周瀚 梁魯 姚碧輝 宋磊

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)會(huì)引起多種并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，血栓栓塞后綜合征(PTS)、慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓等[1]。有學(xué)者研究利用下肢深靜脈多普勒超聲、下肢磁共振血管成像(magnetic resonance venography，MRV)評(píng)價(jià)下肢DVT穩(wěn)定性，但局限性較大，且多局限于漂浮血栓的研究[2-5]。我們擬利用SOMATOM Force CT下肢靜脈成像(CTA)的能譜曲線分析評(píng)價(jià)下肢DVT的血栓能譜CT值與血液值的關(guān)系,分析血栓內(nèi)主要成分的含量及血栓類型，進(jìn)而分析血栓的穩(wěn)定性，以期為不穩(wěn)定血栓做早期預(yù)防及治療。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選擇2015年12月～2017年1月在包頭市中心醫(yī)院行SOMATOM Force CT下肢血管成像的住院病人21例，其中男性13例，女性8例，年齡19～82歲，平均年齡(59.14±16.57)歲。除1例檢查結(jié)果正常外，其余均確診為下肢DVT(結(jié)合癥狀、體征、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、雙下肢超聲和CT血管成像等)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床上行SOMATOM Force CT下肢血管成像的疑似下肢DVT病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查禁忌證如對(duì)比劑(碘)過(guò)敏、肝/腎功能不全、心源性休克、急性心肌梗死急性期、失代償性心功能不全等。(2)所有受試者在采血行實(shí)驗(yàn)室檢查前接受放化療、或接受輸血治療等可能導(dǎo)致血液成分發(fā)生變化的病人。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)方法：所有入組受試者在行下肢深靜脈Force CT掃描前需空腹，并空腹行采血實(shí)驗(yàn)室檢查。釆用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立)定量測(cè)量并記錄被檢查者靜脈血液中血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)、血小板(platelet,PLT)的含量。在此期間所有受試者均不能輸入血液制品及接受放療、化療等可引血液成分改變的臨床治療等。

2.Force CT掃描方法：采用德國(guó)Siemens公司的第三代雙源CT(SOMATOM Force CT)掃描。下肢深靜脈掃描方式：雙能量掃描，雙能量管電壓分別為100 kV和Sn 140 kV，自動(dòng)調(diào)節(jié)電流的技術(shù)，準(zhǔn)直器寬度192 mm×0.60 mm，螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)一周0.25 s。病人采取仰臥足先進(jìn)的體位進(jìn)行掃描，掃描方向?yàn)橛深^至足，行髂靜脈至踝部靜脈掃描,層厚5 mm。先常規(guī)平掃，然后在上肢肘靜脈注射對(duì)比劑60～80 ml，速度3 ml/s，濃度為270 mg/ml，對(duì)比劑注射后行增強(qiáng)掃描，通過(guò)跟蹤對(duì)比劑來(lái)觸發(fā)延遲，延遲時(shí)間是120～150 s。

3.圖像分析與測(cè)量：圖像在掃描完成后將被轉(zhuǎn)至Siemens設(shè)備的syngo.via工作站的處理器，進(jìn)行三維圖像重建，圖像重建的方法包括曲面重建(curved planarreformation,CPR)、容積重現(xiàn)(volume rendering,VR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等。

使用Force CT的Vascular能譜軟件的單能量ROI來(lái)分析圖像，從而獲得從40～190 Kev的16個(gè)不同能量圖像。在患肢的血栓部位(大小視血栓部位及大小而定)選定感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，注意在選取放置ROI時(shí)盡量避免靠近靜脈血管壁及周圍正常組織(纖維、脂質(zhì)等)(圖1)。同時(shí)在對(duì)側(cè)正常腿相同位置取同大小的ROI作為對(duì)照，雙側(cè)血栓者不做對(duì)照。得到在單能量下，血栓部位及對(duì)側(cè)正常靜脈的CT能譜曲線。該曲線左側(cè)縱坐標(biāo)是各Kev下的CT值(HU),橫坐標(biāo)是40～190 Kev，間隔10 Kev，右側(cè)縱坐標(biāo)為對(duì)比噪聲比(contrast noise ratio,CNR)。病人圖像的重建及能譜分析均需要有2位至少8年以上的影像科工作、閱CT片經(jīng)驗(yàn)的主治、副主任醫(yī)師一起閱讀分析圖像，并共同商討并評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量的分級(jí)。

