吳艷梅 吳迪 王莉 趙妍 胡哲龍 葛紅敏

荊州市第一人民醫(yī)院 434000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是指一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆〔1〕。研究表明〔2〕COPD患者呈現(xiàn)伴有氨基酸失衡的蛋白質(zhì)、 能量營養(yǎng)障礙 ，若發(fā)展為慢性呼吸衰竭則營養(yǎng)障礙更加明顯。營養(yǎng)狀況是影響COPD患者預后的重要獨立因素〔3〕，營養(yǎng)不良是COPD患者的一個重要且經(jīng)常遇到的問題，并且營養(yǎng)不良患者的肺活量值明顯低于正常，所以對每一位COPD患者的營養(yǎng)狀況進行評估是很重要的〔4〕。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)指出，為COPD患者提供營養(yǎng)補充可以改善其呼吸肌力量和健康狀況〔5〕。且營養(yǎng)支持能改善病人的肺功能，增強呼吸肌收縮力和活動耐力〔6〕。但傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的側重點在能量的供給，忽略了糖與脂肪的比例，葡萄糖的呼吸商(Respiration Quotient，RQ)高于脂肪，分解過程中消耗大量的氧氣，加重了肺的負擔〔7〕。而碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素中碳水化合物的RQ最高，脂肪最低，意味著低糖高脂飲食可能有利于減輕COPD患者CO2潴留狀況，改善呼吸功能〔8〕。低糖高脂飲食也被叫作低碳水化合物高脂飲食，是指碳水化合物比例占總熱量的45%以下，適當?shù)脑黾又竞偷鞍踪|(zhì)〔9〕。但目前關于營養(yǎng)支持對慢性阻塞性肺病營養(yǎng)不良管理的影響仍存在爭議〔10〕,也并沒有相關指南明確指出COPD患者飲食或者營養(yǎng)支持的具體內(nèi)容。在2017年有學者就低碳水化合物飲食對AECOPD患者呼吸功能改善的重要性做了Meta分析〔3〕，但納入文獻中有一篇不符合其納入標準。為了再次論證以及及時更新，故此Meta分析，旨在評價低糖高脂飲食對COPD患者療效的影響，為臨床實踐提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索了中/英文公開發(fā)表的和系統(tǒng)性文獻回顧臨床對照試驗，以(“COPD”/“COAD”/“Chronic obstructive pulmonary disease”/“Pulmonary Disease，Chronic Obstructive”) AND(“*diet”/“*diet therapy”/“l(fā)ow carbohydrat*”/“diet，low suger*”/“diet，high fat”)為英文關鍵詞，檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Embase、Cinahl；以(“慢性阻塞性肺疾病”/“慢阻肺”/“COPD”)AND(“低糖高脂”/“低糖飲食”/“高脂飲食”/“飲食”)為中文關鍵詞，檢索CBM、中國知網(wǎng)、萬方。檢索時限為見刊至今。

1.2 文獻篩選標準

文獻納入標準：①研究類型：選擇比較低糖高脂飲食和常規(guī)飲食對COPD患者肺功能影響的隨機對照試驗 ②研究對象：COPD患者(穩(wěn)定期或急性加重期)。③干預措施：對照組為低糖高脂飲食且均采用腸內(nèi)營養(yǎng)(糖占比≤45%，脂肪占比≥35%〔9〕)對照組為常規(guī)飲食。

1.3 結局指標

1.3.1主要結局指標 ①第1秒用力呼氣容積(FEV1)，F(xiàn)EV1是COPD病情嚴重程度進行分期的標準，是反應氣流受限的重要因素。

1.3.2次要結局指標 ①用力呼氣肺活量(FVC)，是指最大深吸氣后，以最快速度呼出的肺活量，F(xiàn)VC越小，說明大氣道的阻力越大。②FEV1/FVC，是第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比，是診斷COPD的一項敏感指標，也是COPD患者肺功能檢查的必備條件。③肺通氣功能，主要包括每分鐘通氣量(VE)每分鐘二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2)、每分鐘耗氧量(VO2)、呼吸商(RQ)。④血氣分析：酸堿度pH值、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、 ⑤機械通氣患者機械通氣(MV)時間及脫機成功率。

