劉海生

[摘要] 目的 探討破傷風(fēng)發(fā)病的病因、診斷、預(yù)防及治療。 方法 分析我院收治的62例破傷風(fēng)患者的臨床資料并總結(jié)預(yù)防及治療的方法。 結(jié)果 62例患者全部治愈，其中未氣管切開20例，氣管切開未行輔助呼吸18例，氣管切開及呼吸機輔助呼吸24例，并未留有后遺癥。 結(jié)論 提高對破傷風(fēng)疾病的認(rèn)識，強調(diào)應(yīng)及時正確地行傷口處理；規(guī)范的應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜、肌松劑；加強營養(yǎng)支持；突出早期氣管切開及呼吸機輔助呼吸在重癥破傷風(fēng)治療中的作用。

[關(guān)鍵詞] 破傷風(fēng)；病因；診斷；預(yù)防；治療

[中圖分類號] R633.1；R517.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0062-03

[Abstract] Objective To explore the cause， diagnosis， prevention and treatment for tetanus. Methods The clinical data of 62 patients with tetanus in our hospital were analyzed and the methods of the prevention and treatment of tetanus were summarized. Results All the 62 patients were cured， 20 cases of them did not receive tracheotomy， 18 cases of them received tracheotomy without mechanical ventilation and 24 cases of them received both tracheotomy and mechanical ventilation， without sequelae.

破傷風(fēng)的致病原為梭狀芽孢桿菌，當(dāng)人體受傷后其經(jīng)破損的皮膚或黏膜進入人體，在人體組織內(nèi)生長繁殖，在此過程中產(chǎn)生大量毒素，在臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性的痙攣和頻繁的全身肌肉強直的中毒反應(yīng)。隨著人們對破傷風(fēng)認(rèn)識的逐步增強和各級醫(yī)院醫(yī)療水平的不斷地提高，近年來破傷風(fēng)疾病的發(fā)病率及病死率均呈下降趨勢。但一些相對落后地區(qū)，該病的發(fā)病率仍然很高。檢索近些年文獻，對破傷風(fēng)疾病的治療及預(yù)防報道很少，所以，總結(jié)破傷風(fēng)疾病的救治方法，探討降低破傷風(fēng)感染患者的病死率仍然十分必要。

本研究主要收集我院1997年1月～2016年1月收治的62例破傷風(fēng)患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集1997年1月～2016年1月我院收治的破傷風(fēng)患者62例，其中男37例，女25例；患者平均年齡（56±5）歲，發(fā)病平均潛伏期14 d。根據(jù)破傷風(fēng)患者的臨床表現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度以及Ablett分級[1]臨床特征：Ⅰ級：輕-中度牙關(guān)緊閉；一般痙攣狀態(tài)；無呼吸困難；無抽搐；無或輕微吞咽困難。Ⅱ級：中度牙關(guān)緊閉；明顯痙攣；輕-中度但短暫的抽搐；中度呼吸困難并呼吸頻率>30 次/min；輕度吞咽困難。Ⅲ級：嚴(yán)重牙關(guān)緊閉；全身性痙攣狀態(tài)；反射性持續(xù)抽搐；呼吸頻率>40 次/min；嚴(yán)重呼吸困難；嚴(yán)重吞咽困難；心動過速>120 次/min。Ⅳ級：Ⅲ級并有強烈的自律性不穩(wěn)定包括心血管系統(tǒng)；嚴(yán)重的高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩交替；任何一種形式持續(xù)存在。潛伏期方面：Ⅰ級20例，平均潛伏期18 d；Ⅱ級18例，平均潛伏期10 d；Ⅲ級及以上24例，平均潛伏期5 d。入組患者均有外傷史且傷后未注射破傷風(fēng)抗毒素，均符合破傷風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

破傷風(fēng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：根據(jù)明確開放性損傷史，未行破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射，未行及時正確的傷口處理。具有頭暈、乏力、咬肌酸痛、張口不便等前驅(qū)癥狀，且癥狀持續(xù)，隨之出現(xiàn)典型的肌肉持續(xù)收縮、抽搐的臨床表現(xiàn)。

1.3治療方法

1.3.1 正確處理感染創(chuàng)面，消除毒素來源 清除感染創(chuàng)面的壞死組織及異物，創(chuàng)面較深或較大時應(yīng)延長切口，充分暴露，徹底清創(chuàng)并顯露新鮮肉芽組織，應(yīng)用雙氧水和生理鹽水沖洗，暴露創(chuàng)面，避免造成缺氧環(huán)境。

1.3.2 有效中和游離毒素 應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）每天30000～50000萬U靜脈滴注，連用5～7 d，需行過敏試驗。若TAT過敏可用破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）3000～6000 U，每次多點肌肉注射[3]。

