范文焱 倪坤 陳芳 李靜雨 李曉艷

上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）的定義是不伴急性中耳感染的中耳積液[1]，大約90%的兒童在學(xué)齡前曾患OME[2]，且年均發(fā)作4次[3]。OME病程≥3個月，即為慢性O(shè)ME。盡管2016年美國耳鼻咽喉-頭頸外科基金學(xué)會（AAO-HNSF）、美國兒科學(xué)會、和美國家庭醫(yī)生學(xué)會關(guān)于兒童分泌性中耳炎的臨床實(shí)踐指南（更新版）[4]中，對不同年齡階段的慢性O(shè)ME兒童手術(shù)方式給出了建議，但是對于聽力正常卻伴有腺樣體肥大的慢性O(shè)ME兒童如何干預(yù)，并沒有明確建議，因此，我們設(shè)計(jì)本研究，希望對此類患兒的診治，有進(jìn)一步認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2018年1月-2019年3月，因“睡眠打鼾伴有張口呼吸”于我院門診就診的患兒，查纖維鼻咽鏡檢示腺樣體肥大，雙側(cè)扁桃體≥II度，予以O(shè)ME相關(guān)檢查，OME診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]:（1）鼓室導(dǎo)抗為B型、聲順值＜0.1ml；（2）耳內(nèi)鏡檢查：見鼓室積液。所有診斷為OME的患兒，均給予AABR檢查，同時給予鼻用皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、粘液促排劑等藥物，治療3個月后，睡眠狀況無明顯改善者，入院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）。入組標(biāo)準(zhǔn)：治療3個月后，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞1和/或呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）＞1、鼓室導(dǎo)抗為B型、聲順值＜0.1ml、耳內(nèi)鏡檢查見鼓室積液、小于4歲患兒測試AABR通過且行為測聽結(jié)果正常、≥4歲患兒純音聽閾測試正常范圍。共入組患兒167例，年齡為2-6歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組82例患兒，8例雙側(cè)OME，共90耳；對照組85例患兒，7例雙側(cè)OME，共92耳。所有入組患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后予以手術(shù)治療。

1.2 治療方案

經(jīng)口氣管插管全身麻醉，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方式為射頻下雙側(cè)扁桃體切除術(shù)+口內(nèi)鏡下腺樣體射頻消融，對照組為射頻下雙側(cè)扁桃體切除術(shù)+口內(nèi)鏡下腺樣體射頻消融+耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)。置管采用啞鈴型硅膠中耳通氣管，耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下象限切開，吸引器吸去鼓室分泌物，安置通氣管。對照組于術(shù)后6個月門診取出鼓膜通氣管并觀察鼓膜形態(tài)，于7個月、1年時復(fù)查聲導(dǎo)抗、AABR、游戲測聽、純音聽閾、耳內(nèi)鏡。實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后2周、4周、3個月、7個月、1年復(fù)查聲導(dǎo)抗、AABR、耳內(nèi)鏡、游戲測聽、純音聽閾。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）治愈：鼓膜恢復(fù)正常，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，＜4歲患兒AABR通過且行為測聽正常、≥4歲患兒AABR通過且純音聽閾測試正常范圍。

（2）好轉(zhuǎn)：鼓膜稍內(nèi)陷，鼓室導(dǎo)抗圖為C型，＜4歲患兒AABR通過且行為測聽正常、≥4歲患兒AABR通過且純音聽閾測試正常范圍。

（3）無效：鼓室導(dǎo)抗圖為B型、耳內(nèi)鏡可見積液，AABR通過/未通過。

將治愈和好轉(zhuǎn)記錄為有效。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組治療效果分析

實(shí)驗(yàn)組患兒分別于術(shù)后2周、4周、3個月、7個月、1年進(jìn)行復(fù)查，有效率分別為62.22%、95.56%、97.78%、98.89%、98.89%（表1）。1例患兒在7個月復(fù)查時鼓室導(dǎo)抗圖為B型、AABR通過、純音聽閾測試通過，至1年復(fù)查時鼓室導(dǎo)抗圖為A型、AABR通過、純音聽閾測試通過。1例患兒在2周復(fù)查時為B型且AABR未通過，4周、3個月、7個月時為C型且AABR和行為測聽均通過，1年復(fù)查時為B型且AABR、行為測聽通過。其余所有患兒AABR均為通過。

