王琪妹 王林娥 龔樹生 韓曙光 劉攀 朱楨 張斯

人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)是重度、極重度感音神經(jīng)性聾的有效干預(yù)方法。隨著人工耳蝸植入手術(shù)適應(yīng)證的逐漸擴(kuò)展，對(duì)于乳突根治術(shù)后的重度或極重度聾患者，也可以通過人工耳蝸植入改善聽力。但由于乳突根治術(shù)后中耳原解剖結(jié)構(gòu)破壞，CI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于顳骨結(jié)構(gòu)正常者[1]。對(duì)于乳突根治術(shù)后病例，國(guó)內(nèi)外普遍選擇在病灶清除后，II期行人工耳蝸植入術(shù)。由于乳突根治術(shù)后，患者外耳道后壁缺如，耳蝸外電極缺乏保護(hù)，易出現(xiàn)電極外露、移位、脫出等并發(fā)癥，因此過去較多學(xué)者選擇在乳突根治術(shù)后行CI的同時(shí)，封閉外耳道；但封閉外耳道后，無(wú)法通過術(shù)腔及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)的跡象，因此有較多學(xué)者嘗試采用合適的材料覆蓋耳蝸外電極，保留開放式術(shù)腔，這樣雖可隨時(shí)觀察術(shù)腔，但仍存在電極脫出/外露的風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)告3例乳突根治術(shù)后人工耳蝸植入患者因電極脫出行人工耳蝸再植入病例，分析其發(fā)生原因、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥及聽覺康復(fù)效果，旨在探討乳突根治術(shù)后更加安全的個(gè)性化CI手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015～2020年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院因開放式乳突根治術(shù)后行CI后電極脫出再行CI的3例患者的臨床資料，均為男性，年齡分別為24、62和57歲，均為左耳；其中例1、例3因中耳膽脂瘤行乳突根治術(shù)，例2因慢性化膿性中耳炎行乳突根治術(shù)。例1、例2、例3分別于乳突根治術(shù)后3年、10年、2月行人工耳蝸植入，分別于人工耳蝸植入術(shù)后3年、4年、8年發(fā)現(xiàn)電極脫出；例1復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)電極脫出，但聽力無(wú)變化(圖1)，例2、例3因挖耳后電極脫出伴聽力明顯下降(圖2)；電極脫出至再植入的時(shí)間間隔分別為23、11、5天；3例患者首次植入電極型號(hào)均不詳；再植入MEDEL Concerto 2例，1例不詳。3例患者首次人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)分，聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)得分分別為9、6、6分，言語(yǔ)可懂度分級(jí)(speech intelligibility rating,SIR)得分均為5分。

1.2手術(shù)方法 例1采用保留原術(shù)腔CI再植入，術(shù)中經(jīng)耳道探查見乳突根治術(shù)后術(shù)腔，后方皮膚破潰，電極線外露，電極上可見上皮(圖3a)，清理困難，剪斷耳蝸外電極。于耳后溝原切口處切開皮膚，皮下分離至外耳道后壁，距離皮膚切口前緣1 cm行肌骨膜瓣切口，分離暴露乳突骨皮質(zhì)，見面神經(jīng)管鼓室段骨壁部分不完整，輪廓化乳突，沿面神經(jīng)嵴前方、乳突尖、乙狀竇前方及顳線磨出骨槽(圖3b)，收集骨粉備用；取出植入體，制備植入床，取耳后肌骨膜瓣備用。沖洗術(shù)腔，取出原電極，地塞米松浸泡，經(jīng)圓窗緩慢順利植入新電極；骨粉固定顳線處骨槽內(nèi)電極，取耳后肌骨膜瓣固定面神經(jīng)嵴前方骨槽內(nèi)電極并覆蓋面神經(jīng)嵴(圖3c)；復(fù)位外耳道后壁皮瓣，覆蓋乳突尖、乙狀竇前方骨槽內(nèi)電極。術(shù)中行電極阻抗、神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)(NRT)檢查，均能正常引出。

例2、例3采用外耳道封閉CI再植入，術(shù)中見耳蝸內(nèi)電極和支撐電極完全脫出于乳突根治術(shù)后術(shù)腔，電極周圍可見上皮(圖4a)。在耳后溝原切口處切開皮膚，皮下分離至外耳道后壁，做蒂在前方的肌骨膜瓣，向前分離暴露外耳道-乳突腔，見乳突根治術(shù)后狀態(tài)。磨除乳突內(nèi)殘留氣房，徹底乳突輪廓化；取出植入體，制備植入床。采用小塊肌肉封閉咽鼓管鼓室口(圖4b);例2術(shù)中見圓窗周圍纖維組織增生(圖4b)，例2、例3均去除增生組織，經(jīng)圓窗植入電極，蝸外電極置于術(shù)腔。褥式外翻縫合外耳道皮膚，封閉外耳道；取腹部脂肪組織固定電極并填塞術(shù)腔(圖4c)。術(shù)中檢測(cè)電極阻抗及神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)，均正常引出。

