儲昭新, 錢永祥, 嚴(yán)建明, 陳 潔, 陳相彪, 朱培培, 浦宸辰, 游培玨

(蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院/江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 太倉, 215400)

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，甲狀腺癌及部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)常需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[1-2]。甲狀腺上極的處理對于甲狀腺葉切除術(shù)來說非常重要，是不可或缺的重要環(huán)節(jié)之一[3-4]。目前，大多數(shù)甲狀腺手術(shù)采用環(huán)甲肌入路，即打開頸白線后，顯露甲狀腺峽部，用甲狀腺拉鉤向外上拉開帶狀肌，盡量向下牽拉患側(cè)甲狀腺，顯現(xiàn)環(huán)甲肌旁間隙，暴露甲狀腺上極[5]。但對于脖子短粗、甲狀腺腺體異常肥大、甲狀腺上極位置相對較高、病灶位于上極、上極有炎癥粘連等患者來說，經(jīng)環(huán)甲肌入路手術(shù)常會遇到胸骨甲狀肌-喉三角暴露不滿意、不完全或部分切斷胸骨甲狀肌就難以顯露甲狀腺上極的情況[6-7]。本研究采用經(jīng)帶狀肌間入路方式暴露甲狀腺上極行甲狀腺葉切除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4—9月和2020年4—7月本院甲狀腺乳腺外科收治的42例甲狀腺手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 甲狀腺首次手術(shù)患者; ② 術(shù)前接受B超及增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示甲狀腺癌但無淋巴結(jié)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移或甲狀腺良性疾病患者; ③ 無全身麻醉手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)入路方法不同將患者分為帶狀肌間入路組(n=20)和環(huán)甲肌入路組(n=22), 2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署紙質(zhì)版知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，取頭后仰平臥位，肩背部墊枕，取頸前低領(lǐng)切口(Kocher切口)[8], 電刀游離頸闊肌皮瓣，向上至甲狀軟骨下，向下至胸骨切跡，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌前緣。不同組別采用不同入路方法完成腺葉上極的游離。甲狀腺旁腺的保護(hù)遵循“1+X+1”原則[9]。

表1 2組患者一般資料比較

環(huán)甲肌入路組: 正中頸白線處切開，顯露甲狀腺峽部，甲狀腺拉鉤向外上拉開帶狀肌，逐漸暴露環(huán)甲肌，輕微分離環(huán)甲肌旁無血管區(qū)，顯現(xiàn)胸骨甲狀肌-喉三角，在環(huán)甲肌中上部遵循“鈍性解離、區(qū)域保護(hù)、分束結(jié)扎、合理應(yīng)用能量設(shè)備”的原則保護(hù)喉上神經(jīng)外支，完成甲狀腺上極的分離解剖[10]。

帶狀肌間入路組: 取頸前正中頸白線切口，顯露甲狀腺峽部，隨后自胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌之間解剖游離，將胸骨舌骨肌向外上牽拉，將胸骨甲狀肌向內(nèi)側(cè)牽拉，將腺葉上極及相應(yīng)血管束完全顯露。同時(shí)注意保護(hù)舌下神經(jīng)袢帶狀肌支。遵循同樣的原則顯露并保護(hù)喉上神經(jīng)外支，完成甲狀腺上極的分離解剖[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者術(shù)中甲狀腺上極暴露程度、喉上神經(jīng)顯露率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。甲狀腺上極暴露程度評估依據(jù)(術(shù)中于不完全或部分橫斷胸骨甲狀腺肌狀態(tài)下，根據(jù)甲狀腺上極得到顯露的程度分為3個(gè)等級): +, 只能顯露甲狀腺上極或其以下區(qū)域，在腺葉上極離斷過程中可能殘留上極的一小部分;, 甲狀腺上極上方1.0 cm及其以內(nèi)區(qū)域可以被顯露;, 甲狀腺上極上方>1.0 cm區(qū)域可以被顯露[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 喉上神經(jīng)顯露情況和甲狀腺上極暴露程度比較

