趙小康 吳靜 劉業(yè)海 吳開(kāi)樂(lè) 趙益 童步升 高潮兵 李亦凡 王楊

甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)病率3%～7%，其中惡性占5%～15%[1]，手術(shù)是甲狀腺惡性腫瘤的主要治療方法，甲狀腺手術(shù)中主要關(guān)注點(diǎn)一直都是喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺問(wèn)題[2]，我科本治療組在2016 年開(kāi)始用經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路這種方法處理甲狀腺上極，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2016 年1 月～2018 年10 月之間本組醫(yī)師采用經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路行甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)病例，所有病例均通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的雙重篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查明確診斷為甲狀腺疾病，具有手術(shù)指征，無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌；②均為第一次行甲狀腺手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病等全身性疾??；②既往有頸部手術(shù)史或頸部放療史的患者；③伴有甲狀旁腺疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)等）的患者；④術(shù)前存在喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)功能障礙的患者（如術(shù)前有音調(diào)降低、聲嘶癥狀，電子喉鏡發(fā)現(xiàn)有聲帶松弛、聲帶麻痹等）。通過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)的篩選，一共有240例患者實(shí)施該入路甲狀腺手術(shù)。其中男性68 例，女性172例；年齡22 歲～70 歲，平均（46.34±4.12）歲；甲狀腺癌患者145 例，甲狀腺腺瘤患者43 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者52 例；全甲狀腺切除54 例，甲狀腺腺葉及峽部切除186 例，手術(shù)中均采用這種方法處理甲狀腺上極，統(tǒng)計(jì)其手術(shù)中操作情況、術(shù)中出現(xiàn)上甲狀旁腺瘀血比例及術(shù)中出血情況、術(shù)后發(fā)音、呼吸、出血、低鈣等情況，術(shù)后通過(guò)觀察患者是否出現(xiàn)嗓音低沉、音調(diào)降低、飲水嗆咳等癥狀及頻閃喉鏡檢查是否出現(xiàn)聲門(mén)歪斜、聲帶松弛、粘膜波減弱等表現(xiàn)評(píng)估喉上神經(jīng)功能有無(wú)障礙。

2 經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路的操作方法

取低衣領(lǐng)式切口，頸闊肌下掀開(kāi)皮瓣至甲狀軟骨上緣水平，下至胸骨上切跡，自頸白線打開(kāi)，分離雙側(cè)舌骨下肌群至甲狀腺外科被膜表面，暴露甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺外側(cè)緣至頸鞘內(nèi)側(cè)，自環(huán)甲間隙緊貼甲狀腺被膜分離至甲狀腺上極的外側(cè)，裸化甲狀腺上極的血管，除上極血管外，不攜帶甲狀腺被膜外的組織，特別是脂肪結(jié)締組織。分離完成后小雙極電凝緊貼甲狀腺上極處理上極血管，近心端4 號(hào)絲線結(jié)扎一道，然后向前向內(nèi)向外牽拉離斷了血管的甲狀腺上極，緊貼被膜分離至喉返神經(jīng)外側(cè)，自喉返神經(jīng)表面解剖至甲狀腺上緣內(nèi)側(cè)，余操作同常規(guī)甲狀腺手術(shù)。

結(jié)果

一共240 例甲狀腺手術(shù)，其中全甲狀腺切除54例，甲狀腺腺葉及峽部切除186 例，所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中有5 例（2%）出現(xiàn)上甲狀旁腺瘀血、顏色變深、但無(wú)發(fā)黑及明顯腫脹，考慮血供受到影響，予針尖刺破旁腺被膜后顏色均明顯好轉(zhuǎn)，考慮旁腺未損傷、遂未行旁腺移植，術(shù)中出血均不多，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)發(fā)音費(fèi)力、聲嘶、呼吸困難、術(shù)后出血、低鈣等并發(fā)癥。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)上甲狀旁腺瘀血的5例患者，術(shù)后行甲狀旁腺激素檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素在正常范圍。術(shù)后通過(guò)發(fā)音功能評(píng)估及頻閃喉鏡檢查相結(jié)合的方法、未發(fā)現(xiàn)有喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷病例，患者對(duì)手術(shù)效果均滿意。

討論

1 甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的現(xiàn)狀及本手術(shù)方法簡(jiǎn)述

