赫莉 左路杰 耿江橋 王樂(lè) 崔莉 李國(guó)慧 宋英鸞*

1河北省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（河北省石家莊050000）2河北省兒童醫(yī)院兒研所（河北石家莊050000）3河北省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科（河北石家莊050000）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）為中耳持續(xù)積液狀態(tài)，是一種常見(jiàn)的兒童疾病[1]，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，引起急性中耳炎反復(fù)發(fā)作、聽(tīng)力損失、語(yǔ)言障礙等問(wèn)題[2]。研究表明SOM發(fā)生與變應(yīng)性疾病密切相關(guān)[1，3]，具有過(guò)敏體質(zhì)的患兒在過(guò)敏原反復(fù)刺激后可誘發(fā)免疫失衡，進(jìn)而引發(fā)SOM發(fā)生[3]。對(duì)于無(wú)明確氣道過(guò)敏性疾病史的SOM患兒是否也存在過(guò)敏易感性，SOM發(fā)生是否與過(guò)敏原刺激有關(guān)，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。我們選取100例慢性SOM患兒為研究對(duì)象，選取40例不伴SOM患兒為對(duì)照組，檢測(cè)14種食入性及吸入性物質(zhì)的過(guò)敏原篩查，對(duì)兩組患兒及SOM組中不同年齡階段患兒結(jié)果進(jìn)行比較，探尋SOM產(chǎn)生的可能不良刺激因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

材料來(lái)源于河北省兒童醫(yī)院2019年1月-2019年8月住院患兒。選取100例慢性SOM患兒為SOM組，其中男67例，女33例，平均年齡4.6歲。單耳46例，雙耳54例，共154耳。選取40例不伴SOM的其他疾病患兒為空白對(duì)照組。其中男21例，女19例，平均年齡5.6歲。所有入組患兒年齡在11月-12歲之間，均未提供過(guò)敏性鼻炎及哮喘等氣道過(guò)敏疾病史，所有檢查經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

SOM組納入標(biāo)準(zhǔn)：耳鏡下見(jiàn)鼓室積液，聲導(dǎo)抗測(cè)試為B型或C型圖，給與粘液促排等藥物保守治療3月以上效果不佳的慢性SOM，術(shù)中鼓膜穿刺證實(shí)存在鼓室積液。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：以其他疾病入院的患兒，如：耳前瘺管、氣管異物、頸部腫物等，耳鏡、聲導(dǎo)抗檢查排除SOM。

兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：患有過(guò)敏性鼻炎、哮喘等氣道過(guò)敏疾病患兒，顱面畸形、已知的綜合征或其他原因致局部解剖結(jié)構(gòu)異?；純?，患有自身免疫缺陷等系統(tǒng)疾病患兒，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑患兒。

1.2 過(guò)敏原篩查方法

空腹抽取患兒靜脈血2ml，靜置30min，3000r/min離心10min分離血清。采用免疫印跡法定性檢測(cè)人血清中的過(guò)敏原特異性IgE抗體濃度，該結(jié)果不受抗組胺藥物影響，能客觀反映機(jī)體的致敏情況。檢測(cè)項(xiàng)目包括：吸入性過(guò)敏原：戶塵螨/粉塵螨組合、矮豚草/蒿組合、貓/狗毛皮屑組合、蟑螂、霉菌組合1（點(diǎn)青霉/煙曲霉/分枝孢菌/交鏈孢菌）、葎草、樹(shù)組合4（柳/榆/櫟/梧桐/三角葉楊）；食入性過(guò)敏原：雞蛋白、牛奶、魚(yú)/蝦/蟹組合、牛/羊肉組合、腰果/花生/黃豆組合、芒果、小麥。

實(shí)驗(yàn)儀器為：迅達(dá)D236型自動(dòng)蛋白印跡儀及配套專(zhuān)用孵育板。實(shí)驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)完成后膜條自然干燥，通過(guò)比色卡對(duì)應(yīng)反應(yīng)條上項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)果判斷。結(jié)果分為：-、+、++、+++，依次對(duì)應(yīng)特異性IgE抗體濃度：＜0.35IU/ml、0.35IU/ml-3.49IU/ml、3.5IU/ml-49.9IU/ml、＞50IU/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS21.0，不同組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 SOM組與對(duì)照組比較

