楊揚(yáng) 陳敏 郝津生 劉薇 劉冰 邵劍波 馬寧 張曉 張杰

1耳鼻咽喉頭頸外科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，國家兒童醫(yī)學(xué)中心(北京100045)2兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗室(北京100045)

中耳膽脂瘤是兒童耳外科的常見病種。兒童中耳膽脂瘤具有較比成人病例更明顯的侵襲性和破壞性[1]，需要醫(yī)生給予更多的關(guān)注。術(shù)者既要考慮徹底清除病變，同時還需要考慮患兒聽力功能的保護(hù)和重建。越來越多的醫(yī)生在利用一些分期標(biāo)準(zhǔn)努力對中耳膽脂瘤病例進(jìn)行歸類分析[2,3]，以此提供給同道相互交流學(xué)習(xí)的依據(jù)?，F(xiàn)將我院診治的兒童中耳膽脂瘤病例采用歐洲耳科及神經(jīng)耳科協(xié)會聯(lián)合日本耳科協(xié)會(The European Academy of Otology and Neurotology/the Japanese Otological Society,EAONO/JOS)分期標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行總結(jié)，研究兒童中耳膽脂瘤分期與術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月1日至2018年12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院首次接受手術(shù)治療的68例中耳膽脂瘤病例資料?；純旱娜丝趯W(xué)信息、病變累及范圍、手術(shù)類型、術(shù)后膽脂瘤殘留和復(fù)發(fā)的發(fā)生率情況均從電子病歷中收集。排除了既往曾于外院接受過手術(shù)治療的病例以及本院進(jìn)行的修正手術(shù)的病例。本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會的許可。

1.2 分類和分期

所有病例均參照EAONO/JOS共識進(jìn)行疾病種類的細(xì)分，即獲得性膽脂瘤、先天性膽脂瘤以及不能明確分類三種類型。分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)STAM(difficult access sites,tympanic cavity,attic and mastoid)體系分為四期。其中S分為S1-咽鼓管上隱窩和S2-鼓室竇兩個亞區(qū)；T指除S和A的鼓室區(qū)域；A指上鼓室；M指乳突區(qū)域。Ⅰ期膽脂瘤局限于某一原發(fā)部位；Ⅱ期膽脂瘤指病變范圍累及兩個或兩個以上區(qū)域，如圖1所示病變累及了S、T、A、M四個區(qū)域；Ⅲ期膽脂瘤指合并有顱外并發(fā)癥（面神經(jīng)麻痹、淋巴瘺、迷路炎、大于1/2外耳道骨壁破壞、需要外科修復(fù)的腦板破壞、全部鼓膜緊張部粘連的粘連性中耳炎、耳后膿腫或瘺、顴根膿腫、頸部膿腫）；Ⅳ期膽脂瘤指合并有顱內(nèi)并發(fā)癥（化膿性腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦疝）。

圖1 Ⅱ期（右耳）病例顳骨CT水平位+冠狀位Fig.1 Temporal bone CT of axial and coronal segment in one case of StageⅡ(right ear)

1.3 手術(shù)及隨訪

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)類型分為耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道手術(shù)、完壁式乳突根治及鼓室成形術(shù)(canal wall up,CWU)和開放式乳突根治及鼓室成形術(shù)(canal wall down,CWD)三種術(shù)式，依據(jù)術(shù)中情況考慮是否一期聽骨鏈重建。關(guān)于手術(shù)方式選擇的說明：病變局限在S、T區(qū)域者經(jīng)耳內(nèi)鏡外耳道手術(shù)；病變累及A、M區(qū)域時選擇耳后入路（CWU或CWD），盡可能選擇CWU術(shù)式，如過患兒已經(jīng)出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)癥或術(shù)中乳突區(qū)域高度可疑病灶殘留時則采用CWD術(shù)式。術(shù)后門診定期隨訪（術(shù)后2周、1月、3月、6月、1年、此后每年復(fù)查一次），殘留和復(fù)發(fā)病例經(jīng)門診耳內(nèi)鏡/顯微鏡檢查、DWI-MRI檢查或計劃二次手術(shù)中所見診斷。

1.4 統(tǒng)計方法

利用Spearman相關(guān)性分析判斷各參數(shù)與結(jié)果之間的統(tǒng)計學(xué)意義。使用SPSS20.0版本統(tǒng)計軟件（SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

入組病人68例（69耳），其中男孩55例，女孩13例，男女比為4.2:1；年齡中位數(shù)為5.9歲（4.1歲-7.8歲），年齡分布情況如圖2所示；左耳27例，右耳40例，雙耳1例；病史時間中位數(shù)為6個月（2月-22.5月）。

