邵海楓 陳海明 杜國明 沈艷 姚軼男 劉宇暢 季燕 陳立凌

【摘要】目的：探索早期無癥狀感染者的識別與管理模式，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，為有效遏制疫情發(fā)揮應(yīng)有的作用。方法：對2020年2月某市1例新型冠狀病毒肺炎病例報告進(jìn)行分析。結(jié)果：患者為一代病例的家屬，同時作為密切接觸者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察第二天行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，胸部CT提示肺部滲出改變，在轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療期間出現(xiàn)低熱等癥狀。其余密切接觸者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，在醫(yī)學(xué)觀察首日與解除前行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。結(jié)論：建議對病例的密切接觸者，盡可能實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，防止家庭聚集性感染的可能，同時在醫(yī)學(xué)觀察初期進(jìn)行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測和影像學(xué)篩查，提前發(fā)現(xiàn)早期無癥狀病例，減少疫情的傳播。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;無癥狀感染者;密切接觸者;管理

【中圖分類號】R563.1;R181.8??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0193-03

2019年12月，一種新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在湖北省武漢市首次發(fā)現(xiàn)，并隨之?dāng)U散至全國34個省市和地區(qū)，以及全球26個國家。該傳染病被納入《中華人民共和國法定傳染病》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病管理。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查與研究，新型冠狀病毒屬于β冠狀病毒，潛伏期通常為1～14 d[1]，中位潛伏期為3 d[2]。新型冠狀病毒感染的患者是主要傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源[1，3]。無癥狀感染者往往因不容易被識別而造成人群中傳播。本文通過對1例新型冠狀病毒肺炎病例報告進(jìn)行分析，以探索早期無癥狀感染者的識別與管理模式，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，為有效遏制疫情傳播發(fā)揮應(yīng)有的作用。

1??? 材料來源與方法

材料來源于2020年2月某市報告1例新型冠狀病毒肺炎確診病例，對病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并形成報告。對報告分析，同時對病例及其密切接觸者管理。

2??? 結(jié)果

2.1??? 流行病學(xué)史

患者女，37歲，自述既往健康狀況良好，無慢性病史?；颊邽橐淮鹿诜窝状_診病例的密切接觸者。一代病例為患者婆婆，兩人于1月25日至2月5日期間共同居住生活。2月4日其婆婆出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，于6日由患者自駕送往定點(diǎn)發(fā)熱門診就診。2月7日采集咽拭子標(biāo)本行新型冠狀病毒核酸檢測陽性，隨即由120轉(zhuǎn)至市級定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療并診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例輕癥。患者于2月7日晚由120送至市集中醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，8日早晨對其采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果為陽性?；颊唠S即由120轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。醫(yī)學(xué)觀察期間，體測無發(fā)熱，自述無其他不適癥狀，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療期間偶有低熱、乏力。

2.2??? CT及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2月8日患者咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測陽性;2月9日胸部CT提示肺部滲出改變;血常規(guī)檢測： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.46×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.75×109/L，淋巴細(xì)胞百分比32.1%，中性粒細(xì)胞百分比60.8%，血紅蛋白量95 g/L，血小板計(jì)數(shù)：350×109/L，超敏CRP：<0.5 mg/L，降鈣素原：0.10ng/mL;流感病毒A、B型IgM抗體：陰性，副流感病毒IgM抗體：陰性。

2.3??? 患者及其他密切接觸者調(diào)查與管理

患者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察之前存在社會活動，根據(jù)密切接觸者定義[4]，管理患者密切接觸者13人，一代病例其余密切接觸者9人，均實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察。每日行體溫測量及健康狀況監(jiān)測，同時在醫(yī)學(xué)觀察首日與解除前采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測。除患者于觀察首日檢測新型冠狀病毒核酸陽性外，其余密切接觸者在醫(yī)學(xué)觀察首日與解除前采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果均為陰性。