2.1.1 過(guò)敏原陽(yáng)性率在兩組間比較

根據(jù)試劑盒提供的判定方式，+、++、+++均劃為陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)兩組患兒總體過(guò)敏原陽(yáng)性率、食入性過(guò)敏原陽(yáng)性率及吸入性過(guò)敏原陽(yáng)性率。采用χ2檢驗(yàn)得出：總體過(guò)敏原陽(yáng)性率SOM組78%顯著高于對(duì)照組45%，P=0.000；食入性過(guò)敏原陽(yáng)性率SOM組75%顯著高于對(duì)照組40%，P=0.000；吸入性過(guò)敏原陽(yáng)性率SOM組30%顯著高于對(duì)照組15%，P=0.049。上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。以上結(jié)果提示SOM組過(guò)敏原陽(yáng)性率普遍高于對(duì)照組。

表1 過(guò)敏原陽(yáng)性率及陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)在SOM組與對(duì)照組間比較Table1 Comparing the positive rate and the positive number of allergens between SOM group and control group

2.1.2 過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)在兩組間比較

患兒含過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)目越多，提示過(guò)敏易感性程度越重，為了探討兩組患兒過(guò)敏易感性程度高低，我們統(tǒng)計(jì)兩組患兒總體過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)，食入性過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)，吸入性過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)。采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)得出：SOM組總體過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)、食入性過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)、吸入性過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)均高于對(duì)照組，P值分別為：0.000、0.000、0.048（表1），上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示SOM組過(guò)敏易感性程度明顯高于對(duì)照組。

2.1.3 不同過(guò)敏原在兩組間比較

食入性過(guò)敏原中牛奶、雞蛋白、牛/羊肉組合、魚(yú)/蝦/蟹組合陽(yáng)性率分別為：61%、46%、30%、2%。吸入性過(guò)敏原中霉菌組合、貓/狗組合、塵螨組合、矮豚草/蒿組合陽(yáng)性率分別為：15%、9%、4%、3%（表2）。各個(gè)過(guò)敏原結(jié)果分為-、+、++、+++四等級(jí)，采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)得出：SOM組中牛奶、雞蛋白、牛/羊肉組合顯著高于對(duì)照組，P值分別為：0.000、0.003、0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。魚(yú)/蝦/蟹組合及其他吸入性過(guò)敏原在兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。以上結(jié)果提示SOM組中食入性過(guò)敏原刺激不容忽視，主要食入性過(guò)敏原為牛奶、雞蛋白、牛/羊肉組合。

2.2 SOM組中不同年齡組間比較

2.2.1 總體過(guò)敏原陽(yáng)性率在不同年齡組間比較

總體過(guò)敏原陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，0-3歲、3-6歲、6-9歲、9-12歲總體過(guò)敏原陽(yáng)性率分別為88.6%、81.1%、50%、25%。四組間采用χ2檢驗(yàn)，P=0.001，存在顯著差異（表3）。

表2 不同過(guò)敏原在SOM組與對(duì)照組間比較aTable 2 Comparing the different allergens between SOM group and control groupa

表3 SOM組總體過(guò)敏原陽(yáng)性率在不同年齡組間比較Table 3 Comparing the total positive rate of allergens in SOM group between different age groups

2.2.2 總體過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)在不同年齡組間比較

SOM組不同年齡階段過(guò)敏易感性程度不同，對(duì)四個(gè)年齡組的總體過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)采用多組獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，整體P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四個(gè)年齡組總體過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)中位數(shù)分別為：2、1、0.5、0。四個(gè)年齡組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的P值如(圖1)所示。以上結(jié)果提示SOM組中過(guò)敏易感性程度6歲以下更為突出。

圖1 總體過(guò)敏原陽(yáng)性項(xiàng)數(shù)在不同年齡組間比較Fig.1 Comparing the total positive number of allergens between different age groups

3 討論

4月-6歲兒童90%曾患SOM[4]，6歲以上兒童25%曾患SOM[5]，大部分SOM會(huì)在3個(gè)月內(nèi)自愈，但約30%-40%患兒會(huì)反復(fù)發(fā)作SOM，且5%-10%發(fā)作時(shí)間持續(xù)≥1年[6]。當(dāng)SOM遷延不愈，引起鼓膜結(jié)構(gòu)損害時(shí)需要手術(shù)干預(yù)[7]。兒童SOM病因及不良刺激因素眾多，咽鼓管功能較成人差，阻礙中耳通氣[7]，腺樣體肥大（Adenoid hypertrophy，AH）阻塞咽鼓管咽口引起中耳負(fù)壓[8]，均導(dǎo)致SOM的高發(fā)病率，此外，變態(tài)反應(yīng)引起免疫失衡、臨近部位感染、胃食管反流等因素也與SOM密切相關(guān)[9]。

