閆治波 戴勇

Heald等[1]提出的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)顯著降低了中低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，毫無懸念的成為中低位直腸癌手術(shù)治療的基本方法。30年來，隨著腹腔鏡技術(shù)、3D腹腔鏡，特別是達芬奇機器人在結(jié)直腸外科的應(yīng)用，以及各種手術(shù)器械、切割止血平臺的發(fā)展，提供了干凈、無血、高度清晰且放大的手術(shù)視野，讓手術(shù)者更加清楚地觀察到腹盆腔筋膜的解剖層次與結(jié)構(gòu)，結(jié)合尸體解剖和術(shù)中的觀察，逐步提出了膜解剖的概念與相關(guān)的手術(shù)操作技巧，再將視野拓展到從胚胎發(fā)育角度認(rèn)識膜的形成、演變及與周邊組織器官存在的間隙或?qū)用妫鸩浇⒘讼到y(tǒng)的膜解剖理論模型。

一、膜解剖理論體系

當(dāng)前，膜解剖理論模型存在不同的理論體系，比較著名的有日本篠原尚等[2]和Mike[3]的筋膜解剖(interfascial anatomy)理論，愛爾蘭Coffey等[4]提出的系膜解剖(mesenteric anatomy)理論，以及我國龔建平[5]和池畔等[6]支持的膜解剖(membrane anatomy)理論。

篠原尚在1994年從系膜胚胎學(xué)起源的角度對傳統(tǒng)外科術(shù)式進行了解讀，主要包括腹膜與筋膜的概念、胚胎發(fā)育中的胃旋轉(zhuǎn)及腸旋轉(zhuǎn)、Gerota筋膜與Toldt筋膜的形成等理論；Mike[3]在2012年從結(jié)直腸癌臨床手術(shù)實踐方面強調(diào)了基于筋膜解剖的技巧。2017年Coffey等[4]通過發(fā)表在《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)》一篇評述中，提出系膜解剖理論核心觀點：腸系膜、Tolt筋膜及腹膜反折是連續(xù)的，而結(jié)直腸手術(shù)的核心是腹膜反折切開和系膜筋膜平面的分離。2015年龔建平[5]提出的膜解剖理論，以及池畔等[6]建立的膜解剖理論體系，借鑒了國外的相關(guān)經(jīng)驗，也通過臨床手術(shù)、尸體解剖等手段提出了新的觀點，如“第五轉(zhuǎn)移、第三根治、系膜床、膜橋”等一系列學(xué)說也引起學(xué)術(shù)界的討論。孫凌宇等[7]認(rèn)為，各個膜解剖理論從不同角度闡釋膜的結(jié)構(gòu)和功能，互為補充，我們應(yīng)以“兼收并蓄”態(tài)度對待它們，求同存異，從宏觀手術(shù)指導(dǎo)思想與微觀解剖方面高質(zhì)量的完成手術(shù)。

膜解剖的精準(zhǔn)應(yīng)用可以顯著提高TME標(biāo)本的優(yōu)良率，保證直腸系膜的完整性，降低術(shù)中出血、做到微出血甚至零出血，且自主神經(jīng)保護良好，降低術(shù)后性功能障礙、排尿困難的發(fā)生率[8-10]。同時我們應(yīng)該認(rèn)識到，膜解剖根本目的不僅僅是為了追求手術(shù)的微出血或者零出血，還因所謂的“膜”可以通過組織屏障局限腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移播散，錯誤的膜解剖手術(shù)會導(dǎo)致腫瘤細胞的“第五轉(zhuǎn)移”，也就是“癌泄露”。防止癌泄露，提高手術(shù)徹底根治性、改善預(yù)后，是膜解剖手術(shù)的根本追求之一[11]。

龔建平[5]在2015年提出的外科膜解剖概念強調(diào)“廣義的系膜與系膜床的解剖”，而“廣義的系膜”是指筋膜和漿膜，信封樣包繞著器官及其血管，懸掛于體后壁，無論其形狀如何、無論其游離與否。簡言之就是器官、血管及重要的泌尿生殖神經(jīng)被膜的封套所包裹。針對于直腸系膜就是指結(jié)腸系膜中腹膜和腹膜下筋膜呈Ω形由兩個側(cè)方及后方包裹直腸，而腎前筋膜則向下拓展為骶前筋膜和盆壁筋膜。

