宋洋 張恩剛 蔡廷江 王棟 郝小可

開放性顱骨損傷、粉碎性或凹陷性顱骨骨折、重型顱骨病變合并難治性顱內(nèi)高壓的發(fā)生率不斷增加[1]，臨床中常應(yīng)用骨瓣減壓術(shù)治療該類疾病[2]，但其會(huì)導(dǎo)致顱骨的連續(xù)性中斷、完整性缺失，從而引起相應(yīng)部位的神經(jīng)功能障礙。顱骨修補(bǔ)術(shù)常選用數(shù)字成型鈦網(wǎng)治療，其不僅能保護(hù)顱骨缺損處的腦組織[3]，同時(shí)還具有美容的效果。目前研究發(fā)現(xiàn)，顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)間為初次骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月，若病人存在高危險(xiǎn)因素則顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間順延，而部分學(xué)者認(rèn)為，病人在無任何高危險(xiǎn)因素存在的情況下，應(yīng)在初次骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，其有助于盡快擺脫顱內(nèi)組織的不平衡狀態(tài)。我們觀察數(shù)字成型鈦網(wǎng)早期修補(bǔ)對(duì)顱骨缺損術(shù)后康復(fù)及美學(xué)效果的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2017年1月～2019年1月顱骨缺損病人81例，按照數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)時(shí)間分為早期組(顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間<3個(gè)月)42例(最早為1個(gè)月)、晚期組(顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間≥3個(gè)月)39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱骨病變后行骨瓣減壓術(shù)且硬腦膜完整；(2)18歲≤年齡<60歲；(3)顱骨缺損直徑>3 cm，且僅為單側(cè)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；合并顱內(nèi)或術(shù)區(qū)感染；合并其他顱內(nèi)病變;合并其他臟器病變；存在凝血功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。早期組和晚期組的平均年齡分別為(40.54±9.65)和(41.38±10.84)歲，男女比例分別為23/19和22/17，缺損面積分別為(89.06±3.94)cm2和(89.47±4.65)cm2。兩組病人年齡、性別、顱骨損傷原因、顱骨缺損部位、顱骨缺損面積等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.修補(bǔ)材料制備：病人在顱骨修補(bǔ)術(shù)前均應(yīng)用Philipu16排螺旋CT進(jìn)行薄層掃描(2 mm)，掃描后的數(shù)據(jù)傳送到計(jì)算機(jī)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)三維重建，核對(duì)信息后再將數(shù)據(jù)輸入到無模多點(diǎn)成型壓力機(jī)，制備三維鈦網(wǎng)模型。

2.顱骨修補(bǔ)術(shù)：全身麻醉。依次分離皮膚、皮下組織，根據(jù)顳肌分離的方向翻開顳肌，充分暴露顱骨缺損區(qū)的骨質(zhì)邊緣，并沿著帽狀腱膜層分離皮瓣，以便達(dá)到無張力縫合，然后取三維重建鈦網(wǎng)覆蓋于顳肌下的顱骨缺損處，再次確認(rèn)位置，取鈦釘固定，鈦網(wǎng)固定后選擇適當(dāng)?shù)奈恢脤D肌固定于鈦網(wǎng)，最后沖洗創(chuàng)面，于皮瓣下留置1根引流管。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療，于術(shù)后3天拔除引流管，術(shù)后10～14天拆線。見圖1。

圖1 病人 女，52歲。因腦外傷入院，左側(cè)顳頂部存在12 cm×15 cm的顱骨缺損。A術(shù)前；B術(shù)后第2天，C 術(shù)后15天；D顱骨修補(bǔ)術(shù)后三維圖片

3.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣分離時(shí)間、住院時(shí)間；(2)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)用于評(píng)估認(rèn)知功能；(3)功能獨(dú)立評(píng)定量表(FIM)用于評(píng)估功能獨(dú)立性，從認(rèn)知功能(35分)和運(yùn)動(dòng)功能(91分)兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估；(4)數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)(NSS)用于評(píng)價(jià)術(shù)后美學(xué)效果；(5)不良反應(yīng)：包括顱內(nèi)感染、腦積水、硬膜下血腫和皮下積水。

4.療效指標(biāo)：5級(jí)恢復(fù)良好，能正常生活；4級(jí)輕度殘疾，但有獨(dú)立生活能力；3級(jí)重度殘疾，無獨(dú)立生活的能力；2級(jí)為植物狀態(tài)；1級(jí)死亡?？傆行?(恢復(fù)正常+輕度殘疾)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組總有效率比較：早期組治療后的總有效率為88.10%(37/42)，晚期組為69.23%(27/39)。早期組病人治療后總有效率明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣游離時(shí)間、住院時(shí)間比較見表1。結(jié)果表明，早期組病人手術(shù)時(shí)間、皮瓣游離時(shí)間、住院時(shí)間短于晚期組，術(shù)中出血量少于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮瓣游離時(shí)間、住院時(shí)間比較

