徐飄 黃志勇 楊靜雅 張珊珊 林瓊萍 田廣永

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(廣州510630)

近年來，隨著耳鳴患者的愈來愈多，耳鳴這一癥狀愈來愈受到重視，而聽力正常的耳鳴患者更是受到關(guān)注[1,2]。人耳所用的聽力主要集中于0.50kHz～4.00kHz，上下再擴(kuò)展一倍，基本涵蓋了日常生活所需，同時(shí)人耳常規(guī)聽閾檢查測量音頻范圍為0.25kHz～8.00kHz，按倍頻程方式遞進(jìn)檢查。所以一部分耳鳴患者在進(jìn)行聽力檢查時(shí)結(jié)果提示聽閾正常，且自覺聽力并無下降。但如果是8.00kHz以上的超高頻聽覺能力受損呢？耳鳴是否與超高頻率聽力受損相關(guān)？其耳鳴位點(diǎn)聲學(xué)特征與聽力下降耳鳴患者有何差別？

本研究對(duì)常規(guī)純音聽力檢查正常的慢性耳鳴患者進(jìn)行低、中、高、超高頻率的聽閾進(jìn)行檢測，與聽力下降耳鳴患者進(jìn)行比較，探索耳鳴可能發(fā)生的機(jī)制，為臨床治療和康復(fù)提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，使其治療手段更有針對(duì)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

臨床資料選取于2018年3月至2018年9月就診于南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鳴門診的主觀性耳鳴患者86例，年齡在18～50歲之間，平均31.92歲。按照其純音聽閾結(jié)果分為聽力正常組和聽力下降組，聽力正常組（常規(guī)純音測聽0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00和8.00kHz所有頻率測試閾值均≦25dB HL），共41例，平均年齡為29.85歲；聽力下降組（常規(guī)純音測聽0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00和8.00kHz所有頻率測試閾值均＞25dBHL），共45例，平均年齡為34.00歲；另于我院體檢中心隨機(jī)招募40例聽力正常無耳鳴人群，作為正常對(duì)照組，年齡18～50歲，平均年齡為29.90歲。耳鳴組與對(duì)照組間年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.196，P=0.843)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組者年齡從18歲到50歲；耳鳴組為患有惱人耳鳴且病程在6個(gè)月以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：客觀性耳鳴；患有外、中耳疾患者；患有嚴(yán)重精神疾病或心腦血管疾?。挥袦贤ㄕ系K及不能配合的患者。

1.2 研究方法

所有入組者都由同一聽力師在隔音室內(nèi)進(jìn)行耳鳴問診、常規(guī)純音聽閾測試、超高頻聽閾檢測。

1.2.1 常規(guī)純音聽閾檢查在隔音室內(nèi)進(jìn)行，測試用丹麥AD 229B型聽力計(jì)，THD-39P頭戴式耳機(jī)。測試方法采用符合國際標(biāo)準(zhǔn)ISO8253-1進(jìn)行，按GB-7583-87規(guī)定的0.25kHz～8.00kHz頻率測試，采用7個(gè)倍頻程頻率（包括 0.25kHz、0.50kHz、1.00kHz、2.00kHz、4.00kHz、6.00kHz和8.00kHz）測試。

1.2.2 超高頻聽閾檢查

采用佛山博智BOZYTM醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的TinniFit耳鳴康復(fù)治療驗(yàn)配平臺(tái)（SFTest330）對(duì)所有入組者從0.125kHz～12.50kHz范圍內(nèi)在常規(guī)倍頻程頻率測試的基礎(chǔ)上，增加耳鳴音調(diào)范圍內(nèi)1/24倍頻程純音測試來進(jìn)行精細(xì)化測試聽力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 20及Excel統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別各頻率聽閾檢測情況

耳鳴組的各頻率聽閾均等于或高于正常對(duì)照組，在大于8.0kHz的超高頻率中兩組聽閾差值增大；正常對(duì)照組和耳鳴組常規(guī)純音聽閾7個(gè)頻率（0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、6.00、8.00 kHz）平均聽閾值間波動(dòng)不明顯；在大于8.0kHz的超高頻率聽閾中耳鳴組各頻率有增高的趨勢并且在8.00kHz至12.50kHz之間隨著頻率的增加與正常對(duì)照組的差值越大(圖 1)。