帶狀肌入路組的喉上神經(jīng)暴露率、上極顯露程度均高于環(huán)甲肌入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組喉上神經(jīng)顯露情況和甲狀腺上極暴露程度比較[n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。帶狀肌間入路組僅1例發(fā)生口唇一過性麻木，環(huán)甲肌入路組發(fā)生飲水嗆咳1例、發(fā)音低沉2例、聲音嘶啞1例和口唇一過性麻木2例，但2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。2組術(shù)后均未發(fā)生大出血、重度低鈣血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討 論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的發(fā)病率均呈上升趨勢，甲狀腺手術(shù)量也相應(yīng)增多[3]。自從Kocher規(guī)范了甲狀腺手術(shù)技巧后，甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。除出血以外，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥亦不容忽視[12]。有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)師采用精細(xì)化規(guī)范操作實(shí)施甲狀腺葉切除術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率通常很低。需要注意的是，喉上神經(jīng)外支損傷術(shù)后癥狀隱匿多變，常規(guī)喉鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)，該損傷常發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)。喉上神經(jīng)外支損傷可使得環(huán)甲肌出現(xiàn)癱瘓，引起音域變窄、不能發(fā)高音調(diào)、發(fā)音疲勞等癥狀，僅依靠臨床表現(xiàn)通常不能快速確診，常需要配合應(yīng)用喉肌電圖檢查、(頻閃)喉鏡檢查進(jìn)行評估，此外還應(yīng)注意與聲帶水腫、喉頭水腫、氣管炎和咽喉炎等相區(qū)別[10]。

CERNEA C R等[13]基于甲狀腺上動脈的交叉點(diǎn)和喉上神經(jīng)外側(cè)支之間的距離對喉上神經(jīng)外支進(jìn)行分型，主要包括1型(喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極血管交叉點(diǎn)距甲狀腺上極>1 cm, 占60%)、2A型(喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極血管交叉點(diǎn)距甲狀腺上極≤1 cm, 占17%)、2B型(喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極血管交叉點(diǎn)位于甲狀腺上極以下，占20%), 其中2B型患者的喉上神經(jīng)外支損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。在甲狀腺上極位置較高、重度甲狀腺腫、頸部短粗、腫瘤過大的高風(fēng)險(xiǎn)患者中, 2B型喉上神經(jīng)外支患者比率高達(dá)54%[14]。本研究參考Cernea分型將甲狀腺上極暴露程度分為3個(gè)等級，并證實(shí)經(jīng)帶狀肌間入路的甲狀腺上極暴露效果好。

甲狀腺切除術(shù)的常用入路是經(jīng)環(huán)甲肌入路，為了增加甲狀腺上極顯露范圍, Cernea 2B型患者常需部分或完全離斷胸骨甲狀肌，導(dǎo)致醫(yī)源性帶狀肌損傷的出現(xiàn)，與當(dāng)前甲狀腺外科精細(xì)解剖理念相悖。相關(guān)研究[6]報(bào)道了經(jīng)帶狀肌入路處理甲狀腺上極的方法，發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)外側(cè)支相應(yīng)顯露率為96.51%(83/86), 而喉上神經(jīng)外側(cè)支Ⅱ型患者約占66.28%(57/86), 這可能與顯露方式及腺葉下拉程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，帶狀肌間入路組的喉上神經(jīng)顯露率為95.00%(19/20), 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與環(huán)甲肌入路組無顯著差異，且術(shù)后并發(fā)癥較少。經(jīng)帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，可增大甲狀腺上極的暴露范圍，提升喉上神經(jīng)顯露率，保護(hù)喉上神經(jīng)外側(cè)支不受損傷。同時(shí)，該入路可清晰顯露甲狀腺上極血管走形情況，術(shù)者可緊貼甲狀腺背膜逐一分離、結(jié)扎甲狀腺上極血管進(jìn)入腺體中的各分支，確保上位甲狀旁腺的血供，也避免了頸前肌群離斷的可能。本研究認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)過程中顯露喉上神經(jīng)外支的方法是可行的，鑒于基層醫(yī)院多無神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備，故直視下顯露喉上神經(jīng)外支更為安全。但經(jīng)帶狀肌間入路會增加游離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀腺肌的步驟，客觀增大舌下神經(jīng)袢帶狀肌支損傷、帶狀肌間術(shù)后滲血等風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)操作規(guī)范，動作輕柔，術(shù)后仔細(xì)檢查帶狀肌間可疑出血點(diǎn)，徹底止血。

綜上所述，經(jīng)帶狀肌間入路行甲狀腺葉切除術(shù)可獲得更好的甲狀腺上極暴露效果，喉上神經(jīng)顯露率高，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與經(jīng)環(huán)甲肌入路相當(dāng)，且并發(fā)癥較少，特別適用于缺乏術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備的基層醫(yī)院。