2.2 對照組治療結(jié)果分析

對照組92耳于術(shù)后6個月復(fù)查時，36耳已自行脫管，耳內(nèi)鏡下可見鼓膜均完整，其余患兒均于6個月時取管，至7個月時穿孔愈合，至1年時，共19耳出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，所有病例均無內(nèi)陷袋及鼓膜硬化灶，未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤形成。7個月復(fù)查時，治愈70耳，好轉(zhuǎn)20耳，無效2耳，有效率為97.83%；1年時，治愈79耳，好轉(zhuǎn)10耳，無效3耳，有效率為96.74%（表2）。無效病例中，1耳于術(shù)后1月自行脫管，7個月時復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖為B型、AABR未通過，至1年時復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖為A型、AABR通過、純音聽閾測試正常范圍。1耳于術(shù)后7周時出現(xiàn)膿性分泌物，給予雙氧水、氧氟沙星滴耳液治療一周后好轉(zhuǎn)，至6個月時置管在位、通暢，予以取出，至7個月復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖C型、AABR通過、純音聽閾測試正常范圍，至1年復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖B型、AABR通過、純音聽閾測試正常范圍。1耳于術(shù)后8周、15周時出現(xiàn)膿性分泌物，均予以藥物治療后好轉(zhuǎn)，至6個月復(fù)查時，耳內(nèi)鏡下見鼓膜通氣管在位，聲導(dǎo)抗檢查外耳道容積較術(shù)前無明顯增大，因此判定為無效，至術(shù)后8個月時予以取管，術(shù)后一年復(fù)查鼓膜有內(nèi)陷，復(fù)查聲導(dǎo)抗為B型，AABR未通過、行為測聽未通過。1例合并慢性鼻竇炎的患兒，于術(shù)后6個月復(fù)查取管，至7個月時穿孔愈合，鼓膜完整、有內(nèi)陷，予以復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖為C型、AABR通過、行為測聽通過，至1年時復(fù)查鼓室導(dǎo)抗圖為B型、AABR通過、行為測聽通過。

表1 實(shí)驗(yàn)組治療效果Table 1 Studies on Experimental Group

2.3 兩組患兒術(shù)后療效比較

術(shù)后7個月時，實(shí)驗(yàn)組有效率為98.89%，對照組為97.83%，使用精確概率檢驗(yàn)，P＞0.05（P=1.0000），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1年時，實(shí)驗(yàn)組有效率為98.89%，對照組為96.74%，使用精確概率檢驗(yàn)，P＞0.05（P=0.6209），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。使用Newcombe方法計(jì)算差值的95%可信限，術(shù)后7個月為95%置信限為-4.10%～6.55%，術(shù)后1年95%置信限為-3.22%～8.11%，其差值可信限下限均大于-10%，非劣效結(jié)論成立，可判定非劣成立。

3 討論

OME是指不伴急性中耳感染的中耳積液[1]，定期評估聽力，是監(jiān)測分泌性中耳炎的重要內(nèi)容，即使輕度傳導(dǎo)性聾，持續(xù)時間過長也會導(dǎo)致患兒言語、語言以及學(xué)習(xí)困難。當(dāng)積液轉(zhuǎn)為慢性（≥3月），或鼓室圖呈典型的“B”型曲線時，分泌性中耳炎自行消退可能性低[5]。