3.兩組病人MMSE評(píng)分比較見表2。結(jié)果表明，隨訪3個(gè)月，兩組病人記憶力、回憶能力的評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月兩組病人定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力及MMSE總分高于術(shù)后，且早期組病人定向力、注意力和計(jì)算力、語言能力和MMSE總分明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人MMSE評(píng)分比較

4.兩組病人FIM評(píng)分比較見表3。隨訪3個(gè)月兩組病人括約肌控制評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月兩組病人自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移和運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知能力及FIM總分高于術(shù)后，且早期組病人自理能力、轉(zhuǎn)移和運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知能力和FIM總分明顯高于晚期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人FIM評(píng)分比較(分)

5.兩組病人NSS評(píng)分比較 隨訪3個(gè)月兩組病人NSS評(píng)分高于術(shù)后，且早期組明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

6.兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)：隨訪3個(gè)月早期組病人不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%(2/42)，晚期組為23.08%(9/39)，早期組病人不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于晚期組(P<0.05)。

結(jié)論

目前，顱骨修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，在無禁忌證的條件下，晚期行顱骨修補(bǔ)術(shù)的病人會(huì)出現(xiàn)因顱骨缺損引起的病理、生理損害，阻礙病人神經(jīng)功能的修復(fù)[4]，同時(shí)會(huì)加重病人因外觀缺損出現(xiàn)的自卑情緒，從而影響病人康復(fù)。

比較不同時(shí)期修復(fù)術(shù)后預(yù)后效果表明，早期組病人預(yù)后更好，說明早期行修補(bǔ)術(shù)能促進(jìn)病人康復(fù)。顱骨缺損會(huì)引起顱腔的密閉性缺失，腦內(nèi)組織在重力及大氣壓的作用下出現(xiàn)塌陷性移動(dòng)，表現(xiàn)為低顱內(nèi)壓狀態(tài)，而與此相反，當(dāng)病人平臥時(shí)，腦組織在外力的作用下出現(xiàn)膨出，因此腦組織反復(fù)出現(xiàn)塌陷、膨出勢必會(huì)引起腦血管出現(xiàn)扭曲和牽拉，從而影響腦的血流動(dòng)力學(xué)，而早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能盡快恢復(fù)顱骨的支撐作用，維持腦內(nèi)組織的穩(wěn)定，改善了腦血流動(dòng)力學(xué)，從而減輕了顱骨缺損對(duì)腦組織的二次損害，改善預(yù)后[5]。本研究結(jié)果與馬淮濱等[5]研究結(jié)果一致。另外，早期組病人手術(shù)時(shí)間、皮瓣分離時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于晚期組。病人在行骨瓣減壓術(shù)后，早期為組織修復(fù)的增生期，此期增生的組織較多，同時(shí)組織修復(fù)并未進(jìn)入塑型期，皮瓣分離較為容易，故早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)病人的手術(shù)時(shí)間、皮瓣分離時(shí)間、術(shù)中出血量相對(duì)較少。與周希漢等[6]研究結(jié)果一致。本研究中早期組病人MMSE評(píng)分和FIM評(píng)分高于晚期組，說明早期行顱骨修復(fù)術(shù)具有促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人功能狀態(tài)，加速神經(jīng)功能修復(fù)的作用。早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠盡快使病人顱內(nèi)微環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定，改善腦組織的血流動(dòng)力學(xué)，增加局部組織血流量，緩解由于長期缺血造成的繼發(fā)性腦組織損傷，從而加快了組織的修復(fù)[7]。

比較顱骨修補(bǔ)術(shù)后的美學(xué)效果表明，早期組病人NSS評(píng)分高于晚期組，說明早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠改善外觀，增加美學(xué)效果。早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠盡快的重塑顱骨外形，恢復(fù)顱骨的外觀，減輕病人因美觀問題產(chǎn)生的巨大心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，使病人及早地?cái)[脫負(fù)面情緒。本研究中早期組病人不良反應(yīng)發(fā)生率低于晚期組，分析原因?yàn)椋猴B骨缺損會(huì)使腦內(nèi)的壓力和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響腦脊液運(yùn)行，且隨著行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間的延長，病人腦積水的癥狀也持續(xù)加重，進(jìn)而引起腦穿通畸形，從而加快了硬膜下血腫的發(fā)生[8]，而早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠減輕腦組織缺血、缺氧的狀態(tài)，極大程度上修復(fù)可逆性的損傷區(qū)域，避免腦組織出現(xiàn)二次損傷，降低了顱內(nèi)感染、腦積水、硬膜下血腫和皮下積水等不良反應(yīng)。與邱戈等[9]研究一致。同時(shí)本研究還存在不足之處，對(duì)于傷口尚未完全愈合者，過早植入材料的風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行研究。

綜上所述，病人在無明顯禁忌證的情況下，早期行數(shù)字成型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠有效地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，加快認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)，并可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高美學(xué)效果。