夏紅艷鄭海峰劉浩強(qiáng)諶國會(huì)于瀾尹自芳王大勇 王秋菊趙立東

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

2中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部；國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；解放軍耳鼻咽喉研究所；聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100853）

3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（汕頭 515000）

眾所周知，正常人耳可聽的頻率范圍為20-20000Hz。以往研究認(rèn)為，言語頻率重要的評(píng)價(jià)范圍為250-4000Hz，由此認(rèn)為8kHz以下的聽力檢測足以提供需要的信息量，滿足人類的正常生活以及娛樂等需求，因此臨床上常規(guī)進(jìn)行的純音測聽（pure tone audiometry，PTA）范圍是 0.125-8kHz[1]。常規(guī)PTA不能反映被測試者8kHz以上的純音聽力情況，就如同僅僅顯示了“大象的前半身”。擴(kuò)展高頻測聽（extended high frequency audiometry，EHFA），能夠測得9-20kHz頻率范圍的純音聽閾，顯示“大象的后半身”。

臨床上的一些現(xiàn)象提示我們EHFA具有非常重要的實(shí)用價(jià)值。比如：常規(guī)PTA正常的耳鳴患者，其擴(kuò)展高頻（extended high-frequency，EHF）聽力卻是下降的；隱性聽力損失患者在噪聲環(huán)境下有言語感知困難，也表現(xiàn)為常規(guī)PTA正常，但EHF聽力下降。我們此前對(duì)單側(cè)突聾患者健耳的EHF聽閾進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)EHFA能夠檢測出對(duì)側(cè)健耳可能存在的隱性聽力損失[2]。內(nèi)耳的早期損傷往往發(fā)生在10-20kHz，后期才向8kHz及以下頻率發(fā)展[3]。EHFA有助于早期發(fā)現(xiàn)老年性耳聾、噪聲性耳聾等聽力損失,以便及早采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，是預(yù)防聽力進(jìn)一步損失的重要一環(huán)[4]。可見EHFA有必要在臨床上廣泛應(yīng)用，但目前國內(nèi)尚無各年齡段9-20kHz EHFA正常閾值標(biāo)準(zhǔn)，也沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范。本研究擬通過對(duì)20-60歲114例正常人進(jìn)行EHF聽閾檢測，建立正常中青年人EHF（9-20kHz）正常聽閾基線，以期為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

20-60歲正常人（健康受試者）114例（228耳），男42例，女72例。按年齡每10歲為一組，共分4組：20-29歲組33例（66耳），男12例（24耳），女21例（42耳）；30-39歲組35例（70耳），男12例（24耳），女23例（46耳）；40-49歲組25例（50耳），男10例（20耳），女15例（30耳）；50-60歲組21例（42耳），男8例（16耳），女13例（26耳）。所有受試者既往均無耳部病史、無噪聲接觸史、無耳毒性藥物史、無頭部外傷史，耳廓外形、外耳道及鼓膜正常，中耳功能正常，常規(guī)純音聽閾均≤25dB HL。

1.2 檢測方法

使用丹麥爾聽美Conera純音聽力計(jì)Otosuite、配套的TDH39耳機(jī)及HDA200耳機(jī)，均經(jīng)解放軍總醫(yī)院聲學(xué)計(jì)量總站校準(zhǔn)，依據(jù)PTA國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16296.1-2018，采用標(biāo)準(zhǔn)手法分別進(jìn)行常規(guī)PTA（0.125-8kHz）和EHFA檢測，并進(jìn)行聽閾比較。所有檢查均在屏蔽隔聲測聽室內(nèi)進(jìn)行，本底噪聲＜25 dB(A)。常規(guī)PTA使用TDH39耳機(jī)，測試頻率為0.125、0.25、0.5、1、2、4、8kHz，各頻率耳機(jī)的最大輸出分別為80、105、115、120、120、120、105 dB HL，最小輸出為-10 dB HL。EHFA使用HDA200耳罩式氣導(dǎo)耳機(jī)，測試頻率為 9k、10k、11.2k、12.5k、14k、16k、18k、20kHz，各頻率耳機(jī)的最大輸出強(qiáng)度分別為95、90、90、85、75、45、25、5 dB HL，最小輸出為-20 dB HL。以耳為單位統(tǒng)計(jì)9-20 kHz引出反應(yīng)耳的平均聽閾,最大給聲強(qiáng)度仍無反應(yīng)的僅計(jì)算未出現(xiàn)反應(yīng)數(shù),以聽閾檢出率表示引出反應(yīng)耳的比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS Statistics 21軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料且符合正態(tài)分布的采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定量資料但不符合正態(tài)分布的，采用中位數(shù)（m）進(jìn)行描述，組間比較兩組之間采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。定性資料，采用率或構(gòu)成比或百分比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)每個(gè)年齡組最大給聲強(qiáng)度下作出反應(yīng)耳的百分比（表1），平均值（x）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）、中位數(shù)（m）（表2）進(jìn)行了分析，結(jié)果如下：