1.3.3 鎮(zhèn)靜及有效抗痙攣 治療本病的關(guān)鍵是控制痙攣，減少外界刺激而使痙攣不發(fā)、少發(fā)或輕發(fā)?；颊咝枰P床休息，保持居住環(huán)境安靜，使室內(nèi)幽暗。此外，地西泮是治療破傷風(fēng)首選的鎮(zhèn)靜藥物[4]，每天30～200 mg靜脈滴注，也可根據(jù)病情24 h持續(xù)靜脈滴注，地西泮的用量在480 mg以內(nèi)是安全的[5]。若抽搐次數(shù)頻繁和（或）強度較大，可予冬眠合劑1號，通過調(diào)整藥物劑量來控制抽搐發(fā)作，使患者處于淺睡眠為宜，呼之能應(yīng)。至患者的抽搐頻率減少，抽搐持續(xù)時間為3～5 s時可減停藥物。有報道認(rèn)為使用氯化筒箭毒堿存在良好效果[6]，需進一步研究證實。

1.3.4 保持呼吸道通暢 破傷風(fēng)患者呈肌肉強直狀態(tài)，偶有陣發(fā)性痙攣，患者治療期間需臥床且鎮(zhèn)靜狀態(tài)致使呼吸道分泌物增多，易使患者出現(xiàn)分泌物排不出引起窒息，窒息是破傷風(fēng)首要致死原因，因此，應(yīng)用化痰藥物（如氨溴索）及抑制腺體分泌藥物（如東莨菪堿）以利于呼吸道通暢[7]。對有氣管切開指征的患者應(yīng)早期行氣管切開術(shù)。

1.3.5合理應(yīng)用抗生素 破傷風(fēng)桿菌為革蘭陽性厭氧菌?？墒紫仁褂们嗝顾丶凹紫踹蚵?lián)用抗感染，同時可防治肺部感染，持續(xù)7～10 d，根據(jù)血液、分泌物化驗及臨床癥狀停止或更換抗生素。

1.3.6 加強營養(yǎng)支持 加強全身營養(yǎng)支持對破傷風(fēng)患者也極為重要[8]。破傷風(fēng)患者呈高分解、高消耗狀態(tài)，一般熱卡為30～35 kcal/（kg·d）[9]，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)、酸堿平衡。因此對于輕度患者鼓勵進食流質(zhì)飲食，中重度完全不能進食者應(yīng)采用鼻飼營養(yǎng)，如頻繁抽搐防止誤吸可行完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療。

1.3.7 預(yù)防口腔感染及舌保護 破傷風(fēng)患者需行特級護理，定期行口腔護理，清除口腔分泌物，床旁備牙墊，防止咬肌痙攣咬傷舌頭；密切觀察病情變化，必要時盡早行氣管切開及呼吸機輔助呼吸[10]。

2 結(jié)果

本組病例Ablett分級Ⅰ級均未氣管切開20例，Ablett分級Ⅱ級部分入院經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)未行切開10例，部分入院后病情繼續(xù)加重行氣管切開8例，Ablett分級Ⅲ級均行氣管切開及呼吸機輔助呼吸24例，有指征者及早行氣管切開，以保持呼吸道通暢。本組患者存活率為100%，并未留有后遺癥。本組病例均痊愈出院，Ⅰ級病例住院時間7～10 d，Ⅱ級病例住院時間10～15 d，Ⅲ級及以上病例住院時間10～25 d，平均住院時間（12±4）d。

3 討論

3.1病因、病理及預(yù)防

破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口的局部生長繁殖，生成的外毒素包含痙攣毒素和溶血毒素，痙攣毒素通過抑制中樞神經(jīng)對運動元的控制，使神經(jīng)元對傳入的刺激反射強化，引起全身橫紋肌強直性收縮與陣發(fā)性痙攣，所以痙攣毒素是引起破傷風(fēng)臨床癥狀的主要毒素；溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等，所以，破傷風(fēng)是一種毒血癥。