甲狀腺結(jié)節(jié)是我科多發(fā)病和常見(jiàn)病，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，B 超甲狀腺結(jié)節(jié)患病率是20%～76%，其中甲狀腺癌的患病率是5%～15%[1]，手術(shù)是甲狀腺癌治療的主要方式[3]，手術(shù)的主要并發(fā)癥主要涉及到喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺功能低下[2]，其中，喉返神經(jīng)的損傷已得到必要的關(guān)注，同時(shí)識(shí)別喉返神經(jīng)較容易，因此熟練的甲狀腺外科醫(yī)師幾乎不會(huì)出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，但喉上神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷仍未得到有效的關(guān)注及避免，據(jù)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)后，喉上神經(jīng)損傷幾率0.9%～58%[4-6]，甲狀旁腺損傷幾率1～5%，在全甲狀腺切除中占6.2%～30%[7-9]，因此如何減少甚至避免甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)及甲狀旁腺功能的損傷是甲狀腺外科的重點(diǎn)問(wèn)題之一。目前，術(shù)中避免喉上神經(jīng)損傷的方法主要有以下三種[10]：①區(qū)域保護(hù)法，即緊貼被膜結(jié)扎甲狀腺上極血管，不常規(guī)顯露喉上神經(jīng)外支；②肉眼識(shí)別法，即結(jié)扎甲狀腺上極血管前常規(guī)肉眼識(shí)別顯露喉上神經(jīng)外支，在直視下予以保護(hù)；③神經(jīng)監(jiān)測(cè)法，即利用神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備通過(guò)環(huán)甲肌震顫或肌電波形監(jiān)測(cè)定位、識(shí)別、保護(hù)喉上神經(jīng)外支。以上三種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床常用區(qū)域保護(hù)法或肉眼識(shí)別法保護(hù)喉上神經(jīng)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)法需要監(jiān)測(cè)設(shè)備及麻醉配合、需執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)步驟，指南推薦可輔助以上操作，提高神經(jīng)識(shí)別率。我科采取了區(qū)域保護(hù)法避免喉上神經(jīng)的損傷。

對(duì)于甲狀腺手術(shù)中如何避免甲狀旁腺的損傷及喉上神經(jīng)損傷，我科進(jìn)行了思考，在甲狀腺精細(xì)化被膜解剖的基礎(chǔ)上將經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管的方法應(yīng)用于甲狀腺切除手術(shù)中，該方法在操作過(guò)程中常規(guī)使用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，在處理甲狀腺上極時(shí)，緊貼被膜解剖環(huán)甲間隙，從環(huán)甲間隙內(nèi)緊貼被膜自內(nèi)上向外下分離穿通甲狀腺背面的環(huán)甲間隙，并沿此間隙向上游離裸化甲狀腺上動(dòng)靜脈，于甲狀腺上動(dòng)靜脈進(jìn)入甲狀腺上極的部位切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，向外牽拉甲狀腺上極并稍微翻轉(zhuǎn)，暴露甲狀腺上極的背面，緊貼被膜向中線方向分離，直至喉返神經(jīng)入喉處。下面就分別探討本手術(shù)方法在保護(hù)喉上神經(jīng)及甲狀旁腺功能上的優(yōu)勢(shì)。

2 本手術(shù)方法在保護(hù)喉上神經(jīng)功能上的優(yōu)點(diǎn)

喉上神經(jīng)在舌骨大角水平分為內(nèi)外兩支，內(nèi)支與喉上動(dòng)脈伴行穿環(huán)甲膜進(jìn)入喉內(nèi)，外支與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，在甲狀腺上動(dòng)脈距離甲狀腺約0.5～1.1cm 處分開(kāi)，在甲狀腺上動(dòng)脈深面、胸骨甲狀肌止點(diǎn)下方深面、甲狀腺腺葉前上緣之間的區(qū)域、喉咽肌止點(diǎn)纖維，到達(dá)環(huán)甲肌外上部傳入該肌[4]。解剖學(xué)家根據(jù)相關(guān)研究，根據(jù)喉上神經(jīng)外側(cè)支與甲狀腺上動(dòng)脈的解剖關(guān)系進(jìn)行了分型，前后有多種分型，其中得到較多學(xué)者認(rèn)可的是Kierner 的分型[11]，他將喉上神經(jīng)分為4 種類(lèi)型：Ⅰ型，以喉上神經(jīng)外側(cè)支在甲狀腺上動(dòng)脈深面和該動(dòng)脈交叉繼而轉(zhuǎn)向動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的交叉點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，該交叉點(diǎn)在同側(cè)甲狀腺上極水平以上，而且該交叉點(diǎn)到同側(cè)甲狀腺上極距離>1.0 cm；Ⅱ型，該交叉點(diǎn)在同側(cè)甲狀腺上極的水平以上，而且該交叉點(diǎn)到同側(cè)甲狀腺上極距離<1.0cm；Ⅲ型，該交叉點(diǎn)在同側(cè)甲狀腺上極的水平以下，并且在上極深面；Ⅳ型，喉上神經(jīng)外支不和甲狀腺上動(dòng)脈主干交叉，而是在其背側(cè)與之平行下行，并認(rèn)為大約44%的喉上神經(jīng)是極易損傷的[4]。