1.4 文獻篩選及質(zhì)量評價

由兩名經(jīng)過循證培訓的研究人員按照Cochrane Handbook(5.1.0.2011)〔11〕質(zhì)量評價標準對納入的文獻進行獨立評價。評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果評價者盲法、結局指標完整、選擇性報道、其他偏倚。每個條目都用“低風險”“不清楚”“高風險”3個等級評價。完全滿足7個條目，偏倚風險低的文獻評為A級，部分滿足評為B級，完全不滿足評為C級。獨立評價文獻質(zhì)量后，對兩人的篩選及評價結果進行對比，意見不一致處由兩人討論達成共識或者請第三人仲裁后決定是否納入。

1.5 資料分析

采用RevMan 5.3對資料進行mete分析，計量資料用加權均數(shù)差(Weighted Mean Difference,WMD)或標化均數(shù)差(Standardized Mean Difference，SMD)及95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示其效應量，計數(shù)資料用比值比(OR)或相對危險度(RR)和95%CI來表示其效應量。分析前首先確定各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，選用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，選擇隨機效應模型，若存在明顯臨床異質(zhì)性或方法學異質(zhì)性，考慮用亞組分析；若異質(zhì)性過大且無法判斷來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻389篇(中文135篇，英文254篇)，通過NoteExpress剔除重復發(fā)表文獻62篇，根據(jù)文章題目及摘要刪除明顯不符合納入標準文獻308篇，通過全文閱讀刪除結局指標不符1篇，刪除研究設計類型不符1篇，刪除干預措施不符4篇，最終納入文獻13篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

最終納入文獻13篇RCT，中文9篇，英文4篇。納入的13篇文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0.2011)評價標準〔11〕對納入的文獻進行質(zhì)量評價并分級，13篇研究的方法學質(zhì)量等級均為B，具體內(nèi)容見表2。13篇研究均為RCT，馬黃鋼等〔13〕的研究在分組時使用隨機數(shù)字表法，隨機序列的產(chǎn)生為低風險，邵劍等〔16〕、齊永霞等〔17〕的研究分別是以就診順序、營養(yǎng)方式進行分組，隨機序列的產(chǎn)生為高風險，其余研究分組時均只提及“隨機”，但均未報告隨機數(shù)列產(chǎn)生的方式及分配隱藏狀況，所以均為不清楚；一篇文獻〔23〕說明使用雙盲，其他文獻并未說明，由于納入研究的結局指標為客觀指標，是否實施盲法不影響結果，所以納入研究的盲法評價均為低風險；一篇文獻〔18〕對最終未納入人群做了解釋，其他納入研究不存在失訪，所以結果的完整性均評為低風險；5項研究〔17，20-23〕存在結局指標不完整情況，所以評為高風險；其他偏移均為低風險。

表2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1主要結局指標 FEV1 報告FEV1的研究主要有兩篇〔21-22〕，由于最后報告結果的形式不一致，選用SMD效應量進行合并，P>0.1，I2<50%，認為多個研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型，Meta分析得出低糖高脂飲食組比常規(guī)飲食組FEV1改善，但兩組差異沒有統(tǒng)計學意義〔SMD=0.33，95%CI(-0.26，0.93)，P=0.27〕(圖2)。

圖2 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組FEV1的情況

2.4.2次要結局指標

2.4.2.1肺功能 ①FVC。報告FVC的研究有三篇〔16，20，22〕，選擇MD合并效應量，異質(zhì)性分析結果I2=73%，P=0.02。異質(zhì)性較大，考慮到人種學原因，將兩篇中文文獻進行整合，I2=77%，P=0.04，異質(zhì)性仍較大，因而進行統(tǒng)計學描述。邵劍等〔16〕的研究表明AECOPD患者經(jīng)過14 d的飲食干預，低糖高脂組與常規(guī)組相比FVC差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。向晉〔20〕的研究表明AECOPD患者經(jīng)過7 d干預，試驗組與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而Tumer等〔22〕的研究表明AECOPD患者經(jīng)過10 d的飲食干預，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 ②FEV1/FVC。報告FEV1/FVC的研究有兩篇〔16，20〕，選擇MD合并效應量，異質(zhì)性分析結果P>0.1，I2<50%，認為多個研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型，Meta分析得出低糖高脂飲食比常規(guī)飲食的FEV1/FVC增高，且兩組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=4.47，95%CI(2.43,6.51)，P<0.01〕(圖3)。