根據(jù)搜集文獻及臨床總結(jié)目前認(rèn)為破傷風(fēng)的臨床預(yù)防存在以下三個誤區(qū)：一是被動免疫應(yīng)用不當(dāng)。部分醫(yī)院對就診患者沒有依據(jù)具體情況而采取不同的免疫方式，只要患者有外傷，甚至只是擦傷，均應(yīng)用TAT進行被動免疫。一是浪費醫(yī)療資源，二是增加了醫(yī)療風(fēng)險。根據(jù)不同情況而應(yīng)用不同免疫方法是臨床預(yù)防工作中的重點。二是預(yù)防手段教條。由于TAT或TIG在外傷后24 h之內(nèi)使用效果最佳，早期預(yù)防性使用TAT是防止破傷風(fēng)發(fā)病的重要措施[11]。因而部分醫(yī)務(wù)人員對外傷超過24 h的患者拒絕行破傷風(fēng)抗毒素注射。破傷風(fēng)感染的潛伏期一般為6～12 d，由此可認(rèn)為，傷后24 h之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用TAT或TIG均能起到一定的預(yù)防作用。因此我們臨床上應(yīng)強調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素均應(yīng)視為有預(yù)防作用。據(jù)文獻報道注射TAT后可維持保護期約10 d[12]。三是對某些非外傷性的損傷未給予被動免疫。如肛周膿腫、直結(jié)腸破裂穿孔等非外傷性損傷，由于大量破傷風(fēng)桿菌存在于人的腸道內(nèi)，所以病程較長、污染較重，存在切口破傷風(fēng)桿菌感染可能者，均應(yīng)考慮應(yīng)用TAT 或TIG[13]。

3.2臨床表現(xiàn)及診斷

破傷風(fēng)疾病的診斷主要依據(jù)受傷史、典型的臨床表現(xiàn)及無破傷風(fēng)的預(yù)防免疫注射史，破傷風(fēng)疾病一般均可做出正確診斷，臨床上雖然某些單位可以檢測破傷風(fēng)抗毒素水平，但不能確定及排除破傷風(fēng)的診斷，所以目前缺乏特異性的實驗室和其他輔助檢查的診斷依據(jù)。要求臨床醫(yī)生對本疾病有充分的認(rèn)識，避免漏診誤診。該病患者初期常有頭暈、乏力、煩躁、咬肌酸痛、張口不便等癥狀?；颊咦畛踝杂X咀嚼不便，甚至牙關(guān)緊閉，面部表情肌痙攣可引起口角縮向外下方，形成“苦笑”面容。頸、胸、腹、背部肌肉強直性收縮，可形成“角弓反張”。在痙攣、抽搐狀況下，患者神志清楚，肌肉痙攣使患者疼痛劇烈。發(fā)作時常出現(xiàn)喉肌與呼吸肌的痙攣導(dǎo)致呼吸困難與大量出汗?；颊呖梢蝮@厥發(fā)作引起窒息而死亡，或因頻繁的強烈的肌痙攣導(dǎo)致心力衰竭而死亡。一部分以腹痛起病，誤診為急腹癥[14]，也有報道以咀嚼困難就診，誤診為口腔疾病，一些較輕型、局限性破傷風(fēng)也常被誤診，而局限性破傷風(fēng)多表現(xiàn)為張口困難和僵硬，頸部活動不便及胸腰背部肌肉疼痛，并沒有典型抽搐的臨床表現(xiàn)。

3.3 氣管切開指征及呼吸機輔助呼吸

適時的早期氣管切開有利于有效的清除氣管內(nèi)分泌物，便于給予充分氧氣支持。早期氣管切開的適應(yīng)證主要包括：①抽搐頻繁發(fā)作，持續(xù)時間長，藥物難以控制；②呼吸道分泌物多，難以咳出，肺部感染加重；③老年且有肺部疾病患者，病程潛伏期短，癥狀重，合并其他并發(fā)癥者。在氣管切開前應(yīng)充分給予鎮(zhèn)靜劑，必要時給予肌松劑后再行切開，以避免氣管切開中患者死亡[15]。如患者抽搐頻繁需行呼吸機輔助通氣，呼吸機輔助通氣能有效地提高重癥破傷風(fēng)的治愈率[16]。在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早減停肌松藥和呼吸機輔助呼吸，以防止患者對呼吸機依賴及產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性并發(fā)癥[17]。

本組病例顯示，Ⅰ級患者均未行氣管切開，且潛伏期長，Ⅱ級患者部分行氣管切開且潛伏期略短，Ⅲ級及以上患者均行氣管切開輔助呼吸，所以破傷風(fēng)潛伏期越長癥狀越輕，住院時間越短，而潛伏期越短，患者癥狀越重，住院時間越長。

綜上所述，我們認(rèn)為采用規(guī)范化的綜合治療方法，大部分患者在經(jīng)過治療2周基本度過危險期，能徹底治愈。破傷風(fēng)診療的重點在于積極預(yù)防，早期正確規(guī)范的預(yù)防性使用TAT是防止破傷風(fēng)發(fā)病的重要舉措。

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（收稿日期：2016-05-26） Conclusion It is significant to improve peoples understanding of tetanus and emphasize the importance of correct and prompt wound treatment； the proper use of tetanus antitoxin， antibacterial drugs， tranquilizer and muscle relaxant is of great necessity； the nutritional support should be strengthened； early tracheal incision and mechanical ventilation should play a crucial role in the treatment of severe tetanus.

[Key words] Tetanus； Cause of disease； Diagnosis； Prevention； Treatment