羅剛 江帆 黃子鋒 林一煌

膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)發(fā)病率為7%～10%，其中10%～15%合并細(xì)徑膽總管結(jié)石(choledocholithiasis)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和身心健康[1-2]。目前，臨床上對于膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石病人主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)治療手術(shù)方式包括開腹膽總管切開取石+膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除(LC)+聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管或膽總管取石、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的序貫治療，臨床療效各有優(yōu)劣[3-4]。本文探討LC聯(lián)合經(jīng)腹順行導(dǎo)絲引導(dǎo)ERCP取石治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的臨床療效。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2018年12月間收治的膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石病人80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男性23例，女性17例；年齡23～63歲，平均年齡(48.97±7.51)歲；結(jié)石直徑0.3～0.8 cm，平均(0.43±0.18)cm；體重指數(shù)(22.16±1.98)kg/m2。觀察組男性24例，女性16例；年齡26～64歲，平均年齡(49.35±8.93)歲；結(jié)石直徑0.3～0.8 cm，平均(0.42±0.14)cm；體重指數(shù)(22.73±2.03)kg/m2。兩組病人性別、年齡、結(jié)石直徑和體重指數(shù)等一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影、CT平掃等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，結(jié)石在膽囊及膽總管內(nèi)停留≥2個月；(2)膽總管直徑<0.8 cm，無膽道狹窄；(3)年齡18～65歲；(4)獲得知情同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個月內(nèi)發(fā)生過急性胰腺炎；合并嚴(yán)重的心、腦、肺和腎功能障礙，存在慢性胰腺炎病史；既往乳頭切開或氣囊擴(kuò)張術(shù)后；內(nèi)鏡無法達(dá)到主乳頭；有上腹部手術(shù)史及嚴(yán)重心肺疾病等明顯手術(shù)禁忌證或合并癥；妊娠或者哺乳期婦女；精神疾病者；存在外科手術(shù)禁忌證。

1.3 監(jiān)理單位沒有嚴(yán)格按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)。還停留在過去“三控二管一協(xié)調(diào)”的老的工作內(nèi)容和要求上，只重視質(zhì)量，不重視安全，對有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)還不清楚、不熟悉、不掌握，不能有效地開展安全監(jiān)理工作，法律法規(guī)規(guī)定的監(jiān)理職責(zé)和安全監(jiān)管作用得不到發(fā)揮，形同虛設(shè)。

二、方法

1.觀察組：LC聯(lián)合經(jīng)腹順行導(dǎo)絲引導(dǎo)ERCP取石，可分為3部分：(1)腹腔鏡下膽囊操作部分；(2)十二指腸鏡操作部分；(3)腹腔鏡檢查部分。具體方法如下：仰臥位，常規(guī)四孔法置入戳卡；常規(guī)體位解剖膽囊三角，剝離膽囊床，游離裸化膽囊管，剪開膽囊管前壁周徑1/3，經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺器將斑馬絲置入，將斑馬導(dǎo)絲由膽囊管切開處插入，直至十二指腸腔內(nèi)；取左傾30°仰臥位，頭左偏經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部找到斑馬導(dǎo)絲，體外切開刀引導(dǎo)下與導(dǎo)絲會師，順導(dǎo)絲對乳頭進(jìn)行插管，成功后在腹腔鏡下對膽囊管殘端進(jìn)行夾閉，常規(guī)完成膽囊切除操作；行ERCP取石術(shù)，造影確認(rèn)取盡結(jié)石后留置鼻膽管；再次建立人工氣腹，取出膽囊，檢查創(chuàng)面，術(shù)后留置腹腔引流管。

2.對照組：采用ERCP+LC治療。方法如下：全身麻醉成功后取左傾30°仰臥位，頭左偏行ERCP取石術(shù)后，再常規(guī)體位下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，可分為2個操作部分：(1)十二指腸鏡操作部分，術(shù)后留置鼻膽管；(2)腹腔鏡膽囊切除部分，術(shù)后根據(jù)情況留置腹腔引流管。

OPC UA讀取數(shù)據(jù)的方式有3種，分別為：同步、異步和訂閱。其中，同步通訊適用于客戶程序比較小，并且數(shù)據(jù)量也小的操作；異步通訊相比于同步通訊的效率更高；而訂閱的方式當(dāng)Group組內(nèi)的數(shù)據(jù)有改變的時候，會對相應(yīng)的OPC客戶端定期更新數(shù)據(jù)。因此本系統(tǒng)采用了訂閱的方式以實(shí)現(xiàn)OPC UA數(shù)據(jù)訪問[10-12]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

骨折后急救的5個原則：搶救生命，嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場急救的首要原則是搶救生命；傷口處理，醫(yī)務(wù)人員到來前，要及時止血，有條件的可用消毒后的紗布包扎，如果沒有條件，可用干凈的布對傷口進(jìn)行包扎；簡單固定，現(xiàn)場急救時及時正確地固定斷肢，可減少傷員的疼痛及周圍組織繼續(xù)損傷，同時也便于傷員的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送；必要的止痛，遭遇嚴(yán)重外傷后，強(qiáng)烈的疼痛刺激可引起休克，因此應(yīng)給予必要的止痛藥；安全轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)以上現(xiàn)場救護(hù)后，應(yīng)將傷員迅速、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院救治。

3.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管放置時間和住院時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥：其中術(shù)后急性胰腺炎判定標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)性上腹部疼痛超過24小時且血清淀粉酶水平升高超過正常上限3倍；(3)術(shù)后第3～5天行經(jīng)鼻膽管造影觀察兩組結(jié)石殘留情況；(4)術(shù)前和術(shù)后3天肝功能指標(biāo)變化，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TB)，分別于術(shù)前和術(shù)后3天抽取病人外周靜脈血3 ml。(5)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，記錄所有病人術(shù)前及術(shù)后7天的疼痛程度。(5)參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，記錄病人術(shù)前及術(shù)后3個月的生活質(zhì)量，包括生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