由上可見(jiàn)喉上神經(jīng)與甲狀腺上動(dòng)脈的關(guān)系是比較復(fù)雜的[12]，而且喉上神經(jīng)較細(xì)，同時(shí)在甲狀腺手術(shù)中，上極的暴露一般較差，不同于下極及外側(cè)的暴露，因此很難做到喉返神經(jīng)那樣清楚的解剖，據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)師報(bào)道，術(shù)中如果采取喉上神經(jīng)解剖的方法，也僅能顯露約65%的喉上神經(jīng)，解剖學(xué)研究也認(rèn)為，大約35%～40%的患者的喉上神經(jīng)外支不能常規(guī)發(fā)現(xiàn)[13]。所以我們總結(jié)多年的經(jīng)驗(yàn)、解剖學(xué)基礎(chǔ)、查閱文獻(xiàn)相結(jié)合，在手術(shù)操作中并不主動(dòng)解剖喉上神經(jīng)，而采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管的方法來(lái)避免喉上神經(jīng)的損傷，因該方法除甲狀腺被膜及上極血管外幾乎不涉及其他結(jié)構(gòu)，保留了環(huán)甲肌的筋膜及環(huán)甲間隙的疏松結(jié)締組織，有效避免了喉上神經(jīng)的損傷，臨床實(shí)踐證明，效果良好，本組收集的資料，無(wú)1 例損傷。

3 本手術(shù)方法在保護(hù)甲狀旁腺功能上的優(yōu)點(diǎn)

解剖學(xué)研究顯示[7]：85%的上甲狀旁腺位于甲狀腺后懸韌帶前面的結(jié)締組織內(nèi)，甲狀腺后懸韌帶指的是氣管前筋膜于第1、2 氣管環(huán)、環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨下方表面增厚形成；65.3%的下甲狀旁腺位于甲狀腺下極背側(cè)。研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，甲狀旁腺的動(dòng)脈一般多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出，因此越靠近甲狀腺被膜結(jié)扎血管影響甲狀旁腺血供的幾率就越小。如果結(jié)扎動(dòng)脈主干則可能出現(xiàn)甲狀旁腺暫時(shí)性缺血導(dǎo)致功能暫時(shí)低下。

從上述的本手術(shù)操作方法可以看出來(lái)，該方法在保護(hù)上甲狀旁腺功能上有很大的優(yōu)勢(shì)，首先在精細(xì)化被膜解剖的基礎(chǔ)上進(jìn)行環(huán)甲間隙的解剖和翻轉(zhuǎn)，能避免誤切上甲狀旁腺，實(shí)現(xiàn)上甲狀腺原位保護(hù)，其次裸化了甲狀腺上極的血管并在血管進(jìn)入甲狀腺的位置結(jié)扎，可最大限度保留由甲狀腺上動(dòng)脈分出的至上甲狀旁腺的動(dòng)脈，從而保留上甲狀旁腺的血供，總體實(shí)現(xiàn)了上甲狀腺原位保留及血供問(wèn)題，因此本組240 例患者僅5 例（2%）出現(xiàn)上甲狀旁腺淤血、但未出現(xiàn)旁腺損傷，術(shù)后查甲狀旁腺激素均正常，并無(wú)一例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的表現(xiàn)。

總之，經(jīng)環(huán)甲間隙裸化甲狀腺上極血管入路操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，能有效保護(hù)喉上神經(jīng)及上甲狀旁腺功能，是臨床值得推廣的一種手術(shù)操作技術(shù)。