圖1 正常對(duì)照組和耳鳴組各頻率分布。Fig.1 Frequency distribution of normal control group and tinnitus group

2.2 不同年齡段正常對(duì)照組與耳鳴組的各頻率純音聽閾值的比較

耳鳴組與對(duì)照組各頻率參數(shù)比較，見表1。

按年齡組比較，在正常對(duì)照組中，40～49歲組各常規(guī)頻率聽閾均稍高于18～29歲組和30～39歲組；40～49歲組聽閾隨著頻率增高，聽閾有增高的趨勢，尤其在1.00kHz后即開始明顯提高，4.00kHz后逐漸穩(wěn)定；在耳鳴組中，不同年齡段在小于1.00kHz處各頻率聽力閾值并無明顯變化，在1.00kHz后3組出現(xiàn)增高的趨勢，40～49歲組較18～29歲組和30～39歲組聽閾增高明顯。正常對(duì)照組和耳鳴組各超高頻率閾值較常規(guī)純音頻率增大，且兩組均是隨著頻率增加，聽力閾值有增大趨勢；耳鳴組各超高頻率閾值均明顯高于正常對(duì)照組，40～49歲組較18～29歲組和30～39歲組聽閾增高明顯，并且8.00kHz以上各頻率的聽閾均明顯大于18～29歲組和30～39歲組的聽閾差值。見圖2。

圖2 耳鳴組及對(duì)照組各年齡段聽閾分布。a1.正常對(duì)照組各年齡段常規(guī)純音聽閾分布；a2.耳鳴組各年齡段常規(guī)純音聽閾分布；b1.正常對(duì)照組各年齡段超高頻率聽閾分布；b2.耳鳴組不同年齡段超高頻率聽閾分布。Fig.2 Pure tone threshold distribution in different age groups of tinnitus group and control group.a1.Normal pure tone auditory threshold distribution of normal age group;a2.Regular pure tone auditory threshold distribution of various age groups in tinnitus group;b1.Ultra-high frequency auditory threshold distribution of normal age group;b2.Ultra-high frequency hearing threshold of different age groups in tinnitus group distributed.

2.3 超高頻率聽閾在聽力正常與聽力下降耳鳴患者中檢測差異

按不同年齡段對(duì)超高頻率（9.00、10.00、11.25、12.50kHz）的聽力閾值進(jìn)行分析，在正常對(duì)照組40例中，超高頻率純音聽閾下降發(fā)生率20%（8/40）；耳鳴組86例，超高頻率純音聽閾下降發(fā)生率70.93%（61/86），兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=28.586，P＜O.05），耳鳴組超高頻率閾值下降發(fā)生率顯著高于正常對(duì)照組。在聽力正常耳鳴組、聽力下降耳鳴組、正常對(duì)照組間，超高頻率的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=35.545，P＜O.05），聽力正常受試者中，存在耳鳴的超高頻率檢出率高于無耳鳴者。見表2。

表1 正常組與耳鳴不同頻率比較（±s,dB）Table 1 Comparison between normal group and tinnitus（x ± s,dB）

表1 正常組與耳鳴不同頻率比較（±s,dB）Table 1 Comparison between normal group and tinnitus（x ± s,dB）

Group Control group Tinnitus group 0.25 10.94±5.97 19.4±8.1 0.50 11.75±7.03 21.03±9.55 1.00 12.56±5.86 19.29±9.5 2.00 12.13±5.23 18.41±11.15 4.00 12.5±5.12 26.59±19.8 6.00 13.19±6.43 29.29±20.68 8.00 12.75±6.42 25.36±20.29 9.00 13.88±6.47 30.79±21.81 10.00 14.5±8.09 34.29±23.01 11.25 14.38±8.12 37.86±23.39 12.50 14.94±8.39 39.05±22.39

2.4 超高頻率聽閾在不同年齡段耳鳴患者中檢測的臨床意義

在小于8.00kHz常規(guī)頻率的聽閾中，不同年齡段3組患者聽閾均值無明顯差異；在大于8.00kHz超高頻率的聽閾中，隨著年齡增加，聽力正常組與聽力下降組聽力閾值差逐漸增大；并且，在聽力正常耳鳴組與聽力正常的對(duì)照組之間，兩組聽力閾值差增大。其中在聽力正常耳鳴患者中，40-49歲組在9.00kHz就開始增高明顯，而18-29歲組和30-39歲組則在更高頻率處聽閾開始提高；3組不同年齡段超高頻率存在明顯聽閾提高，且隨著年齡增高聽閾提高程度明顯。見圖3。

