yàn)。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

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