結(jié)果

3.兩組術(shù)前和術(shù)后3天肝功能變化比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)前兩組血清ALT、AST和TB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3天，兩組血清ALT、AST和TB水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥(20.00% vs.2.50%)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后感染均為肺部感染，4例病人均合并有2型糖尿病，平素血糖控制欠佳；術(shù)后經(jīng)抗感染、呼吸功能鍛煉等治療后均好轉(zhuǎn)；對照組1例膽漏病人，考慮為術(shù)中膽囊床毛細(xì)膽管熱損傷所致，通過抗感染、通暢引流，病人膽漏自行愈合。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

1 兩組手術(shù)情況比較見表1。結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管放置時間和住院時間均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后3天肝功能指標(biāo)變化比較

5.兩組術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評分比較見表5。結(jié)果表明，兩組術(shù)前生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組術(shù)后3個月生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照組比較，觀察組術(shù)后生活滿意度、健康指數(shù)和情感得分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組術(shù)前和術(shù)后VAS變化比較(例，%)

4.兩組術(shù)前和術(shù)后VAS變化比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)前兩組VAS Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3天，兩組VAS Ⅲ～Ⅳ級較術(shù)前降低，Ⅰ級術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照組比較，觀察組術(shù)后VAS評分有所改善。

表5 兩組術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

討論

膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石具有反復(fù)發(fā)作、病程長等特點(diǎn)，若出現(xiàn)感染加重、病情持續(xù)性進(jìn)展至急性梗阻性化膿性膽管炎，可能出現(xiàn)感染性休克，威脅病人生命[6]。目前，臨床上針對膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石主要采用手術(shù)治療，以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大及住院時間長，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[4,7]。

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。針對細(xì)徑膽總管結(jié)石的處理，ERCP取石顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢[8]。相較于傳統(tǒng)經(jīng)口ERCP取石，經(jīng)腹順行導(dǎo)絲引導(dǎo)ERCP取石治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的優(yōu)勢主要在于以下幾方面[9-10]：(1)給內(nèi)鏡術(shù)者正確指示十二指腸主乳頭位置，切開刀順導(dǎo)絲路徑置入，插管率能夠達(dá)到100%；(2)能夠有效減少逆行乳頭插管次數(shù)，避免導(dǎo)絲誤入胰管，降低胰腺炎發(fā)生率；(3)將兩個獨(dú)立手術(shù)操作變成為一次手術(shù)的兩個部分，減少病人麻醉次數(shù)以降低麻醉風(fēng)險，并且節(jié)約費(fèi)用；(4)先行LC，后行內(nèi)鏡操作，能夠避免內(nèi)鏡操作致胃腸脹氣對LC操作的影響。本研究表明，因有導(dǎo)絲引導(dǎo)減少插管次數(shù)，ERCP操作中觀察組出血量少于對照組，肛門排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管放置時間和住院時間優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥低于對照組。因此，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡經(jīng)腹逆行引導(dǎo)技術(shù)對胃腸刺激損傷小，術(shù)后胃腸功能紊亂少，加快胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間；此外，該手術(shù)對膽道內(nèi)環(huán)境影響小，能夠在更大程度上降低并發(fā)癥發(fā)生。該手術(shù)方法可有效減少逆行乳頭插管次數(shù)，避免導(dǎo)絲誤入胰管，從而減少胰腺炎發(fā)生。兩組術(shù)后3天血清ALT、AST和TB水平較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后3天低于對照組，說明腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡經(jīng)腹逆行引導(dǎo)技術(shù)對肝功能影響小。與對照組比，觀察組在降低術(shù)后3天疼痛及改善術(shù)后3個月的生活質(zhì)量上具有明顯的優(yōu)勢。

2.2.3 中醫(yī)證候療效 療后第2周，兩組中醫(yī)證候等級療效比較，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中醫(yī)證候總有效率的組間比較，經(jīng)CMHχ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。FAS、PPS分析結(jié)論一致。FAS數(shù)據(jù)集結(jié)果見表5。

本研究中，觀察組因?yàn)橛行g(shù)中膽囊管切開后導(dǎo)絲引導(dǎo)輔助，所以插管成功率提升，減少ERCP相關(guān)胰腺炎的發(fā)生，但因?yàn)轶w位原因，給內(nèi)鏡操作者提出更高要求。在游離裸化膽囊管插管過程中由于膽囊局部粘連水腫嚴(yán)重，膽囊管匯合變異，膽囊管迂曲延長螺旋瓣阻塞等原因?qū)е聦?dǎo)絲無法順利找到路徑經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管。我們的經(jīng)驗(yàn)是：使用直角分離鉗適當(dāng)擴(kuò)張膽囊管，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管角度，使導(dǎo)絲順利進(jìn)入膽總管；當(dāng)合并有十二指腸憩室,膽總管多發(fā)結(jié)石，膽總管狹窄，膽胰合流變異等原因時導(dǎo)絲雖然進(jìn)入膽總管，但在膽總管內(nèi)容易打圈不通過乳頭進(jìn)入十二指腸時可以多次嘗試小幅度插入導(dǎo)絲，或者在十二指腸乳頭開放周期內(nèi)使用山莨宕堿解痙藥多可通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸。

綜上所述，LC聯(lián)合經(jīng)腹順行導(dǎo)絲引導(dǎo)ERCP取石治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石的臨床效果良好，術(shù)后并發(fā)癥較少，對肝功能影響小，改善生活質(zhì)量。