伴或不伴腺樣體切除術(shù)的鼓膜置管術(shù)，已成為慢性O(shè)ME的推薦治療方案[6]。腺樣體切除術(shù)可通過解除咽鼓管的機(jī)械性壓迫與梗阻，去除炎癥介質(zhì)的釋放及免疫功能紊亂的場所，減少了鼻咽部致病菌落的蓄積，促使鼻腔、鼻咽腔、咽鼓管及中耳腔引流通暢，恢復(fù)正常的生理功能，從而達(dá)到治愈分泌性中耳炎的目的。鼓膜置管術(shù)可以平衡中耳壓力，消除中耳積液，避免后期由于囊袋內(nèi)陷、鼓室不張和早期膽脂瘤形成的并發(fā)癥。鼓膜置管最常見的并發(fā)癥為耳漏，發(fā)生率約為26%，其余為置管堵塞（7%）、置管脫出（4%）、肉芽形成（4%）、置管移位至中耳（5%），置管長期存在可造成鼓膜硬化等并發(fā)癥[7]。

對于OME的保守治療，在各版指南中，均不推薦類固醇、抗組胺藥和/或減充血劑、或全身使用抗生素[8]。同時，對于手術(shù)方式，更新版AAO-HNSF指南提出：＜4歲、需要手術(shù)治療的OME兒童推薦使用鼓膜通氣管；腺樣體切除需有明確指征；≥4歲需要手術(shù)的OME兒童推薦使用鼓膜通氣管和/或腺樣體切除術(shù)[4]。目前，對于15歲以下兒童，腺樣體扁桃體切除術(shù)，也已成為鼓膜置管術(shù)之外的常用手術(shù)方法[9，10]。既往扁桃體切除術(shù)多應(yīng)用于慢性扁桃體炎，但現(xiàn)在已經(jīng)是兒童阻塞性睡眠呼吸障礙的重要適應(yīng)癥[11]。腺樣體肥大、扁桃體肥大、慢性鼻竇炎等都是兒童OME的常見病因，且都可引起中耳積液復(fù)發(fā)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。多數(shù)學(xué)者建議，對于存在扁桃體切除適應(yīng)癥的OME患兒同時選擇扁桃體切除術(shù)。本研究入組患兒均具有OSAHS相關(guān)癥狀，故予以相應(yīng)藥物治療，入院后經(jīng)PSG監(jiān)測，均符合兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。本研究采取隨機(jī)分組方式，對實(shí)驗(yàn)組僅行射頻下雙側(cè)扁桃體切除術(shù)+經(jīng)口內(nèi)鏡下腺樣體射頻消融術(shù)，對照組則在此基礎(chǔ)上，對OME耳行耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)。術(shù)后7個月時，實(shí)驗(yàn)組有效率為98.89%，對照組為97.83%，使用精確概率檢驗(yàn)，P＞0.05（P=1.0000），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1年時，實(shí)驗(yàn)組有效率為98.89%，對照組為 96.74%，使用 精 確概率 檢驗(yàn)，P＞0.05（P=0.6209），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此我們認(rèn)為，對于聽力正常的慢性O(shè)ME患兒，若需要行腺樣體扁桃體切除術(shù)，則無需再行鼓膜置管術(shù)。

表2 兩組患兒術(shù)后效果比較Table 2 Comparison of Postsurgical Efficacy between Two Groups

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，未置管組患兒于術(shù)后2周復(fù)查，有效率僅為62.22%，可能與術(shù)后早期傷口腫脹，致咽鼓管口通氣不良、積液吸收不完全所致。置管患兒在術(shù)后6個月取管后，穿孔均在一個月之內(nèi)愈合。通過對實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：單純腺樣體切除術(shù)后鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)正常，鼓膜形態(tài)良好。而對照組中，19耳出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷、2耳出現(xiàn)中耳炎流膿，因此在手術(shù)治療的同時，必須強(qiáng)調(diào)手術(shù)并發(fā)癥的防治，以提高有效率。

綜上所述，兒童分泌性中耳炎須重視病因治療、聽力隨訪，當(dāng)慢性O(shè)ME患兒未確診顯著聽力下降、且存在有OSAHS的診斷證據(jù)需行腺樣體扁桃體切除術(shù)時，無需再行鼓膜置管。