圖2 手術(shù)年齡分布圖Fig.2 Distribution map of age at operation

2.2 分類、分期及手術(shù)情況

依據(jù)EAONO/JOS共識：獲得性膽脂瘤25例，先天性膽脂瘤38例，不能明確分類者5例；Ⅰ期9例（2例局限在A解剖區(qū)，7例局限在T解剖區(qū)），Ⅱ期55例（其中涉及S1解剖區(qū)的10例，涉及到S2解剖區(qū)的21例，同時涉及S1及S2解剖區(qū)的12例），Ⅲ期4例（顱外并發(fā)癥分別是：周圍性面癱1例、耳后膿腫3例），如圖3所示；耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道手術(shù)20例，CWU術(shù)式41例，CWD術(shù)式7例。

圖3 各分期病例數(shù)Fig.3 Number of cases in each stage

2.3 殘留和復(fù)發(fā)情況

本組平均隨訪時間為31.96±9.79月；截止到最后一次隨訪時殘留和復(fù)發(fā)病例共10例（3例復(fù)發(fā)，7例殘留），總殘留和復(fù)發(fā)率為14.7%；未發(fā)現(xiàn)明確殘留和復(fù)發(fā)病例58例，殘留和復(fù)發(fā)與非殘留和復(fù)發(fā)兩組病人膽脂瘤分期占比情況如圖4所示。復(fù)發(fā)和殘留病例詳細(xì)情況見表1，10例病人中7例鐙骨有不同程度的受累，9例為CWU術(shù)式，1例為耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道手術(shù)。

圖4 殘留和復(fù)發(fā)與無殘留和復(fù)發(fā)病人的分期Fig.4 The staging of residual/recurrent and non-residual/recurrent patients

2.4 年齡、膽脂瘤分類、分期、手術(shù)方式與殘留和復(fù)發(fā)的關(guān)系

利用Spearman相關(guān)性分析得出結(jié)果（殘留和復(fù)發(fā)）與變量（年齡、分類、手術(shù)方式）之間沒有明顯相關(guān)性，而與膽脂瘤分期具有正相關(guān)性，r=0.260，P=0.033，統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表1 10例殘留和復(fù)發(fā)病例詳細(xì)信息Table 1 Detailed information of 10

3 討論

盡管中耳膽脂瘤對于耳科醫(yī)生來說是常見的疾病，但是由于它的發(fā)病機(jī)制目前并不明確，所以有關(guān)中耳膽脂瘤的探討一直都備受關(guān)注。中耳膽脂瘤的病理組成有：角化的復(fù)層鱗狀上皮，角化物碎片以及厚度不一的基質(zhì)旁組織，伴或者不伴有周圍的炎癥反應(yīng)。中耳膽脂瘤雖然不屬于惡性的病變，但因其表現(xiàn)出的侵襲和破壞特征，特別是潛在的顱內(nèi)外并發(fā)癥的風(fēng)險（本組病人的顱外并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%），因此臨床上的治療原則是一旦發(fā)現(xiàn)則需要盡早安排手術(shù)。

從本組患兒年齡分布來看，手術(shù)時的年齡是以3歲-7歲范圍為主，共計50例，占總比73.5%；從性別來看，兒童中耳膽脂瘤患者中男孩的占比優(yōu)勢是非常明顯的。從疾病分類結(jié)果分析，兒童先天性中耳膽脂瘤的比例可能被低估了，有相當(dāng)一部分病例是在出現(xiàn)了并發(fā)癥后才被引起重視，臨床中首診以分泌性中耳炎治療的病例也并不少見[5]。本組研究中，先天性中耳膽脂瘤占比達(dá)到了55.1%，遠(yuǎn)較此前文獻(xiàn)提及的百分之幾的占比高出很多[6]。數(shù)據(jù)差異一方面可能與大家對于先天性膽脂瘤的認(rèn)識提高有關(guān)系，同時也可能與后天耳部病理狀態(tài)（如鼓室負(fù)壓、鼓膜穿孔等）的即時糾正有關(guān)。本研究中先天性膽脂瘤患兒手術(shù)時的平均年齡為5.6歲，這同發(fā)達(dá)國家的2-4歲的平均診斷年齡[7]相比還是有明顯差距的，說明對先天性中耳膽脂瘤的認(rèn)識和篩查手段方面我們還有待提高。

