南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰外科

洪晟乾，嚴(yán)雨樓，金 銓，徐建波，禹亞彬，祁付珍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全、有效的術(shù)式，但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括膽漏、出血、臟器損傷，晚期并發(fā)癥包括膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)，其中鎖扣夾及鈦夾向膽總管內(nèi)遷移屬于罕見(jiàn)并發(fā)癥，可發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)年[1]。我院診治了6例LC+LCBDE后鎖扣夾轉(zhuǎn)移至膽總管的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。2018年1月至2021年1月淮安市第一人民醫(yī)院收治了596例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，其中528例行LC+LCBDE，術(shù)后6例鎖扣夾遷移至膽總管內(nèi)。6例患者初次入院時(shí)一般情況良好，均在我院行LC+LCBDE。術(shù)中顯露膽囊三角，用一枚鎖扣夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，切開(kāi)膽總管上端并置入膽道鏡，取石后于膽總管內(nèi)放置一根T管，縫合膽總管，距膽總管2～3 mm用兩枚鎖扣夾夾閉膽囊管近端并離斷；分離出膽囊動(dòng)脈，用一枚鎖扣夾夾閉近心端并離斷，最后將膽囊自膽囊床上完整剝離，完成手術(shù)。5例患者因“膽總管結(jié)石術(shù)后3個(gè)月，T管拔管”入院，患者膽道術(shù)后恢復(fù)良好，順利夾閉T管，夾閉后無(wú)腹痛腹脹。入院拔除T管后自竇道置入膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)存在一枚鎖扣夾，用取石網(wǎng)籃取出(圖1、圖2)，確認(rèn)肝內(nèi)外膽管已無(wú)結(jié)石，乳頭開(kāi)放良好，少量生理鹽水沖洗膽道后退出膽道鏡，完成手術(shù)。1例患者于術(shù)后1年因“上腹痛20余天，加重2天”入院。既往有全胃切除史。查體：皮膚黏膜及鞏膜黃染，上腹部輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛。磁共振胰膽管成像提示膽總管存在充盈缺損。擬行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合膽管十二指腸內(nèi)引流術(shù)。術(shù)中分離肝下粘連組織，可見(jiàn)肝外膽管擴(kuò)張，縱行切開(kāi)膽總管后置入膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)存在一枚鎖扣夾，予以取出(圖3)，確認(rèn)肝內(nèi)外膽管已無(wú)殘石后橫斷膽總管，遠(yuǎn)端封閉，近端游離至左右肝管開(kāi)口處，切除肝外膽管，在十二指腸殘端開(kāi)孔，膽管與十二指腸行端側(cè)連續(xù)縫合，最后沖洗腹腔，查無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏后放置引流管，完成手術(shù)。6例患者術(shù)后無(wú)特殊不適，隨訪未見(jiàn)異常。

圖1 用網(wǎng)籃取出鎖扣夾 圖2 成功取出鎖扣夾 圖3 切開(kāi)膽總管取出鎖扣夾

討 論 LC+LCBDE是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常見(jiàn)手段，鎖扣夾向膽總管內(nèi)遷移導(dǎo)致醫(yī)源性膽總管異物是罕見(jiàn)并發(fā)癥。鎖扣夾遷移至膽總管多于拔除T管后行膽道鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，此類患者通常無(wú)明顯癥狀。筆者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與虹吸作用相關(guān)，術(shù)中膽道損傷、機(jī)體排斥反應(yīng)及鎖扣夾與周圍組織長(zhǎng)期摩擦引起膽囊管殘端慢性炎癥并壞死，鎖扣夾游離，腹腔臟器運(yùn)動(dòng)為鎖扣夾向T管形成的竇道處移位提供動(dòng)力；拔除T管時(shí)，竇道處產(chǎn)生負(fù)壓虹吸作用，進(jìn)一步促進(jìn)鎖扣夾向竇道內(nèi)移行并進(jìn)入膽總管。