2.1 4組9-20kHz各頻率聽閾檢出率（表1）

4個(gè)年齡組在9-11.2kHz聽閾檢出率均為100%，說明無論處于哪個(gè)年齡段，正常中青年人均能測出11.2kHz及以下頻率的聽閾。隨著年齡的增長，開始出現(xiàn)聽閾未檢出耳的EHF頻率下移。此外，隨著頻率的升高，EHF純音聽閾檢出率呈下降趨勢。

表1 9-20kHz聽閾檢出率[n(%)]Table 1 Percentage of total number of subjects responding to 9-20kHz

2.2 4組0.125-20kHz聽閾值的比較（表2）

結(jié)果表明，9-16kHz，4個(gè)年齡組均能測得EHF純音聽閾，并且20-29歲組聽閾最小，50-60歲組聽閾最大。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，9-16kHz，與其他三組相比，EHF純音聽閾間差異具有顯著性（P＜0.05），且20-29歲組聽閾最佳。9-16kHz，30-39歲組聽閾均低于40-49及50-60歲組，并且在9-14kHz聽閾間差異具有顯著性（P＜0.05）。在18k、20kHz處，50-60歲組EHF純音聽閾超出聽力計(jì)最大輸出，無法與其他三組進(jìn)行聽閾間的比較。此外，9-11.2kHz，隨著頻率升高，各組標(biāo)準(zhǔn)差也隨之增加；但在最高頻率20kHz處，聽閾標(biāo)準(zhǔn)差又減小了。

表2 0.125-20kHz引出反應(yīng)耳的平均聽閾（dB HL,±s(m)）Table 2 The average threshold of ears responsed from 0.125 to 20kHz（dB HL,±s(m)）

表2 0.125-20kHz引出反應(yīng)耳的平均聽閾（dB HL,±s(m)）Table 2 The average threshold of ears responsed from 0.125 to 20kHz（dB HL,±s(m)）

F：Frequency y：year(與20-29y group相比，*P＜0.05;與30-39y group相比，P＜0.05)

F（kHz）0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 9 1 0 11.2 12.5 14 16 18 20 20-29y group 9.62±3.85(10)7.35±4.23(10)7.35±5.13(5)6.82±4.26(5)5.61±4.34(5)3.26±4.16(5)4.17±5.92(0)3.41±7.45(5)4.24±8.19(5)2.88±8.95(0)6.06±9.90(5)4.24±13.79(0)3.44±16.03(0)4.85±13.71(5)-3.90±6.80(-5)30-39y group 12.00±5.86(10)11.29±5.08(10)9.29±4.84(10)10.64±5.10(10)8.57±4.75(10)9.29±6.64(10)9.43±7.69(10)11.71±10.35(10)*13.57±13.14(10)*13.50±14.20(10)*21.50±17.80(20)*24.64±22.40(20)*23.27±16.14(25)*15.79±9.41(20)*-1.83±5.94(-2.5)40-49y group 15.50±4.32(15)13.70±5.70(15)11.70±5.59(10)12.60±4.66(12.5)12.70±6.64(10)13.60±6.63(12.5)12.20±6.24(15)17.20±8.40(15)*20.60±9.78(20)*24.90±14.16(25)*41.43±18.34(40)*49.65±17.84(50)*35.59±11.71(40)*21.00±2.24(20)*2.00±2.74(0)50-60y group 14.64±4.61(15)14.29±5.36(15)10.24±5.63(10)11.67±5.02(12.5)12.74±6.27(15)14.17±8.62(15)14.05±7.34(15)21.07±11.77(20)*27.86±16.08(25)*34.05±19.85(32.5)*50.63±18.71(52.5)*60.47±11.66(62.5)*42.86±3.93(45)*/ /

2.3 各年齡組隨頻率變化的全頻段聽力曲線

圖1根據(jù)各年齡段各頻率的均值繪制，圖2根據(jù)各年齡段各頻率的中位數(shù)繪制。兩圖的整體趨勢一致：即隨著年齡的增長、頻率的升高，聽閾閾值變大，并且在較高頻率、年齡最大組出現(xiàn)閾值不能引出的情況。

圖1 各年齡組隨頻率變化的全頻段聽力曲線（根據(jù)均數(shù)）Fig.1 Hearing curve of frequency range(0.125-20kHz)in all age groups(according to mean)

圖2 各年齡組隨頻率變化的全頻段聽力曲線（根據(jù)中位數(shù)）Fig.2 Hearing curve of frequency range(0.125-20kHz)in all age groups(according to median)

