馬艷艷 李小杰 孟曉利 李芳

1連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 222000；2連云港市第二人民醫(yī)院胸外科/脊柱外科 222000

人工氣道作為危重癥患者常用治療輔助措施，通過將導(dǎo)管經(jīng)患者呼吸道置入氣管內(nèi)所建立的氣體通道，進(jìn)而保證患者在治療過程中的呼吸順暢〔1〕。但是，該措施會對人體的呼吸道造成一定損傷，其呼吸道原有的對氣體的加溫、濕化及過濾功能均受到嚴(yán)重影響〔2〕，并導(dǎo)致患者氣道的防御功能減弱，若未能對患者采取有效干預(yù)措施，患者可因黏液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)減緩、肺部分泌物聚集等原因?qū)е職夤茏枞胺尾扛腥镜炔l(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。因此，采取有效護(hù)理措施提高該院人工氣道護(hù)理質(zhì)量，成為相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)內(nèi)容〔3〕。有學(xué)者指出，進(jìn)行品質(zhì)管理圈活動干預(yù)，能夠有效提高濕化滿意程度，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生概率〔4〕。本文擬探討品質(zhì)管理圈活動對提高人工氣道管理質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年5月在連云港市第二人民醫(yī)院行人工氣道治療的患者100例，其中男57例，女43例；年齡19～86歲，平均(42.36±7.42)歲；患者疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)疾病57例，呼吸系統(tǒng)疾病29例，其他14例。根據(jù)患者入院時間，將其分為常規(guī)組及研究組，每組50例。兩組患者的一般情況及病情經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在該院進(jìn)行氣管插管治療；②患者經(jīng)氣管切開治療；③患者或家屬對本次研究目的及方法均知情；④患者人工氣道搭建時間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有免疫功能異常者，②伴有其他原因?qū)е碌臍夤芙Y(jié)構(gòu)異常等疾病者，③伴有呼吸功能異常史者。

1.3 方法

常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即對患者進(jìn)行常規(guī)心理干預(yù)及健康教育，對其呼吸情況及其他生命體征進(jìn)行觀察，并遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行補(bǔ)液及給藥等操作，同時對患者進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理、氣囊壓力監(jiān)測，并將患者床頭抬高30°～45°，并進(jìn)行主動溫濕化干預(yù)〔5〕，并根據(jù)患者身體情況，指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行翻身，以避免壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。對研究組患者實(shí)施品質(zhì)管理圈活動干預(yù)，具體如下。

1.3.1品管圈小組的構(gòu)成 由院危重癥氣道管理小組9名護(hù)理人員組成，其中包括護(hù)士長1名、危重癥?？谱o(hù)士2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師4名，圈組成員從事護(hù)理工作時間≥3年〔6〕。

1.3.2確定圈名及活動主題 根據(jù)圈內(nèi)成員不記名投票，確定圈名為啟明圈，同時，通過頭腦風(fēng)暴法，共提出9個護(hù)理中常見的問題，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)材料，并結(jié)合該院上級政策支持、圈能力、重要性、迫切性等因素〔7〕，采用5分制評分法，確定本次活動主題為“提高人工氣道患者濕化效果及肺功能指標(biāo)”。

1.3.3活動計(jì)劃的制定 制定活動計(jì)劃甘特圖，并將活動時間定為2018年5月至2019年5月，每月月初及月中按時召開圈內(nèi)會議，對已制定的計(jì)劃進(jìn)行分解，并落實(shí)活動時間、任務(wù)、責(zé)任人，由圈長及輔導(dǎo)員對本次活動的進(jìn)度進(jìn)行督查。

1.3.4現(xiàn)狀把握 回顧性分析本次研究前，即2016年2月至2017年2月在該院進(jìn)行人工氣道治療的90例患者，其中出現(xiàn)不良事件20例，發(fā)生率為22.22%，具體情況包括氣道損傷6例、相關(guān)性肺炎5例、非計(jì)劃拔管5例、堵管4例。對導(dǎo)致不良情況的原因進(jìn)行分析，其主要原因?yàn)槲挡患皶r、護(hù)理人員操作不嚴(yán)格、疏忽對患者的觀察。

