甄衛(wèi)東，王蘇杭，黃建康

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科，安徽 蚌埠 233000)

患者男，20歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀旁腺占位15 d”于2019年8月2號(hào)入院，查體：頸軟，氣管居中，未見頸靜脈怒張，甲狀腺左側(cè)葉可觸及直徑約2 cm腫塊1枚，質(zhì)軟，無壓痛，表面光滑，邊界尚清，隨吞咽活動(dòng)，右側(cè)甲狀腺未及腫塊。頸部超聲示：甲狀腺左側(cè)葉后方實(shí)質(zhì)性回聲，考慮腺瘤；甲狀旁腺ECT：左側(cè)甲狀腺上極區(qū)域類圓形放射性濃聚灶考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)組織顯影；甲狀旁腺激素：1282.50 pg/mL;鈣離子：2.74 mmol/L。入院診斷為：左側(cè)甲狀旁腺腺瘤可能。于2019年8月12日行無充氣經(jīng)左側(cè)腋窩入路腔鏡下左側(cè)上極甲狀旁腺切除術(shù)?；颊卟捎渺o吸復(fù)合麻醉，患者仰臥位，左側(cè)上肢外展暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒，術(shù)者位于左側(cè)腋窩處。在左側(cè)腋前線及腋中線之間，自腋窩頂向內(nèi)下作5 cm縱切口，在胸大肌表面分離皮瓣(圖1)，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭，從兩個(gè)肌間隙進(jìn)入(圖2)，用拉鉤將胸骨頭拉起，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)游離，保護(hù)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈，在頸前帶狀肌外側(cè)緣分離，拉起頸前帶狀肌后完全暴露左側(cè)甲狀腺葉，頭側(cè)至甲狀腺上極水平，腹側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)水平，內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部，用專用拉鉤從腋窩置入，接上吸引器吸煙，建立操作空間?？梢娂谞钕偕蠘O后方有一直徑約2 cm腫塊(圖3)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)(圖4)，完整切除后用標(biāo)本代取出，送冰凍示：左側(cè)甲狀旁腺腺瘤。用生理鹽水沖洗術(shù)腔，創(chuàng)面徹底止血，術(shù)腔放置引流管從腋窩引出。手術(shù)時(shí)間約為120 min,出血量約20 mL。術(shù)后病理示：甲狀旁腺腺瘤；術(shù)后第3天拔管并出院，術(shù)后1周復(fù)查甲狀旁腺激素、鈣離子均恢復(fù)正常。術(shù)后恢復(fù)良好，無切口感染、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。隨訪9個(gè)月無異常。

圖1 游離皮瓣

圖2 從鎖骨頭與胸骨頭進(jìn)入

圖3 暴露腫塊

圖4 顯露喉返神經(jīng)

討論

如今，人們健康體檢意識(shí)的增加，發(fā)現(xiàn)甲狀腺與甲狀旁腺的病變率也逐年升高，尤其以女性為主，且年輕化[1]，目前主要的治療方式以手術(shù)為主。隨著“生物—心理—社會(huì)”模式成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，傳統(tǒng)的手術(shù)方式總會(huì)在頸部留有疤痕，所以已無法滿足患者的治療要求。而腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)并運(yùn)用于頸部疾病，不僅可以治愈疾病，而且有美容效果。自1996年Gagner[2]首次將腔鏡技術(shù)治療第1例甲狀旁腺后，腔鏡甲狀腺外科得到迅猛發(fā)展，其中主要手術(shù)入路包括經(jīng)口、胸乳、腋下等方式，而國內(nèi)完全腔鏡的術(shù)腔的維持主要以持續(xù)充入4～6 mmHg CO2為主。在2000年時(shí)美國FDA批準(zhǔn)將達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于臨床后，韓國Kang[3]于2007年首次將達(dá)芬奇機(jī)器人首次應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域，此種術(shù)式以無充氣建腔，其以腋下、腋乳入路為主，而國內(nèi)賀青卿[4]等于2014年首次報(bào)道了機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)，其安全性、美容效果等得到論證。但機(jī)器人手術(shù)由于價(jià)格昂貴，無法普及；國內(nèi)鄭傳銘團(tuán)隊(duì)[5-6]借鑒機(jī)器人甲狀腺手術(shù)方法并利用現(xiàn)有的器械，改良完成了“無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)”。

甲狀旁腺[7-8]在結(jié)構(gòu)上毗鄰喉返神經(jīng)，位置也多變異，所以在分離時(shí)增加了手術(shù)難度。無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺(甲狀旁腺)手術(shù)，因?yàn)榍荤R手術(shù)具有放大視野的作用，不僅做到與開放手術(shù)相同的治療效果，而且從側(cè)方入路，既將切口隱藏在腋窩，具有美容性，并且便于清掃淋巴結(jié)與識(shí)別甲狀旁腺與喉返神經(jīng)，避免術(shù)后聲音嘶啞。與胸乳入路相比，此入路操作路徑是在胸鎖乳突肌的鎖骨頭與胸骨頭之間進(jìn)入，完全在各解剖間隙之間進(jìn)入，無需打開頸白線及正常的解剖結(jié)構(gòu)，既減少了皮瓣的游離，也減少了患者術(shù)后不適癥狀出現(xiàn)的幾率。在建立術(shù)腔時(shí)，完全可以使用專用拉鉤在直視下游離皮瓣，無需用分離棒鈍性分離組織，尤其是部分貧乳女性，減少了對(duì)乳房的破壞。一般腔鏡甲狀腺手術(shù)需要充入CO2維持術(shù)腔，仍有增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的可能[9]，如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及血液CO2蓄積，而此術(shù)式只需專用拉鉤就可，用負(fù)壓吸引器及時(shí)吸進(jìn)術(shù)腔內(nèi)的電刀與超聲刀產(chǎn)生的煙，保持術(shù)野的清晰。此術(shù)式與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，需要分離較多皮瓣、手術(shù)時(shí)間較長，而且由于操作角度的限制，只有技術(shù)嫻熟的團(tuán)隊(duì)，才能切除對(duì)側(cè)腺葉，對(duì)于初學(xué)者，無法完成。

此病例中，術(shù)者在豐富的腔鏡基礎(chǔ)上，應(yīng)用無充氣經(jīng)左側(cè)腋窩入路開展了腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)1例，術(shù)后1周復(fù)查患者甲狀旁腺激素與鈣離子恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪患者對(duì)美容效果較為滿意。我們認(rèn)為該術(shù)式安全有效，美容效果佳，可以運(yùn)用于甲狀旁腺手術(shù)。