李冰 呂永柱 焦戰(zhàn)

缺血性結腸炎(Ischemic colitis，IC)是指由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結腸缺血損傷[1]。最早由Marston于1966年提出，為一組具有顯著臨床特征的獨立疾病。臨床常表現(xiàn)為腹痛、便血、腹瀉，早期診斷困難。多見于老年人，伴有高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常等基礎疾病，對于嚴重病人不能及時診斷，可能出現(xiàn)腹膜炎、腸壞死、腸穿孔、休克等，死亡率較高。我國已進入老齡化社會，IC的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對我院2017年1月至2019年9月以來對17例IC病人臨床表現(xiàn)特點、診療過程進行分析報告如下。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月至2019年9月間對17例腹痛病人通過臨床表現(xiàn)、全腹部CT、腸鏡檢查、病理活檢或術后病理得到IC診斷。其中，男性7例，女性10例，年齡55～92歲，60歲以上病人15例(88.2%)。發(fā)病至就診時間11 h～3 d。本組17例病人臨床表現(xiàn)：(1)均具有不同程度腹部疼痛(17/17,100%)，位置不確定，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性劇烈絞痛。腹膜炎的2例均急診入普外科。(2)腹瀉(10/17,58.8%)，大便次數(shù)增多，水樣便或糊狀，便量多中等量。(3)肉眼血便(12/17,70.6%)，鮮血便或暗血性便，多在發(fā)病后1天內出現(xiàn)。便潛血試驗陽性(15/17,88.2%)，本組病人除2例慢性型便潛血試驗陰性，其余病人均為陽性。(4)其他癥狀：部分病人伴有惡心、嘔吐，腹脹、發(fā)熱等。伴有基礎疾病情況：本組病人中，無基礎疾病5例(31.3%)，其余12例病人伴有下列1～3種基礎疾?。悍款?例、冠心病4例、高血壓4例、糖尿病5例、骨髓異常增生綜合征3例、骨髓纖維化1例、白血病1例、慢性阻塞性肺病1例。

二、方法

本組17例病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，其中15例病人考慮有缺血性結腸炎可能，均于入院后1～3天內行纖維結腸鏡檢查，并行病理活檢，排除其他疾病，根據(jù)病情，給予抗炎、控制飲食、擴張血管、改善循環(huán)、抗凝、補液等治療，病情康復出院，并2周后復查腸鏡，除2例慢性反復發(fā)作病人，其余腸鏡見腸黏膜病理改變恢復正常。另1例彌漫性腹膜炎病人術前根據(jù)影像學改變(圖1、2)，考慮回結腸套疊或闌尾周圍膿腫，行剖腹探查術，術中見盲腸、升結腸及結腸肝區(qū)嚴重水腫、暗紫色及黑色、多處壞死，行右半結腸切除、回腸橫結腸端側吻合，術后恢復順利，術后病理活檢證實。另外1例右下腹局限性腹膜炎病人術前根據(jù)影像學改變(圖3)，考慮急性闌尾炎伴周圍炎，擬行闌尾切除術，術中見盲腸嚴重水腫、暗紫色，漿膜面散在少量暗灰色壞死，闌尾輕度水腫、無膿胎，術中考慮缺血性結腸炎診斷，建議行右半結腸切除、回腸橫結腸端側吻合，病人家屬拒絕，給予腹腔引流術，術后給予禁食水、抗炎、改善循環(huán)、擴張血管、補液等治療，逐漸腹痛消失，腹水消失，血常規(guī)恢復正常，復查腹部CT病理改變消失(圖4)。

圖1 右腹腸管擴張、腸壁增厚、周圍炎性滲出

圖2 回盲腸結構紊亂、水腫

圖3 術前回盲部炎性腫塊

圖4 術后盲腸水腫基本消失

結果

1.腸鏡檢查：17例病人中15例行腸鏡檢查見病變部位，盲腸+升結腸2例，多部位4例(結腸脾區(qū)+乙狀結腸、盲腸+橫結腸、升結腸+乙狀結腸、盲腸+橫結腸)，全結腸1例，橫結腸2例，降結腸3例，乙狀結腸3例。腸鏡檢查見黏膜充血、水腫、出血，黏膜下出血形成出血性結節(jié)，血管網狀結構消失，病變腸段與正常腸管界限清晰。1例病人腹膜炎行手術探查術中見病變部位為盲腸+升結腸+橫結腸脾區(qū)，行右半結腸切除、末端回腸橫結腸端側吻合，因橫結腸脾區(qū)腸管術中見輕度水腫，漿膜充血，考慮局部缺血較輕，未行切除。另1例術中證實病變部位為盲腸。