1.3.5目標(biāo)設(shè)置 由柏拉圖可得出改善重點(diǎn)比例為77.50%，圈能力為80%，現(xiàn)狀值為22.22%，因此，根據(jù)相關(guān)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn))，即目標(biāo)值為由目前不良情況發(fā)生率的22.22%降低至16.89%。

1.3.6原因分析 針對以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)80/20原則，對ICU患者濕化滿意度較低、濕化干預(yù)后患者肺功能水平仍較差的原因進(jìn)行分析〔8〕，通過圈員打分找出主要原因：①吸痰不徹底、不及時；②無菌操作不嚴(yán)格；③醫(yī)護(hù)人員在操作中疏于觀察；④患者鎮(zhèn)靜不到位，導(dǎo)致對護(hù)理措施配合程度較差。通過真因驗(yàn)證找要因，包括從約束不當(dāng)、鎮(zhèn)靜不到位、濕化方法不當(dāng)、患者躁動、風(fēng)險評估不到位、吸痰負(fù)壓不當(dāng)、吸痰手法不正確、口腔護(hù)理不到位等。

1.3.7護(hù)理對策 根據(jù)已確定的原因，通過查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、向經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及護(hù)理人員請教等方式，制定護(hù)理對策，并召開圈會，以探討護(hù)理對策的可行性及經(jīng)濟(jì)性，并對圈能力進(jìn)行評價，最終將護(hù)理對策確定為：①對該院護(hù)理人員開展人工氣道管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：人工氣道濕化裝置及濕化液的選擇、吸痰及翻身拍背等護(hù)理措施的規(guī)范操作、對人工氣道患者采取有效護(hù)理的重要性及意義，培訓(xùn)后對參與培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行考核，以保證培訓(xùn)效果。②護(hù)理規(guī)范及制度的建立及完善，結(jié)合文獻(xiàn)材料及該科室護(hù)理工作重點(diǎn)，建立人工氣道患者氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)及流程〔9〕。③規(guī)范與改進(jìn)濕化用具與方法；對無人工鼻使用禁忌證的患者，采用人工鼻進(jìn)行氣道濕化，并按時對人工鼻進(jìn)行更換，頻率為1次/24 h，同時，當(dāng)人工鼻發(fā)生污染時及時進(jìn)行更換；對存在人工鼻禁忌證的患者，采用文丘里面罩和呼吸機(jī)濕化器改造的文丘里溫濕化氧療系統(tǒng)進(jìn)行主動溫濕化。④嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無菌操作的意識，并加強(qiáng)對其進(jìn)行手衛(wèi)生管理，在對患者進(jìn)行吸痰處理的過程中應(yīng)始終保持無菌操作。同時，圈長及指導(dǎo)員采取定期及不定期的方式督導(dǎo)護(hù)理工作，尤其是無菌操作情況進(jìn)行檢查，以確保其能夠按嚴(yán)格遵守相應(yīng)規(guī)范及制度〔10〕。⑤完善人工氣道質(zhì)量評估制度，每周召開圈內(nèi)會議，由圈長對上周護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)，并由圈內(nèi)全員對存在的問題進(jìn)行討論，分析其發(fā)生的原因，并制定改善方案。⑥躁動患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，維持RASS評分0～2分，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。(2)比較兩組患者意外脫管及每日吸痰次數(shù)。(3)比較兩組患者的濕化效果：①濕化滿意：患者氣道分泌物稀薄，能夠順利通過吸痰管，且導(dǎo)管內(nèi)無痰液結(jié)痂；②濕化不足：患者氣道分泌物黏稠，且難以充分吸痰，吸痰過程中患者出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難及發(fā)紺等情況；③濕化過度：患者氣道分泌物稀薄，需不斷進(jìn)行吸引，吸痰過程中，患者咳嗽頻率提高，且出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺等情況。(4)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)〔11〕對患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表包括軀體、社會、心理及角色4個維度，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明其生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

患者在治療期間主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括嗆咳、痰痂形成、肺部感染及黏膜出血，且研究組患者發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者意外脫管情況及每日吸痰次數(shù)比較