以膜解剖指導(dǎo)手術(shù)首先應(yīng)該認(rèn)識到，廣義的系膜與系膜床之間可以有4層膜和5個層面，而且膜的融合具有5層夾心結(jié)構(gòu)，即脂肪、腹膜下筋膜、融合筋膜、腹膜下筋膜和脂肪，這其中是以融合筋膜為中心的。而尋找正確的膜間隙，往往需要遵循兩個理論：第一個指兩膜相對(bi-junction)，左腹膜后間隙是由前方的上段直腸固有筋膜及后方腎前筋膜向左拓展而形成，直腸后間隙及腹膜反折以下的直腸周圍間隙是由前方的中下段直腸系膜與后方自腎前筋膜延續(xù)過來的骶前筋膜組成，而自主神經(jīng)系統(tǒng)分別被腎前筋膜及骶前筋膜所覆蓋；國內(nèi)韓方海等人提出“隔膜見管”的概念，也就是泌尿生殖淺筋膜后方可顯現(xiàn)輸尿管及生殖血管(圖1)。要進入兩片膜之間的間隙，需要利用助手合理的牽拉，顯露腹腔內(nèi)的天然褶皺，比如直腸旁溝、腹膜反折等處打開另一層膜，也就是“膜橋”，而膜橋則指被腹膜覆蓋的兩片膜的開口處，也就是第二個理論“三三相交(tri-junction)”，打開膜橋，利用超聲刀的切割及空洞化效應(yīng)，進入膜間隙，則實現(xiàn)了結(jié)直腸外科手術(shù)的膜解剖的手術(shù)(圖2)。

圖1 左腹膜后間隙

圖2 膜橋的打開處

二、膜解剖指導(dǎo)下的直腸游離

在中低位直腸癌的手術(shù)過程中，我們一般遵循骶骨岬直腸旁溝處切開膜橋，先行中央入路，進入后方間隙、前方間隙，然后側(cè)方間隙入路習(xí)慣。

1.直腸后方游離與膜解剖的關(guān)系：實際上，直腸后方的游離是以S4前方為界，此處分為上方的直腸后間隙及下方的肛提肌上間隙，直腸后間隙是指直腸系膜固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜(骶前筋膜的前葉)之間的間隙(圖3)，其與肛提肌上間隙的界限在直腸骶骨筋膜，也就是Waldeyer筋膜，是由盆壁筋膜臟壁層在骶骨前增厚而形成，Waldeyer筋膜起到固定直腸和進一步隔絕腹腔的作用，術(shù)中離斷直腸骶骨筋膜后別有洞天，可再次進入銀發(fā)絲狀的結(jié)構(gòu)，也稱為神圣平面(holy plane)，此處的直腸被融合的直腸固有筋膜及骶前筋膜前葉所覆蓋，其后方為骶前筋膜后葉(圖4)。其中疏松的結(jié)締組織也就是所謂的融合筋膜，而融合筋膜有種表現(xiàn)形式，除了無血管的結(jié)締組織外，還有如Toldt筋膜樣的融合筋膜。

圖3 直腸后間隙

圖4 肛提肌上間隙

2.直腸前方游離：直腸前方的游離關(guān)鍵在于對鄧氏筋膜(Denonvilliers筋膜)的膜解剖及分層的認(rèn)識，而隨著組織學(xué)及解剖學(xué)的進展，鄧氏筋膜的認(rèn)識也越來越復(fù)雜。1836年，Charles Denonvilliers首先描述了鄧氏筋膜，鄧氏筋膜組織結(jié)構(gòu)屬于纖維層，男性中可以將直腸和膀胱與精囊分開，在女性中可將直腸和宮頸與陰道分開。因此，又稱為直腸生殖隔，可以將直腸前方間隙分為后方的直腸前間隙(鄧氏筋膜后間隙)前方的前列腺后間隙(鄧氏筋膜前間隙)，直腸前間隙比前列腺后間隙大，其中結(jié)締組織也更疏松，前列腺后間隙中分布血管和進入前列腺的神經(jīng)支，不易游離，鄧氏筋膜在女性中比較菲薄，且出現(xiàn)率只有20%～30%[12]。因此，本文主要指男性中鄧氏筋膜的膜解剖關(guān)系。

有人認(rèn)為，鄧氏筋膜很有可能是腹膜融合和間充質(zhì)細胞受壓之后共同形成的[13]。雖然缺乏解剖學(xué)及術(shù)中證據(jù)，但在組織學(xué)染色鄧氏筋膜屬于多層結(jié)構(gòu)。也有人認(rèn)為鄧氏筋膜解剖學(xué)上應(yīng)屬于多層結(jié)構(gòu)[14]，比如國內(nèi)池畔等[6]認(rèn)為，其包括鄧氏筋膜前葉及鄧氏筋膜后葉，而實際上后葉也就是直腸固有筋膜，這是符合解剖學(xué)認(rèn)知的。