圖3 不同年齡各組聽閾均值比較。c1.18-29歲各組常規(guī)純音聽閾均值比較；c2.18-29歲各組常規(guī)純音聽閾均值比較；d1.30-39歲各組常規(guī)純音聽閾均值比較；d2.30-39歲各組常規(guī)純音聽閾均值比較；e1.40-49歲各組常規(guī)純音聽閾均值比較；e2.40-49歲各組常規(guī)純音聽閾均值比較。Fig.3 Comparison of hearing threshold mean values of different age groups.c1.The average pure tone threshold of 18-29 years old group;c2.the mean pure tone threshold of each group of 18-29 years old;d1.the mean pure tone threshold of each group of 30-39 years old;d2.the normal pure tone threshold of each group of 30-39 years old Mean;e1.the mean pure tone threshold of each group of 40-49 years old;e2.the mean pure tone threshold of each group of 40-49 years old.

3 討論

正常人耳可以感知到0.20kHz～20.00kHz的聲音，從耳蝸頻率編碼理論可知，超高頻率這部分感知部位在底圈特別接近球囊處，與鐙骨底板最接近。也就是說，任何聲音引起的鐙骨底板振動(dòng)，這些位置的外毛細(xì)胞都會(huì)被激活而感知。這些位置的毛細(xì)胞敏感而又容易受損，如果遇到持續(xù)的噪聲積累損傷，這些超高頻感知功能的毛細(xì)胞就會(huì)最先出現(xiàn)凋亡[3]。但遺憾的是，因?yàn)檫@部分聽覺感知在我們?nèi)粘Ｉ钪袠O少用到，所以我們往往不會(huì)感到聽力下降，所以大多數(shù)人并未重視。但是這部分外毛細(xì)胞的損傷，隱匿的使耳鳴中樞的逆行抑制作用減弱，進(jìn)而病人會(huì)在顱內(nèi)或者耳內(nèi)產(chǎn)生音調(diào)極為尖細(xì)的耳鳴。

聽力正常的耳鳴患者和聽力下降的耳鳴患者耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制可能并不完全一致。在本研究中，在聽力下降耳鳴中，不同年齡段的患者都是從3.00-4.00kHz開始聽閾呈上升趨勢，這部分患者耳蝸功能極大可能受到損傷；而在聽力正常耳鳴中，其常規(guī)頻率聽閾處于正常范圍，至10.00kHz開始上升趨勢明顯，在40-49歲組對(duì)比18-29歲和30-39歲組從9.00kHzk開始就呈表現(xiàn)出上升趨勢，其中存在年齡的影響因素。這提示我們耳鳴的發(fā)生可能一開始是從超高頻率的聽力下降開始，逐漸向常規(guī)頻率“移頻”，這也正好驗(yàn)證了有部分患者在進(jìn)行耳鳴的聲治療后存在耳鳴頻率改變，并且是向較低頻率移去，這部分機(jī)制還值得我們進(jìn)一步去探討。

目前對(duì)耳鳴確切的產(chǎn)生部位及神經(jīng)生理功能與耳鳴產(chǎn)生的因果關(guān)系尚有爭議[4]，尤其目前受到重視的這一部分聽力正常的耳鳴患者。但是，常規(guī)純音聽力正?？赡懿⒎鞘钦嬲摹奥犃φ！保淇赡艽嬖陔[匿性的聽力下降[5]，如國內(nèi)羅彬等人提出的這部分患者在兩個(gè)常規(guī)頻率之間存在聽力下降“切跡”[6]。亦如 Jastreboff的“The Discordant Damage theory”[7]：不平衡的活動(dòng)在聽覺通路的不同階段被進(jìn)一步增強(qiáng)后，聽力正常的耳鳴患者產(chǎn)生了耳鳴[8]。目前也有進(jìn)行了許多耳鳴動(dòng)物模型的研究進(jìn)行耳鳴機(jī)制[9]的探討，本研究通過擴(kuò)展高頻率聽力范圍進(jìn)行超高頻率的檢測，發(fā)現(xiàn)在耳鳴的患者中，其超高頻率聽閾下降檢出率較無耳鳴的對(duì)照組高，并且隨著年齡的增大，其檢出率增高明顯，這說明有部分患者存在超高頻率的聽力下降而未進(jìn)行檢測而歸為聽力正常的耳鳴。