研究組患者意外脫管發(fā)生率為4.00%，每日吸痰次數(shù)為(3.22±1.08)次，顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者濕化后肺功能水平比較

2.3 兩組患者濕化效果比較

研究組患者濕化滿意率為96.00%，顯著優(yōu)于常規(guī)組的56.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者濕化效果比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者各維度生活質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，研究組患者生活質(zhì)量評分為(80.26±4.23)分，顯著優(yōu)于常規(guī)組的(60.61±5.28)分,且其各維度評分也均顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

人工氣道治療能夠使患者呼吸道保持通暢狀態(tài)，進(jìn)而為采取其他治療提供基礎(chǔ)條件，但由于該操作具有一定創(chuàng)傷性，且對患者呼吸道原有功能造成一定影響，因此，需采取有效的護(hù)理措施對其進(jìn)行干預(yù)。而在常規(guī)護(hù)理中，由于臨床護(hù)理工作強(qiáng)度較大，患者病情危重且復(fù)雜，導(dǎo)致部分護(hù)理人員在對人工氣道患者采取護(hù)理措施時出現(xiàn)疏忽，進(jìn)而導(dǎo)致患者肺功能水平較低、濕化效果較差等情況，因此，本次研究中對患者實(shí)施品管圈干預(yù)。品管圈作為近些年臨床常用護(hù)理干預(yù)模式，通過將工作性質(zhì)、工作地點(diǎn)相同的人員組成小組，并使其在工作中相互配合，對患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理，在完成日常護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過集思廣益，及時完善或改正護(hù)理過程總存在的問題〔12〕。

3.1 品管圈活動能夠有效降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率并提高患者的滿意度

本次研究結(jié)果顯示，患者在治療期間主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括嗆咳、痰痂形成、肺部感染及黏膜出血，且研究組患者發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，同時，研究組患者濕化滿意率顯著優(yōu)于常規(guī)組，導(dǎo)致以上結(jié)果的原因包括：①患者發(fā)生不良反應(yīng)主要與濕化效果不良有關(guān)，而通過實(shí)施品管圈干預(yù)，在提出活動主題并制定護(hù)理計(jì)劃后，開展有效護(hù)理措施，使?jié)窕Ч@著提高，因此能夠避免治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生〔13〕。②患者發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因與未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作有關(guān)，因此通過強(qiáng)化護(hù)理人員無菌操作，并加強(qiáng)對患者的巡視，能夠有效避免或及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良情況。③護(hù)理人員對護(hù)理工作的積極性對患者也具有重要影響。通過對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，不但能夠有效提高其護(hù)理操作的規(guī)范性，同時還能夠顯著改善護(hù)理人員的主觀能動性，進(jìn)而有助于促使患者積極、主動地參與到護(hù)理工作中，也有益于提高濕化效果〔14〕。④通過改善患者治療環(huán)境的濕度，提高了患者呼吸氣體的濕度，能夠相對緩解因人工氣道導(dǎo)致的上呼吸道功能損傷，因此也有助于改善不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 品管圈活動能夠有效改善患者意外脫管及吸痰次數(shù)

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者意外脫管發(fā)生率和每日吸痰次數(shù)顯著少于常規(guī)組，同時，研究組患者濕化滿意率顯著優(yōu)于常規(guī)組，患者每日吸痰次數(shù)的降低，主要與濕化效果的改善有關(guān)，同時，由于研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，進(jìn)而有效避免了因不良反應(yīng)對其肺功能造成的損傷〔15〕。

3.3 品管圈活動能夠有效改善患者的生活質(zhì)量

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于常規(guī)組,且其各維度評分也均顯著優(yōu)于常規(guī)組及干預(yù)前，其原因包括：①患者癥狀的顯著改善有助于避免因疾病對患者日常生活造成嚴(yán)重影響；②通過加強(qiáng)護(hù)理，能夠有效改善患者心理狀態(tài)，進(jìn)而使患者積極地面對疾病及生活，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高；③患者不良反應(yīng)發(fā)生率的降低，也有助于提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，對人工氣道治療患者采取品質(zhì)管理圈活動干預(yù)，能夠有效降低患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率，且該模式對提高患者肺功能水平及濕化效果具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突