圖1 ROI位置示意圖

圖像質(zhì)量可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，下肢靜脈所有都顯影出來(lái)，同樣靜脈瓣良好顯示，對(duì)比劑均勻混合，血管增強(qiáng)好;Ⅱ級(jí)，下肢靜脈顯影長(zhǎng)度在1/2以上，靜脈瓣顯影較差，管腔內(nèi)填充不均勻。Ⅲ級(jí)，下肢靜脈未顯影長(zhǎng)度超過(guò)1/2。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.單能量下正常血液能譜曲線及CT值：(1)單能量下正常血液能譜曲線：所有受試者正常下肢靜脈對(duì)應(yīng)血液的能譜曲線見圖2，在40～190 Kev之間，隨著Kev不斷增大，血液CT值不斷減小，而且CT減小的幅度越來(lái)越小，在40～90 Kev之間CT值減小幅度顯著，而在90～190 Kev之間CT趨于一直線，較平緩。(2)單能量下正常血液CT值及血液指標(biāo)與CT值的關(guān)系：通過(guò)多元逐步回歸分析法可發(fā)現(xiàn),在40～190 Kev之間，正常下肢靜脈血CT值與所檢測(cè)部分血常規(guī)指標(biāo)可以建立回歸方程，同時(shí)所建立的回歸方程自變量(部分血常規(guī))不完全相同。所有的多元回歸方程的統(tǒng)計(jì)結(jié)果經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.42～7.47,P=0.00<0.05)。根據(jù)血液指標(biāo)與正常下肢深靜脈血液的CT值建立的回歸方程，經(jīng)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)只有自變量Hb的偏回歸系數(shù)b有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.60～10.97，P<0.05)。

表1 21例受試者CT和超聲檢測(cè)下肢DVT血管數(shù)(支)

圖2 血液對(duì)應(yīng)的能譜曲線圖(正常血液)

根據(jù)多元回歸方程統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在40～190 Kev中，只有血紅蛋白與血液CT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，說(shuō)明只有Hb對(duì)正常下肢深靜脈血液的CT值影響較顯著。并且在120 Kev時(shí)，Hb對(duì)正常下肢深靜脈血液的CT值影響最大，所計(jì)算出的調(diào)整決定系數(shù)(adjusted R-square,adjusted R2)為0.51，說(shuō)明血紅蛋白對(duì)血液CT值的貢獻(xiàn)達(dá)51%。120 Kev時(shí)的多元回歸方程為：CT值(120 Kev)=66.31+0.27×Hb，由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可說(shuō)明，在正常下肢深靜脈中，Hb是影響正常血液CT值的主要因素，而RBC和PLT對(duì)正常血液的CT值影響不明顯。

2.在不同單能量下的血栓能譜曲線、CT值：(1)不同單能量下的血栓能譜曲線：受試者患有血栓的下肢深靜脈處血栓能譜曲線見圖3，從能譜圖可見在40～190 Kev之間，隨著Kev的值不斷變大，相反血栓的CT值不斷減低，并且CT值減低的幅度從大轉(zhuǎn)小，在40～110 Kev之間CT值減小幅度明顯，而在110～190 Kev之間CT值趨于不變，曲線較平緩。(2)單能量下血栓CT值及血液指標(biāo)與CT值的關(guān)系：通過(guò)多元逐步回歸分析法可發(fā)現(xiàn)，在40～190 Kev之間DVT的CT值與所檢測(cè)部分血常規(guī)指標(biāo)可以建立回歸方程，并且回歸方程的自變量(部分血常規(guī)結(jié)果)不完全相同。所有的多元回歸方程的統(tǒng)計(jì)結(jié)果經(jīng)方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.12～3.14,P>0.05)。根據(jù)血液指標(biāo)與血栓CT值建立的回歸方程，經(jīng)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)所有自變量的偏回歸系數(shù)b比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 下肢血栓的能譜圖(血栓)