關(guān)于中耳膽脂瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)是大家一直關(guān)注的問題。近年來新涌現(xiàn)出的三個標(biāo)準(zhǔn)：2015年，由日本耳科協(xié)會提出的JOS分類分期標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)涉及中耳膽脂瘤的分類、依據(jù)PTAM（protympanum,tympanic cavity,attic and mastoid）體系結(jié)合并發(fā)癥發(fā)生情況的分期以及對乳突氣化程度和鐙骨受累情況的評價[3]；2017年，由歐洲耳科及神經(jīng)耳科協(xié)會聯(lián)合日本耳科協(xié)會共同提出的關(guān)于中耳膽脂瘤相關(guān)概念的定義、分類和分期的共識，即EAONO/JOS共識，該共識分類分期部分與2015版JOS框架基本一致，只是在解剖分區(qū)中變成了STAM體系[4]；2018年，由瑞士Linder教授團(tuán)隊牽頭的ChOLE標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注了病變范圍、聽骨鏈的受累情況、并發(fā)癥的發(fā)生以及乳突氣化程度，較2015版JOS標(biāo)準(zhǔn)其量化更為精細(xì)，不僅關(guān)注了咽鼓管上隱窩，還關(guān)注了鼓室竇[8]。本研究選用的EAONO/JOS共識中明確了中耳膽脂瘤的相關(guān)術(shù)語更便于交流，該共識優(yōu)點(diǎn)是便于臨床醫(yī)生掌握，有利于推動統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將病例進(jìn)行分組歸類，建立不同中心病例間相互對比和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，對疾病的嚴(yán)重程度以及徹底清理病灶和重建聽力的難度給予一定的判斷。隨著時代的演變，中耳膽脂瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)也逐漸從個人/團(tuán)隊經(jīng)驗發(fā)展到學(xué)會（代表國家）層面，進(jìn)而發(fā)展到如今的國際間的共識。

本組研究的中耳膽脂瘤術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)比例是14.7%，兒童中耳膽脂瘤不同中心報道的術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的比率（27%～47.2%）[9-11]不同，這也是未來進(jìn)行疾病分期統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的意義所在，希望有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的多中心病例匯總，以獲得更貼近真實(shí)情況的臨床數(shù)據(jù)。殘留和復(fù)發(fā)是需要區(qū)分的兩個概念，殘留即術(shù)中沒有完全清理干凈病灶，理論上講是可以避免的。而復(fù)發(fā)則是病因沒有解除，中耳膽脂瘤重新形成，可能是術(shù)式選擇問題，也可能是限于目前條件不能從根本上解決問題。殘留和復(fù)發(fā)的影響因素包括有：分期、聽骨鏈?zhǔn)芾鄢潭萚8]和中耳的炎癥反應(yīng)情況（可能與術(shù)野的清晰程度有關(guān)[12]）。本研究結(jié)果提示術(shù)后膽脂瘤殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨著分期的增加而增高，提示對于分期較高的病例需要術(shù)中要更加仔細(xì)的處理病變，同時還要在隨訪中密切觀察。對于中耳膽脂瘤術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)情況判斷也應(yīng)該是基于一個長時間的隨訪過程，上述情況可能是在門診隨訪中就被發(fā)現(xiàn)，也可能是在計劃的二期手術(shù)（second look）中才被確認(rèn)，對于可疑殘留和復(fù)發(fā)的病例應(yīng)用核磁檢查表觀彌散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient,ADC）定量的予以判斷也可以提高臨床的診斷準(zhǔn)確度[13]。

本文存在一定的局限和不足：（1）手術(shù)雖然都是由有經(jīng)驗的耳科醫(yī)生完成，但并非有同一醫(yī)生完成，不同醫(yī)生的操作也可能影響到術(shù)后的結(jié)果；（2）中耳膽脂瘤有些病例很難準(zhǔn)確判定病變范圍，因此需要結(jié)合術(shù)中情況進(jìn)行修訂。病變殘留只有眼見才能為實(shí)，因此對于未進(jìn)行second look的病例確實(shí)不能斷定沒有殘留，數(shù)據(jù)會存在欠準(zhǔn)確的問題。隨訪時間一定會延長，文章數(shù)據(jù)也會不斷更新；（3）隨訪時間較短，計劃將所有入組病人隨訪至少到5年。并非所有病例都進(jìn)行了second look手術(shù)確認(rèn)，數(shù)據(jù)會存在欠準(zhǔn)確的問題。EAONO/JOS共識缺乏對聽骨鏈破壞程度的評估，其對殘留和復(fù)發(fā)預(yù)測的價值跟其他標(biāo)準(zhǔn)相比有無優(yōu)勢也有待驗證[14]。

表2 殘留和復(fù)發(fā)與年齡、分類、分期和術(shù)式的相關(guān)性Table 2 The correlation between residual/recurrent,age,classification,staging and surgical procedure

基于目前研究的結(jié)果，兒童中耳膽脂瘤患者男孩居多，年齡范圍以3-7歲為主，病變的EAONO/JOS分期越高術(shù)后膽脂瘤殘留/復(fù)發(fā)的風(fēng)險就可能越大。