少數(shù)患者拔除T管后行膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物，但此后出現(xiàn)鎖扣夾遷移至膽總管，可表現(xiàn)為梗阻性黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱等癥狀，與非醫(yī)源性膽總管結(jié)石無(wú)明顯區(qū)別[2]。目前有兩種假說(shuō)解釋這一現(xiàn)象：第一種假說(shuō)[2-3]認(rèn)為，鎖扣夾游離后會(huì)緩慢侵蝕并機(jī)械性移動(dòng)到膽總管中；第二種假說(shuō)[4]認(rèn)為，膽囊管殘端受到周圍組織的壓迫，內(nèi)翻進(jìn)入膽總管管腔，導(dǎo)致膽囊管匯入膽總管的部位壞死，隨即鎖扣夾進(jìn)入膽總管。

由于鎖扣夾向膽總管內(nèi)遷移多見(jiàn)于患者拔除T管時(shí)，即使拔管前行磁共振胰膽管成像或膽道造影未能檢測(cè)出異物，拔管后仍需行膽道鏡檢查，避免拔除T管產(chǎn)生的虹吸作用所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可處理膽總管殘留結(jié)石。對(duì)于膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物而此后出現(xiàn)鎖扣夾遷移至膽總管的患者，目前建議首選內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取出異物[2,5]，但本例患者既往有全胃切除史，內(nèi)鏡取物難度較高，因此本中心選擇再次切開(kāi)膽總管取出鎖扣夾，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

預(yù)防鎖扣夾遷移的關(guān)鍵在于術(shù)中減少鎖扣夾的使用數(shù)量，使用可吸收材料，同時(shí)用大網(wǎng)膜包繞T管周圍，增加竇道的厚度及完整性。文獻(xiàn)報(bào)道，鎖扣夾使用過(guò)多會(huì)使纖維組織難以完全包裹異物，一次性使用超過(guò)4枚鎖扣夾已被證明與其遷移有關(guān)[1,6]。我們建議，在膽囊管近膽總管端僅使用一枚鎖扣夾，因目前廣泛應(yīng)用的鎖扣夾質(zhì)量較可靠，術(shù)中將扣鎖結(jié)構(gòu)完全顯露后夾閉，根據(jù)聲音判斷是否成功，一旦扣鎖結(jié)構(gòu)鎖死會(huì)很難自行打開(kāi)，通常不會(huì)出現(xiàn)脫落；即使鎖扣夾脫落，膽總管內(nèi)T管的持續(xù)引流降低了膽囊管殘端開(kāi)放導(dǎo)致膽汁性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

可吸收夾是一種無(wú)毒聚酯材料，通常6個(gè)月內(nèi)被人體分解后排出體外[1]，低于鎖扣夾術(shù)后遷移發(fā)生的平均時(shí)間，使用后可降低醫(yī)源性膽總管異物的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與不可吸收夾相比，可吸收夾具有水化膨脹作用，可承受更大的膽囊管殘端的壓力，不易脫落[7]；此外，可吸收夾具有較好的生物兼容性，很少引起排斥反應(yīng)[8]。可吸收縫線也可用于封閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈。有學(xué)者在多例LC術(shù)中用縫線結(jié)扎膽囊管，術(shù)后未發(fā)生膽漏等并發(fā)癥[9]。腹腔鏡下打結(jié)僅比使用手術(shù)夾多花費(fèi)數(shù)分鐘，但成本低、安全可靠。

雖然LC+LCBDE的手術(shù)量日益增多，但鎖扣夾導(dǎo)致醫(yī)源性膽總管異物的病例并不多見(jiàn)?？傮w而言，術(shù)中使用鎖扣夾是安全、可靠的，但在膽囊管較短、膽囊炎癥較重等危險(xiǎn)因素存在的情況下，患者術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性膽總管異物的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，術(shù)中需減少鎖扣夾使用數(shù)量、應(yīng)用可吸收材料，術(shù)后行膽道鏡檢查，預(yù)防鎖扣夾遷移至膽總管形成醫(yī)源性異物。