2.病理檢查：腸鏡活檢：腸黏膜水腫，伴有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，腺體結構破壞及肉芽腫形成，黏膜下有大量纖維素血栓。手術切除的1例術后病理：病變長大約25 cm，腸壁全層水腫，出血伴炎癥反應，回盲瓣水腫呈膠凍樣，伴壞死。可見靜脈內透明血栓部分機化及部分血管炎。印診：升結腸缺血性腸病。

3.誤診率及預后：對于15例病情較輕，雖然急診或門診多未得到明確診斷，曾考慮急性腸炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病、結腸腫瘤，但考慮本病可能，早期腸鏡檢查明確診斷。但病情較重2例病人術前誤診。本組病人經治療均康復出院，平均住院2周，隨訪中除2例慢性病人再次發(fā)病，其余藥物預防后未見復發(fā)。

討論

IC為缺血性腸病的一種，占缺血性腸病的50%。局部的血管病變導致血流量不足及血液處于高凝狀態(tài)是IC的病理基礎，IC有多種危險因素，主要包括心力衰竭、心房纖顫、心律失常、休克、機械性腸梗阻、動脈血栓形成等[2]。臨床表現(xiàn)差異很大，且無特異性，早期診斷困難，特別對于病情重、發(fā)展快的病人，無充足的檢查條件及時間，誤診率更高。本病常在一些基礎疾病上發(fā)生，如高血壓、冠心病、糖尿病等，基礎疾病導致血管硬化、狹窄、甚至血栓形成，導致腸道缺血，此外因血容量不足、血管痙攣等因素也可能誘發(fā)。任何原因引起腸道的動脈或靜脈血流障礙，如果側支循環(huán)不足，都會引起相應腸管出現(xiàn)缺血性損傷。腸壁缺血可導致腸黏膜水腫、壞死和脫落，嚴重者可出現(xiàn)透壁性壞死及腸穿孔[3]。

本病臨床上并不少見，60歲以上老年人是高發(fā)人群，該疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性[4]。隨著社會老齡化，動脈硬化相關疾病發(fā)病率的增高，臨床上部分病人癥狀不典型、醫(yī)生認識不足，目前統(tǒng)計發(fā)病率遠低于實際發(fā)病率。早期無典型癥狀，漏診及誤診率較高。本病起病急、進展快，特別容易出現(xiàn)在高齡病人，很多伴有基礎疾病，重癥病人不能得到及時診斷及治療，如出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔、腹膜炎、感染性休克、多臟器衰竭等即使再行手術治療，死亡率仍然較高，早期診斷及正確治療意義重大。

本病無明確的診斷標準，臨床診斷需要醫(yī)生對病人既往病史、臨床表現(xiàn)、有無易患因素等綜合判斷。臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便血為主要癥狀，腹痛為突發(fā)出現(xiàn)，根據(jù)病情可為陣發(fā)性或持續(xù)性伴有陣發(fā)性劇烈絞痛，通常進食后腹痛加重，癥狀重、體征輕，癥狀與體征不相符表現(xiàn)。如缺血因素不能去除，很快出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔導致腹膜炎、中毒性休克、臟器衰竭等危及生命。對于伴有易患因素的病人，如高血壓、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房顫動等疾病，一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)>2小時，尤其是癥狀與體征不相稱，即應考慮本病，爭取早期診斷和早期治療[5]。對臨床上出現(xiàn)急性腹痛、腹瀉及消化系統(tǒng)出血癥狀病人要嚴密觀察臨床表現(xiàn)，結合實驗室、影像學和內鏡檢查進一步診斷[6]。