經(jīng)過(guò)多元逐步回歸分析表明，40～190 Kev各單能量DVT的CT值與RBC、Hb、PLT建立回歸方程，結(jié)果可見所有的回歸方程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.12～3.14,P>0.05)，顯示血栓的能譜CT值與血液中RBC、Hb、PLT無(wú)明顯相關(guān)性。

討論

目前對(duì)于超聲評(píng)價(jià)DVT的穩(wěn)定性，局限于一種較特殊的DVT-漂浮血栓(FFT)。研究發(fā)現(xiàn)，漂浮血栓發(fā)生PE的概率為20%，遠(yuǎn)高于普通血栓發(fā)生率[6]。下腔靜脈FFT由于不穩(wěn)定的血流動(dòng)力，被認(rèn)為是最易導(dǎo)致PE的一種類型。有研究發(fā)現(xiàn),下腔靜脈FFT形成可能原因?yàn)橄虑混o脈管腔大、髂靜脈與其匯合形成的夾角較小,血栓在髂靜脈形成后，在往下腔靜脈延伸過(guò)程中，血栓頭部可能無(wú)法黏附在靜脈管壁上，引起血栓頭部漂浮于血管腔內(nèi)[7]。核磁共振成像(MRV)由于其無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，在診斷下肢DVT中應(yīng)用廣泛，MRV對(duì)于盆腔靜脈血栓的敏感度可達(dá)91.5%，遠(yuǎn)高于超聲[3]。Brodmann等[3]評(píng)價(jià)了下腔靜脈FFT的穩(wěn)定性，不同的是通過(guò)MRV來(lái)進(jìn)行研究評(píng)價(jià)。綜上，MRV、超聲評(píng)價(jià)血栓穩(wěn)定性局限于FFT，而且MRV費(fèi)用較高。

CT的能譜曲線能反映不同器官的病變特征、組織的特征性，能反映選定的ROI特異性物質(zhì)的(在不同Kev下)變化曲線，這樣通過(guò)CT能譜曲線的不同，達(dá)到對(duì)不同的組織和病變的病理類型區(qū)別的目的。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CT能譜特征，如能譜曲線特征及某一特定Kev單能量的CT分布，在區(qū)分一些組織性質(zhì)方面有臨床應(yīng)用價(jià)值：腫瘤性質(zhì)、淋巴結(jié)病變等[8-9]。此外，有學(xué)者通過(guò)CT能譜曲線分析頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性[10]。

研究表明，血液成分中影響CT值的主要成分是蛋白質(zhì)和RBC，而RBC中的主要成分Hb，RBC是影響血液CT值的主要因素[11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)研究動(dòng)脈血中Hb含量與血液CT的關(guān)系，評(píng)價(jià)病人是否貧血,血液中Hb含量越少，CT值越低[12-13]。不過(guò)，通過(guò)CT判斷貧血誤診率較高，冷琦等[14]在研究評(píng)價(jià)貧血的誤診率與準(zhǔn)確性時(shí)，結(jié)果誤診率為28.1%。

本實(shí)驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可能原因如下：(1)樣本量限制，統(tǒng)計(jì)結(jié)果不足以完全說(shuō)明問(wèn)題。在后續(xù)的研究中應(yīng)繼續(xù)加大病例數(shù)。(2)本實(shí)驗(yàn)收集的血栓病人病程長(zhǎng)短不同，有急性期血栓，亞急性、慢性期血栓，也有輕、中、重型血栓，未進(jìn)行系統(tǒng)分類比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在誤差。(3)在選取ROI時(shí)，可能選取的位置包含了血管壁或周圍正常組織，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶來(lái)影響。在今后的實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)該在同一位置多取幾次取平均值。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于下肢DVT的穩(wěn)定性的研究?jī)H限于超聲及MRI對(duì)于漂浮血栓(FFT)的相關(guān)報(bào)道研究。本研究雖因多種原因?qū)е陆Y(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但為下一步研究提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。隨著越來(lái)越多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床積累，越來(lái)越充足的病例，這項(xiàng)技術(shù)必定會(huì)在血栓成分的分析、血栓穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)及對(duì)不穩(wěn)定的血栓早期預(yù)防方面迎來(lái)長(zhǎng)足的發(fā)展。