3??? 討論

COVID-19主要是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，具有高度傳染性疾病，是國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5-6]，成為人類共同面對新的巨大挑戰(zhàn)?；诂F(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查及已發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]，新型冠狀病毒肺炎可通過呼吸道飛沫及密切接觸傳播，同時在相對密閉環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。該病可引起呼吸道感染癥狀，患者早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者還伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。在影像學(xué)上早期表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，甚至出現(xiàn)肺實(shí)變。新型冠狀病毒感染的患者為主要的傳染源，無癥狀感染者也可能成為傳染源。從流行病學(xué)特征看，家人相互接觸是密接者感染與發(fā)病的主要人群， 家庭感染是密接者的主要危險因素[7]。

患者與一代確診病例為同家庭成員，因此系一起新型冠狀病毒肺炎家庭聚集性疫情。據(jù)相關(guān)報道[8]，聚集性疫情已成為全國各地疫情發(fā)展的主要組成部分，50%～80%的確診病例來自聚集性疫情，其中83%的聚集性疫情以家庭為單位[9]。因此應(yīng)提高對聚集性疫情的重點(diǎn)防控意識，強(qiáng)化政府部門、社會及個體責(zé)任，加強(qiáng)全社會動員，參加各種聚會、集會等聚集性活動時建議佩戴口罩。同時在病例密切接觸者的管理措施上，居家醫(yī)學(xué)觀察可能存在家庭聚集感染的風(fēng)險，應(yīng)采取集中醫(yī)學(xué)觀察的方式，同時避免集中醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)交叉感染的可能，對出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。

該患者系二代病例，屬于一代病例密切接觸者， 而一代病例的密切接觸者中僅患者被篩查出新型冠狀病毒核酸檢測陽性并確診，其余密切接觸者均未發(fā)病。這可能與患者跟一代病例共同居住有關(guān)，白堯等人研究顯示[10]，家庭內(nèi)的二代續(xù)發(fā)率較高，患者與一代病例長時間處在同一相對封閉環(huán)境中，近距離密切接觸， 接觸時間長，接觸頻次高，增加了新型冠狀病毒傳播機(jī)會。因此在管理密切接觸者時，建議對其中與病例有共同居住生活史的人員加大篩查力度。38FEC368-C650-4D42-ADE6-5F0FBCBF81DF

患者為一代確診病例的密切接觸者，按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案第五版》要求，醫(yī)學(xué)觀察期滿時，如密切接觸者無異常情況，應(yīng)及時解除醫(yī)學(xué)觀察[4]。由于存在一定比例的隱性感染者和早期自訴無癥狀病例，這部分人群同樣具有傳染性，僅根據(jù)有無癥狀來篩查密切接觸者無法實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，因此建議對密切接觸者在發(fā)現(xiàn)時即進(jìn)行采樣檢測，以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的傳染性，同時在醫(yī)學(xué)觀察解除時開展病原篩查，以防范隱性感染者處于排毒期[8]。

患者在檢測陽性轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離后行胸部CT檢查，結(jié)果顯示肺部滲出改變，說明患者雖未出現(xiàn)癥狀，但影像學(xué)檢查可提前識別疑似感染的可能[11-12]。因此建議在集中醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)配備移動攝片機(jī)，對密切接觸者實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，并在觀察期間對其進(jìn)行影像學(xué)篩查，防止新型冠狀病毒肺炎早期階段的臨床表現(xiàn)、核酸檢測和CT征象存在時間上的差異而發(fā)生漏篩現(xiàn)象[13]。

傳染源、傳播途徑和易感人群是傳染病流行的三個基本環(huán)節(jié)，消除傳染源、切斷傳播途徑及保護(hù)易感人群是控制傳染病流行的基本手段[14]。無癥狀感染者和病例作為傳染源在流行病學(xué)上有著重要意義，因此對早期無癥狀病例的識別及對密切接觸者的篩查和管理是減少COVID-19傳播的重要方式，嚴(yán)格遵循“五早”原則（早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療）管理，及時流調(diào)，快速隔離觀察，關(guān)口前移精準(zhǔn)施策是早期高效切斷COVID-19傳播的關(guān)鍵[15]。

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