實驗室檢查對IC的診斷無特異性，部分病人化驗血常規(guī)白細胞可高于正常范圍，便潛血試驗多為陽性。重癥病人白細胞可明顯高于正常范圍，同時C反應蛋白、降鈣素原增高，有相關研究表明，IC病人D-二聚體檢測明顯高于正常范圍，對臨床上疑似IC的病人可檢測D-二聚體，若呈現(xiàn)陽性可考慮為IC的可能[7]。但不能作為確診依據(jù)。腹部CT對疾病早期意義不大，對確定診斷意義不大，但可觀察腸壁增厚、水腫情況，有無腹腔積液、腹腔游離氣體，明確病變部位，對是否行手術治療及手術方式的選擇提供一定的依據(jù)。本組病例中2例手術病人術前CT檢查均不能確定診斷，但CT檢查可明確有無手術探查的間接指征，確定病變部位意義重大。CTA越來越多地應用于缺血性腸病的診斷中，能直接觀察腸系膜動靜脈主干及二級分支的解剖情況[8]。但對小血管的病變難以顯示，故IC病人腹部血管DSA及CTA多無異常，且費用相對較貴，不能作為常規(guī)檢查方法，對IC的診斷有一定局限性[9]。

纖維結腸鏡檢查是診斷缺血性結腸炎的重要手段，是診斷的金標準。除可確定診斷外，同時可發(fā)現(xiàn)病變范圍、程度，取得活組織檢查，同時排除其他疾病，如大腸其他炎性疾病、出血性疾病及大腸癌。腸鏡下見腸黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，血管網狀結構消失，嚴重者可見黏膜壞死、脫落、潰瘍形成[10]。如一過型缺血改變黏膜充血、黏膜下出血等常常很快被吸收，故3天內檢查對明確診斷很重要。檢查時避免過度充氣，檢查退鏡時盡量吸盡腸道內積氣，避免腸管過度膨脹進一步影響腸道血運，同時避免加重損傷，導致血運不良腸管穿孔。出現(xiàn)腹膜炎、腹腔積液、休克等應視為腸鏡檢查禁忌證。

本組病例的誤診分析：(1)臨床表現(xiàn)差異較大：對于病情較輕病人雖然門診不能及時得到正確診斷，但具有下一步明確診斷的充足進一步檢查時間，對可疑本病病人早期腸鏡檢查可獲得明確。但對于病情重、發(fā)展快的病人，無充足時間及病情不允許行血管造影、腸鏡等檢查，出現(xiàn)腹膜炎、腸穿孔、腹腔積液、休克等，多于手術中明確診斷。(2)對既往病史重視不夠：IC病人多伴有基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等導致血管硬化、血管狹窄。有導致腸壁壓力變化的因素，如便秘、手術后、灌腸、腸鏡檢查等，另外，休克、脫水及利尿劑使用等導致血容量不足，亦可導致IC發(fā)生[11]。(3)對疾病認識不足：IC不是常見引起腹痛的疾病，多數(shù)臨床醫(yī)生不能將其納入疾病的鑒別診斷中，部分病人就診時還沒有出現(xiàn)后續(xù)的伴隨表現(xiàn)，同時門急診問診及查體欠全面，均可引起誤診。

本病好發(fā)于左半結腸，Marcuson報道的乙、降結腸發(fā)病45.2%，結腸脾曲43.8%[12]。本組2例重癥誤診病例均為右半結腸，考慮因本組重癥病例較少，同時闌尾炎、腸套疊、膽囊炎等外科急腹癥多表現(xiàn)右側腹部疼痛，發(fā)生在右半結腸的重癥IC更容易出現(xiàn)誤診。

對于老年人，出現(xiàn)突發(fā)腹部疼痛、腹瀉、便血的臨床表現(xiàn)，特別是伴有高血壓、冠心病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等基礎疾病的病人，應警惕IC，如病情允許應及時行纖維結腸鏡檢查。IC多數(shù)對內科治療效果較好，治療上主要采取控制飲食，抗感染、擴容、抗凝、改善循環(huán)治療。慎用止血藥物、血管收縮藥物、激素等，以免加重腸道缺血。

提高對IC的認識，避免漏診、誤診，早期診斷、有針對性治療，如非壞疽型非手術治療效果良好，如出現(xiàn)腹膜炎、腹腔積液、腹腔游離氣體、休克等應及時手術治療。對于壞疽型死亡率仍然很高，及早判斷病情早期手術治療才能有效降低死亡率。