圖3 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組FEV1/FVC的情況

2.4.2.2肺通氣指標 ①VE。報告VE的研究有7篇〔10-13，15，17，19〕，選擇MD合并效應量，異質(zhì)性分析結果P>0.1，I2<50%，認為多個研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型，Mete分析得出低糖高脂飲食比常規(guī)飲食的VE顯著增高，兩組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-1.74，95%CI(-2.16，-1.33)，P<0.01〕(圖4)。

圖4 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組VE的情況

②VCO2。報告VCO2的研究有9篇〔10-17，19〕，選用SMD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=83%，P<0.1，認為多項研究的異質(zhì)性較大，選用隨機效應模型。研究的異質(zhì)性主要由齊永霞等〔17〕和van den Berg等〔24〕的研究引起(為臨床異質(zhì)性，干預措施并不完全一樣)，去除這兩項研究影響后，剩余7篇文獻的異質(zhì)性為I2=0%，P=0.59，Meta結果顯示低糖高脂組產(chǎn)生的CO2比常規(guī)飲食組少，差異有統(tǒng)計學意義〔SMD=-1.08，95%CI(-1.30,-0.86),P<0.01〕。

③VO2。報告VO2的研究有8篇〔10-16，19〕，選用SMD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2<50%，P<0.1，認為多項研究的異質(zhì)性可以被接受，選用固定效應模型，Mete結果顯示低糖高脂組產(chǎn)生的CO2比常規(guī)飲食組多，兩組差異有統(tǒng)計學意義〔SMD=-0.74，95%CI(-1.03，-0.46)，P<0.01〕(圖5)。

圖5 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組VO2的情況

④RQ報告RQ的研究有6篇〔10，12，13，15，16，19〕，選用MD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=87%，P<0.1，認為多項研究的異質(zhì)性較大，選用隨機效應模型，研究的異質(zhì)性主要van den Berg等〔24〕的研究引起，去除該項研究影響后，剩余5篇文獻的異質(zhì)性為I2=0%，P=0.97，Mete結果顯示低糖高脂組消耗的RQ比常規(guī)飲食組少，兩組差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-0.07，95%CI(-0.09,-0.07),P<0.01〕。

2.4.2.3血氣分析指標 ①PaCO2。報告PaCO2的研究有13篇〔10-22〕，選用SMD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=82%，P<0.1，認為多項研究異質(zhì)性較大，對異質(zhì)性進行亞組分析，仍存在較大異質(zhì)性，故不做Meta整合，僅進行描述性分析，有7篇研究證明低糖高脂飲食組PaCO2較常規(guī)飲食組明顯降低，且與常規(guī)飲食組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；有6篇文獻證明低糖高脂組PaCO2值比常規(guī)飲食組低，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。②PaO2。報告PaO2的研究有11篇〔10-15，18-22〕，用SMD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=93%，P<0.1，認為多項研究異質(zhì)性較大，對異質(zhì)性進行亞組分析，仍存在較大異質(zhì)性，故不做Meta整合，僅進行描述性分析。有4篇研究證明低糖高脂飲食組PaO2較常規(guī)飲食組明顯升高，且與常規(guī)飲食組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，有7篇文獻證明低糖高脂組PaO2值比常規(guī)飲食組升高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 ③pH。報告pH的研究有11篇〔10-15，17-20，22〕，選用MD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=21%，P>0.1，認為多項研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型，Meta結果顯示低糖高脂組pH值比常規(guī)飲食組相比，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=0.01，95%CI(-0.01,0.02)，P=0.46〕。(圖6)

圖6 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組pH的情況

2.4.2.4機械通氣指標 ①MV時間。報告MV時間的研究有3篇〔13，16，19〕，選用SMD合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=0%，P>0.1，認為多項研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型，Mete結果顯示低糖高脂組機械通氣時間比常規(guī)飲食組短，差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=-1.27，95%CI(-1.60，-0.94)，P<0.01〕(圖7)

圖7 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組MV時間的情況

②脫機成功率。報告脫機成功率的研究有2篇〔13，16〕，選用OR合并效應量，異質(zhì)性檢驗結果為I2=0%，P>0.1，認為多項研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型，Meta結果顯示低糖高脂組脫機成功率比常規(guī)飲食組高，差異有統(tǒng)計學意義〔OR=2.71，95%CI(1.31，5.61)，P<0.01〕(圖8)