圖3 保留原術(shù)腔CI再植入圖示 a.乳突根治術(shù)后術(shù)腔內(nèi)見脫出電極,電極表面見上皮,剪斷外露電極線(箭頭); b.電極骨槽(箭頭); c.骨粉、肌骨膜瓣覆蓋蝸外電極

1.3聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)估 3例患者均于再植入術(shù)后6個(gè)月行聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)估。采用CAP、SIR及有意義聽覺整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[2,3]對(duì)患者本人及熟悉患者生活狀況的家屬進(jìn)行當(dāng)面調(diào)查及電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1CI電極植入 3例患者均在原植入側(cè)順利植入電極，經(jīng)檢測(cè)各電極阻抗正常，所有電極均引出NRT。術(shù)后第一天耳蝸錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查示電極在耳蝸內(nèi)(圖5)。

圖5 患者CI再植入術(shù)后CT檢查圖像 a.電極在耳蝸內(nèi),脂肪填塞術(shù)腔(箭頭); b.電極在耳蝸內(nèi),保留開放術(shù)腔,碘仿紗條填塞(箭頭)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 例1保留首次手術(shù)開放術(shù)腔，骨粉和肌骨膜瓣加固覆蓋電極，術(shù)后隨訪時(shí)間3年余，未再發(fā)生術(shù)腔感染、電極脫出、膽脂瘤復(fù)發(fā)、術(shù)側(cè)面癱、腦脊液漏、腦膜炎等并發(fā)癥。例2、例3行術(shù)腔腹部脂肪填塞及外耳道封閉，術(shù)后分別隨訪時(shí)間1年9個(gè)月、7個(gè)月，未發(fā)生感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)、術(shù)側(cè)面癱、腦脊液漏、腦膜炎、外耳道盲端裂開、取脂肪部位血腫等并發(fā)癥。

2.3聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果 3例患者術(shù)再次CI后1個(gè)月均正常開機(jī)，聽覺反應(yīng)良好，其中2例患者自覺聽力與首次CI植入術(shù)后無(wú)明顯差別，1例患者自覺聽力較首次CI植入術(shù)后明顯改善。聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)分見表1。

表1 三例乳突根治術(shù)后患者首次CI與再次CI術(shù)后6個(gè)月CAP、SIR及MAIS評(píng)分(分)

3 討論

隨著人工耳蝸植入手術(shù)適應(yīng)癥的逐漸擴(kuò)展，乳突根治術(shù)后已不再是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌證。由于CI植入術(shù)腔為乳突根治術(shù)腔，且患者在人工耳蝸植入術(shù)前至少已行一次乳突手術(shù)，原中耳乳突解剖標(biāo)志不清、慢性炎癥所致的耳蝸骨化及纖維化等問題，使此類患者人工耳蝸植入手術(shù)難度及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至需再次行人工耳蝸植入術(shù)。Hunter等[1]對(duì)已報(bào)道的乳突根治術(shù)后CI病例行Meta分析，結(jié)果示乳突根治術(shù)后行CI封閉術(shù)腔者并發(fā)癥的發(fā)生率為14.6%，保留開放術(shù)腔者為30.0%，均高于顳骨正常者的3.2% (需要住院和/或手術(shù)再植入)和11.8%(僅需保守治療或小手術(shù))。乳突根治術(shù)腔缺少外耳道及鼓膜對(duì)電極的保護(hù)，電極脫出或外露是乳突根治術(shù)后保留開放術(shù)腔CI的常見并發(fā)癥之一。Vincenti等[4]報(bào)道3例保留乳突根治開放術(shù)腔的CI患者中，2例術(shù)后發(fā)生電極脫出。Carnevale等[5]、Yoon等[6]也報(bào)道了乳突根治術(shù)后CI保留開放術(shù)腔術(shù)后電極脫出的病例。本研究3例患者首次CI均保留開放式術(shù)腔，其中例1電極穿透皮瓣裸露于外耳道，因電極部分脫出耳蝸，聽力無(wú)明顯下降；但由于術(shù)腔皮瓣破損，電極裸露與外界相通，若發(fā)生感染，則易沿著人工耳蝸電極線蔓延，繼發(fā)中耳感染和植入體周圍感染，導(dǎo)致腦膜炎等，極難控制[7]。例2、例3因挖耳導(dǎo)致電極脫出，提示在保留開放式術(shù)腔的CI術(shù)中，耳蝸外電極的固定及保護(hù)需重點(diǎn)關(guān)注，一旦電極脫出或外露，均需再次手術(shù)。目前報(bào)道的乳突根治術(shù)后CI再植入手術(shù)病例多為個(gè)案報(bào)道，無(wú)大樣本統(tǒng)計(jì)及分析，再植入手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者需結(jié)合患者病情做好術(shù)前評(píng)估及術(shù)中準(zhǔn)確的判斷與處理。