超高頻率的檢測可應(yīng)用于耳鳴患者中，為排除年齡的影響[10]，本研究按照年齡分組對(duì)其進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各個(gè)測試頻率的聽力閾值在耳鳴組均明顯高于對(duì)照組，并且在同一年齡組內(nèi)，耳鳴組的超高頻率下降的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，這可能印證了大部分耳鳴可能是由于聽力下降引起，超高頻率的下降可能并不完全是由于年齡增高的原因，并且耳鳴患者從1.00kHz開始可能存在隱匿性的聽力損失；另外在耳鳴組中，聽力下降和不伴聽力下降的患者超高頻率下降的發(fā)生率并無明顯差異，這可能提示聽力正常的的這部分患者處于耳鳴的早期階段，若耳鳴持續(xù)時(shí)間和響度進(jìn)一步增大，將影響患者聽力。超高頻率的下降與耳鳴的病程、響度、頻率、耳鳴匹配率、療效等關(guān)系正在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，另外，各年齡段人群超高頻測聽尚無正常閾值標(biāo)準(zhǔn)[11,12]，這需要我們進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量收集聽力結(jié)果進(jìn)行分析。國內(nèi)王明明等人[13]對(duì)健康中老年人的超高頻聽閾進(jìn)行測定，結(jié)果提示中老年人聽力損失的早期從4.0kHz開始。隨著年齡增長，超高頻聽閾提高，可以作為年齡相關(guān)的聽力損失的早期診斷指標(biāo)，但超過14.0kHz后超高頻敏感性降低。故本研究在測試各超高頻率聽閾時(shí)只擴(kuò)展至12.50kHz。以往超高頻率聽力的測定常用于慢性中毒性聾和噪聲相關(guān)性聽力損失等疾病的診斷中，但是目前大量人群帶耳機(jī)時(shí)間增加，日常環(huán)境的噪音暴露時(shí)間增加[14]等這些原因都造成了普遍人群可能都存在隱匿性的聽力損害[15]。目前已研究證實(shí)了超高頻聽閾檢測的穩(wěn)定性和可靠性，認(rèn)為人耳超高頻率聽力隨著年齡的增長而提高[16]，Rosen等也認(rèn)為年齡與超高頻的平均聽閾提高有很大關(guān)系[17]。

表2 各組超高頻率聽閾下降檢出情況Table 2 Ultra-high frequency(UHF)hearing threshold decline detection in each group

在耳鳴患者中，即使常規(guī)純音聽閾結(jié)果顯示在正常范圍內(nèi)，但并不代表患者不存在聽力下降，Sztuka等人研究探討了DPOAE在聽力正常的耳鳴患者中的意義[18]，認(rèn)為耳鳴是由于耳蝸外毛細(xì)胞的損傷引起，但并未涉及超高頻率的測定；另外Vielsmeier等人對(duì)75名常規(guī)純音聽力測定中聽力閾值正常的耳鳴患者與正常和病理性高頻聽力圖進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)超高頻測聽為聽力正常的耳鳴提供了有用的附加信息[11]，故聽力正常耳鳴的發(fā)生可能正是聽力下降和耳蝸毛細(xì)胞早期損傷的早期信號(hào)，故建議在聽力正常的耳鳴患者擴(kuò)展檢測超高頻率聽力[19]。

隱匿性聽力損失，其可能存在耳蝸毛細(xì)胞的損傷[20]，聽力正常的耳鳴患者可能正是這部分人群，目前DPOAE及ABR是早期發(fā)現(xiàn)耳蝸毛細(xì)胞早期損傷較可靠的檢查[21]，本研究應(yīng)用擴(kuò)展超高頻率檢測聽力正常耳鳴患者亦可以早期發(fā)現(xiàn)隱匿性聽力下降，有助于對(duì)耳鳴進(jìn)行早期干預(yù)，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展，或者可以期待在發(fā)生聽力下降之前減少對(duì)耳鳴患者的影響。