主流的手術(shù)入路仍沿用池畔等的方法，在腹膜反折上1.0 cm處切開腹膜，進入前列腺后間隙，分離鄧氏筋膜與精囊腺之間的空間，然后在距離接近完全暴露精囊腺處切斷鄧氏筋膜，進入直腸前間隙，如此可以保證TME的要求，又很好地保護該區(qū)域鄧氏筋膜前葉前外側(cè)的血管神經(jīng)束(圖5、圖6)。

圖5 腹膜反折的切開線

圖6 直腸前壁的游離

然而，衛(wèi)洪波等認(rèn)為，鄧氏筋膜前間隙狹小與前列腺融合，且存在前列腺神經(jīng)支及血管走行，術(shù)中切開鄧氏筋膜與精囊腺的附著點，很容易導(dǎo)致出血及造成神經(jīng)損傷，既然鄧氏筋膜后方與直腸之間存在疏松的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，手術(shù)更應(yīng)從鄧氏筋膜后葉與前葉之間進行，其通過生理學(xué)及組織學(xué)研究確認(rèn)，鄧氏筋膜與盆腔的植物神經(jīng)功能密切相關(guān)[15]。我們認(rèn)為，對于前壁或者局部分期較晚的腫瘤，累及鄧氏筋膜或者侵及直腸固有筋膜，術(shù)前放化療導(dǎo)致局部組織水腫、瘢痕，間隙不清，為根治性目的，切除鄧氏筋膜是必須的。腫瘤與直腸前壁及鄧氏筋膜無明顯關(guān)系時，盡量保留鄧氏筋膜，更好地保護精囊腺、前列腺及其內(nèi)走行的血管神經(jīng)束。

3.直腸側(cè)方游離：相對于直腸前后方游離，側(cè)方游離屬于直腸癌手術(shù)的難點，在充分游離前后間隙后，發(fā)現(xiàn)直腸側(cè)方缺乏明顯的間隙，且致密難以分離，這是因為直腸側(cè)韌帶的存在，直腸側(cè)韌帶有來自盆叢神經(jīng)的直腸支可以穿過骶前筋膜及相鄰的直腸固有筋膜，其內(nèi)也可能有直腸中動脈的存在。直腸側(cè)韌帶像一座橋一樣將直腸前后方兩個獨立的間隙連接起來，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)這屬于相對粗糙的脂肪樣組織，因其內(nèi)包含血管、神經(jīng)組織，有學(xué)者認(rèn)為以“直腸側(cè)蒂”來稱呼更為合適(圖7)[13]。操作中注意保持一定的張力，緊貼直腸固有筋膜進行游離，避免盆叢的損傷，因其內(nèi)走行的直腸中動脈多為分支走行，直徑較細，可以用超聲刀直接凝閉。

圖7 直腸左側(cè)韌帶

4.直腸末端游離：遵循后-前-側(cè)方的順序進行游離至盆底后，此處到達后壁的解剖標(biāo)志為Hiatal韌帶，離斷Hiatal韌帶則到達肛提肌裂孔邊緣，肛提肌裂孔被直腸固有筋膜、肛提肌表面筋膜及前方的Denonvilliers筋膜融合所封閉。此處是直腸系膜及直腸固有筋膜的消失之處，也就是TME的終點線，為保證切緣可能需要繼續(xù)游離肛提肌裂孔(圖8)。

圖8 Hiatal韌帶

三、總結(jié)

膜解剖在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用意義巨大，在直腸癌手術(shù)中要始終牢記筋膜的解剖及盆腔自主神經(jīng)束的保護。目前，存在直腸膜解剖的理論雖然尚未統(tǒng)一，我們應(yīng)兼容并蓄的態(tài)度去應(yīng)用，只要術(shù)中堅持膜解剖的核心理念及原則不變，注意保持足夠的操作張力，合理應(yīng)用操作器械及技巧，就能從一臺復(fù)雜枯燥的手術(shù)中解脫，從膜間隙中尋找并感受精準(zhǔn)手術(shù)帶來的快樂，并能避免血管神經(jīng)的副損傷的發(fā)生，實現(xiàn)無血手術(shù)，最終變成一種具有藝術(shù)性的操作流程，也防止了癌泄露。