2.4 4組全頻段聽力曲線基線95%置信區(qū)間參考范圍

各年齡段全頻段聽力曲線基線95%置信區(qū)間參考范圍，見圖3。圖中深色曲線表示該年齡段各頻率的平均聽閾；陰影面積則是根據(jù)95%置信區(qū)間繪制，一旦測得的聽閾值落入該范圍則被認(rèn)為是正常的。20-29歲組正常人聽閾極好，全頻段聽閾的置信區(qū)間陰影范圍均在10dB HL以上（圖3a）；與20-29歲組相比，30-39歲組聽閾升高。在0.125-11.2、18、20kHz，聽閾的置信區(qū)間陰影范圍均在20dB HL以內(nèi)，而在12.5-16kHz，置信區(qū)間范圍變寬，聽閾上限最大可達(dá)30dB HL（圖3b）。40-49歲組聽閾進(jìn)一步提高，在11.2-16kHz，置信區(qū)間的聽閾上限均超過25dB HL，最大可達(dá)到55 dB HL（圖3c）。50-60歲組聽閾較40-49歲組繼續(xù)升高，并且從9kHz處開始置信區(qū)間的聽閾上限就超過25dB HL，在14kHz處達(dá)到最大值65dB HL（圖3d）。

圖3 4組全頻段聽力曲線基線95%置信區(qū)間參考范圍.a.20-29歲年齡組；b.30-39歲年齡組；c.40-49歲年齡組；d.50-60歲年齡組Fig.3 Reference range of baseline 95%confidence interval of full frequency hearing curve for four groups.a.20-29 age group;b.30-39 age-group;c.40-49 age-group;d.50-60 agegroup

3 討論

3.1 擴(kuò)展高頻易感的機(jī)理

聲波在基底膜上由蝸底傳向蝸頂，蝸底對(duì)應(yīng)高頻區(qū)而蝸頂對(duì)應(yīng)低頻區(qū)。研究表明，耳蝸柯蒂氏器基底周與頂周存在一些區(qū)別：與耳蝸頂周相比，耳蝸底周L型鈣通道更多，因此更容易發(fā)生鈣超載，從而損傷毛細(xì)胞；并且與基底部相比，頂部的抗氧化物含量更高，因而保護(hù)作用更強(qiáng)[5]。此外，Hensen細(xì)胞通過釋放脂滴參與耳蝸機(jī)械調(diào)節(jié)，而與頂部相比，基底部脂滴的含量更少，使毛細(xì)胞所接受的營養(yǎng)物質(zhì)也少，從而導(dǎo)致其更容易損傷[6]。

3.2 EHFA的臨床意義

隨著年齡增加，EHF純音聽閾在接近20kHz處無法測量，這與以往學(xué)者的研究結(jié)果一致[7,8]。在9-11.2kHz，所有測試耳均能產(chǎn)生反應(yīng)。但在更高頻率處，年齡越大聽閾越高，超出聽力計(jì)最大輸出的幾率越高。隨著頻率增加，年齡越大的組別出現(xiàn)更多的離群值，表明了年齡因素對(duì)EHF聽敏度的影響。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)聽閾的標(biāo)準(zhǔn)差也隨著頻率增加而增加，但在最高頻率時(shí)反而下降，可能是在此頻率能夠產(chǎn)生反應(yīng)的耳數(shù)較少[9]。年齡相關(guān)性聽力損失由擴(kuò)展高頻向常規(guī)頻率發(fā)展的現(xiàn)象提示，人類耳蝸病理改變在基底轉(zhuǎn)最先出現(xiàn)[10,11]。因此，EHFA對(duì)于識(shí)別聽力的早期改變具有更好的敏感性[12]。通過EHFA能夠更全面地了解耳蝸柯蒂氏器各部位的功能，反映其是否存在亞臨床病理狀態(tài)。EHF聽力對(duì)于噪聲等環(huán)境下的言語感知能力非常重要[1]。那些在噪聲環(huán)境下言語感知困難（隱性聽力損失）的患者常規(guī)PTA往往正常，但存在EHF聽力損失[13]。此外，EHFA還能檢測因使用順鉑等耳毒性藥物引起的聽力損失[9]。因此，EHFA對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)老年性耳聾、隱性聽力損失、噪聲性耳聾、藥物性耳聾等方面具有重要作用。

3.3 EHF規(guī)范化及其應(yīng)用

國內(nèi)外對(duì)EHF聽力閾值及其臨床應(yīng)用有過報(bào)道與研究，但EHFA仍未在臨床上廣泛使用，可能的原因之一是缺乏統(tǒng)一可參考的正常聽閾基線，導(dǎo)致閾值的偏移量無法量化，從而難以判斷EHF的測聽結(jié)果是否正常。因此，臨床上迫切需要一個(gè)能與之進(jìn)行比較的正常值范圍.本研究數(shù)據(jù)顯示EHF閾值會(huì)受到年齡的影響，所以應(yīng)注意不同年齡段的正常值是不相同的，每個(gè)年齡段都必須有對(duì)應(yīng)的正常參考值。本研究建立了不同年齡組正常中青年人EHF各頻率聽閾的參考基線，并且繪制了不同年齡組0.125-20kHz全頻段聽力曲線圖以及基線的95%置信區(qū)間參考范圍，以期在EHFA的臨床應(yīng)用中為同行提供一個(gè)很好的參考依據(jù)，促進(jìn)EHFA在臨床上的廣泛應(yīng)用。