圖8 低糖高脂飲食組和常規(guī)飲食組脫機成功率的情況

3 討論

3.1 低糖高脂飲食對COPD患者肺功能的效果分析

本研究納入的13篇研究中，只有4篇研究〔16，20-22〕的結局指標探討了肺功能，Meta分析結果顯示，低糖高脂飲食可以一定程度改善肺功能，但效果不明顯。低糖高脂飲食組與常規(guī)飲食組FEV1均有改善，但兩組差異無統(tǒng)計學意義；在FVC和FEV1/FVC指標上，向晉和邵劍〔16，20〕的研究得出低糖高脂飲食組FVC和FEV1/FVC明顯改善，與治療組相比有統(tǒng)計學意義，向晉的研究分為7 d、30 d、180 d三個時間段，為了與其他研究進行比較，選用了7 d這個時間段。Tumer等〔22〕則表明兩組AECOPD患者經(jīng)10 d飲食干預后，兩組FVC均有一定回升，但差異無統(tǒng)計學意義?？紤]為干預時間短及肺功能檢查成本高等原因，向晉的研究中30 d、180 d的節(jié)點也證明了該項飲食干預的有效性，仍需要大量研究去驗證低糖高脂飲食長期的有效性。

3.2 低糖高脂飲食對COPD患者通氣功能的效果分析

就VE、VCO2、VO2、RQ這些通氣指標來說，低糖高脂飲食組均低于常規(guī)飲食組，差異有統(tǒng)計學意義。通過飲食干預，患者PHCO2生成減少，緩解了病人CO2潴留導致的呼吸困難，每分鐘O2消耗減少，降低了病人的呼吸負擔，而RQ的降低充分證明了在不增加呼吸商的情況下低糖高脂飲食改善了患者的通氣功能。

3.3 低糖高脂飲食對COPD患者血氣分析的效果分析

納入的研究大都描述了血氣分析的相關指標，整體來說，低糖高脂飲食組PaCO2比常規(guī)飲食組低，PaO2較常規(guī)飲食組高，但也存在組間差異無統(tǒng)計學差異的研究，經(jīng)過分析總結，這些研究的對象大都屬于COPD機械通氣的患者，考慮到患者病情輕重不一，所用機械通氣的潮氣量等都不同引起，仍需研究去探討低糖高脂飲食對COPD患者血氣分析的效果評價，pH值總的變化不明顯，可能與pH值在短期內(nèi)較穩(wěn)定有關，為保持一致性，納入研究的時間大都在3～21 d不等，在向晉〔20〕研究中的7 d、30 d、180 d時間節(jié)點表明低糖高脂飲食組pH值比常規(guī)飲食組高，且組間差異有統(tǒng)計學意義。但是否廣泛適用仍需要大量研究去證實。

3.4 低糖高脂飲食對COPD患者機械通氣的效果分析

納入的研究中有9篇〔12-18，20，23，25〕是機械通氣的患者，但只有3篇〔13，16，19〕描述了飲食干預后MV時間及脫機成功率的情況。就MV時間來說，低糖高脂飲食組MV時間比常規(guī)飲食組短，脫機成功率比常規(guī)飲食組高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對于機械通氣患者來說，飲食干預后MV時間及脫機成功率時很重要的預后指標，但目前研究較少，仍需要大量研究去證實。

4 小結

本研究僅納入中英文隨機對照試驗的文獻，并且主要結局指標的文獻數(shù)量較少，雖然證明可以改善患者肺功能，但不能完全支持。同時部分文章未具體闡述隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏可能影響Meta分析結果。由于低糖高脂飲食并無標化的要求，而是在一個范圍內(nèi)，這也可能是導致異質(zhì)性的主要原因，該研究想要探討低糖高脂飲食對COPD患者的影響，所以對研究對象并未進行嚴格限制，但是在對PaCO2、PaO2結局指標進行亞組分析時，相同類型的研究進入一個亞組，異質(zhì)性仍比較大，所以全部納入對研究結果并無太大影響。干預時間短、報告FEV1少是目前該項研究的不足，仍需要大量高質(zhì)量研究去佐證低糖高脂飲食對COPD患者的益處，但低糖高脂飲食對COPD患者的通氣功能以及血氣相關指標的改善是非常有意義的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突