對(duì)于乳突根治術(shù)后CI保留開放式術(shù)腔、人工耳蝸電極脫出后再植入的病例，乳突腔的處理是再植入手術(shù)重點(diǎn)。對(duì)乳突根治術(shù)后CI患者乳突腔的處理，是否保留開放式術(shù)腔，目前尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，保留開放式術(shù)腔可提高術(shù)腔可視性及清潔能力，有助于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥及膽脂瘤復(fù)發(fā)的跡象。但由于缺乏外耳道及鼓膜的保護(hù)，電極脫出、裸露、移位的風(fēng)險(xiǎn)增加；研究證實(shí)，乳突根治保留開放術(shù)腔的CI術(shù)后電極脫出的發(fā)生率高于封閉術(shù)腔的CI[1]。為減少電極脫出的風(fēng)險(xiǎn)，許多手術(shù)改善術(shù)腔覆蓋電極的材料，如增加覆蓋電極材料的厚度、提高質(zhì)量，已報(bào)道的材料有肌皮瓣、骨膜瓣(耳后顱骨膜、局部肌骨膜等)、耳甲腔軟骨、耳甲腔軟骨與顳肌筋膜雙層、骨粉等[5,8～10]，各種方式在電極保護(hù)方面的效果不同。乳突根治術(shù)后CI保留開放術(shù)腔，采用適當(dāng)?shù)牟牧细采w電極、部分封閉術(shù)腔，也是安全可行的手術(shù)方式。Balk等[5]采用耳甲腔軟骨和肌筋膜瓣來(lái)部分封閉人工耳蝸電極植入后乳突腔并重建鼓膜，7例患者術(shù)后隨訪3～8年，僅1例術(shù)后出現(xiàn)電極脫出。Matthias等[11]采用骨粉、耳甲腔軟骨部分封閉術(shù)腔、覆蓋電極，并采用0.5 mm薄軟骨重建鼓膜，8例患者術(shù)后均未發(fā)生電極脫出。本研究例1患者首次人工耳蝸植入時(shí)保留開放術(shù)腔，再植入術(shù)中見外露電極表面覆蓋上皮，遂采用骨粉及肌骨膜瓣覆蓋電極，保留乳突腔，術(shù)后隨訪3年余，未發(fā)生耳道內(nèi)電極脫出、外露、膽脂瘤復(fù)發(fā)及術(shù)腔感染等并發(fā)癥。有學(xué)者主張封閉術(shù)腔，此術(shù)式目前在臨床應(yīng)用相對(duì)較多[12]，且術(shù)后電極脫出的發(fā)生率低[1]。封閉術(shù)腔對(duì)電極具有保護(hù)作用，可減少電極脫出及移位的發(fā)生；此外通過封堵咽鼓管、封閉外耳道，可阻擋潛在感染的入侵渠道。但封閉乳突腔，術(shù)后可能存在殘留膽脂瘤進(jìn)展、脂肪液化壞死、術(shù)腔感染、腦膜炎以及與取脂肪部位相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。為減少乳突根治術(shù)腔封閉后膽脂瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需再次行乳突輪廓化，徹底磨除乳突內(nèi)氣房、開放上鼓室前隱窩等，清除可疑病變[14]。Bernardeschi等[13]、Vincenti等[4,15]均報(bào)道過乳突根治術(shù)后CI封閉術(shù)腔，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪(5～21年)，均未出現(xiàn)術(shù)腔感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，提示只要嚴(yán)格掌握手術(shù)技巧，徹底磨除乳突氣房、清理可疑病變，在CI時(shí)封閉術(shù)腔是安全的[15]。本研究例2、例3首次人工耳蝸植入均保留開放式術(shù)腔，人工耳蝸同側(cè)再植入時(shí)封閉外耳道、取腹部脂肪填塞術(shù)腔，術(shù)后隨訪7～21個(gè)月，術(shù)腔均無(wú)感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)、脂肪液化壞死及外耳道盲端裂開等并發(fā)癥。故對(duì)于此類患者是保留開放式術(shù)腔或封閉術(shù)腔，臨床上需結(jié)合患者具體病情，選擇個(gè)性化的適合患者的手術(shù)方案。

已有研究證實(shí)，人工耳蝸再植入不會(huì)對(duì)患者術(shù)后聽力產(chǎn)生不利影響[16,17]。本研究中3例患者均為同側(cè)再植入，電極脫出至再植入間隔時(shí)間5～23天。2例患者再植入后聽力與電極脫出前無(wú)差別，1例患者再植入后自訴聽力較電極脫出前明顯好轉(zhuǎn)；3例患者術(shù)后6個(gè)月CAP、SIR和MIAS得分均達(dá)到或超過首次植入后水平，證實(shí)同側(cè)人工耳蝸再植入沒有對(duì)聽力產(chǎn)生不利影響。故乳突根治術(shù)后CI患者若需CI再植入，如果條件允許，應(yīng)盡早行CI再植入手術(shù)，以確保和改善聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量。