食入性、吸入性過(guò)敏原刺激導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡誘發(fā)SOM已有大量研究，其中過(guò)敏性鼻炎[10，11]、哮喘[12，13]等變應(yīng)性疾病中高發(fā)多有報(bào)導(dǎo)。本實(shí)驗(yàn)選取無(wú)過(guò)敏性鼻炎、無(wú)哮喘等氣道過(guò)敏疾病史的SOM患兒為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)SOM組過(guò)敏易感性較高。SOM組按不同年齡分組統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)6歲以下兒童過(guò)敏易感性程度較高，這與SOM高發(fā)年齡也是一致的。牛奶、雞蛋白、牛/羊肉等食入性過(guò)敏原在SOM組與對(duì)照組之間比較差異更為顯著，說(shuō)明SOM發(fā)生中食入性過(guò)敏原刺激作用不容忽視。Rebecca[14]研究發(fā)現(xiàn)過(guò)早攝入牛奶是SOM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，停止食物過(guò)敏原攝入8周后，SOM好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力提高。Nsouli[15]同樣發(fā)現(xiàn)78%的SOM患兒對(duì)一種或多種食物過(guò)敏原反應(yīng)呈陽(yáng)性，去除日常飲食中涉及的食物過(guò)敏原后，86%的患兒病情得到改善，16周后當(dāng)受試者重新食用含有過(guò)敏原的食物，結(jié)果94%的患兒SOM復(fù)發(fā)。

推測(cè)原因，過(guò)敏原刺激引發(fā)免疫失衡，造成腺樣體增生，進(jìn)而阻塞咽鼓管口造成SOM發(fā)生率升高[16]。我們實(shí)驗(yàn)中SOM合并AH的病例占92%。另外咽鼓管及中耳黏膜作為全身黏膜的一部分，由上呼吸道黏膜衍化而來(lái)，其上存在淋巴細(xì)胞，同樣具有免疫功能，接觸過(guò)敏原后，會(huì)誘發(fā)免疫失衡，出現(xiàn)Th2 免疫增強(qiáng)、Th1免疫下降的炎性反應(yīng)[17，18]，這種咽鼓管及中耳黏膜的炎性改變影響咽鼓管功能并促進(jìn)中耳積液形成[3，19]。Ahmad[20]檢測(cè)了75例 SOM患兒血清及中耳積液中IL-17和IL-23的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)SOM存在全身及局部的免疫失衡，這種免疫方面的變化在兒童SOM發(fā)病中具有一定作用。

過(guò)敏原篩查結(jié)果在不同年齡組中出現(xiàn)差異，可能與胃腸道屏障功能發(fā)育障礙有關(guān)。正常情況下，出生后嬰兒的腸道開(kāi)始接受大量食物抗原,此時(shí)胃腸道的免疫及非免疫機(jī)能均未發(fā)育成熟[21]。出生1月內(nèi)胃酸分泌較少，2歲內(nèi)腸道蛋白水解酶活性較低，腸道絨毛膜屏障保護(hù)作用也較差，這些都導(dǎo)致食物抗原易通過(guò)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)，進(jìn)而引起全身免疫失衡[22，23]。大多數(shù)兒童2-3歲腸道對(duì)食物抗原能夠產(chǎn)生耐受反應(yīng)，但那些具過(guò)敏易感性的兒童，這種耐受出現(xiàn)較晚，食物抗原誘發(fā)各種異常免疫反應(yīng)持續(xù)存在[24]。我們SOM組中，0-6歲患兒過(guò)敏原陽(yáng)性率高達(dá)80%以上，可能就是因?yàn)檫@部分患兒具有過(guò)敏體質(zhì)，致敏大分子蛋白經(jīng)腸道進(jìn)入血液循環(huán)，激活免疫系統(tǒng)而誘發(fā)SOM。

綜上，本文通過(guò)分析血清過(guò)敏原篩查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)SOM發(fā)生與過(guò)敏原刺激有關(guān)，在6歲以下患兒中這點(diǎn)表現(xiàn)較為突出，其中牛奶、雞蛋白、牛/羊肉等食入性過(guò)敏原作用不容小覷。這也為臨床治療中是否使用鼻噴激素、白三烯拮抗劑等抗過(guò)敏藥物提供了依據(jù)。對(duì)于食入性過(guò)敏原陽(yáng)性患兒，是否需要通過(guò)減少攝入來(lái)提高治療效果，鑒于兒童生長(zhǎng)發(fā)育需求，還需進(jìn)一步大樣本多種心研究。當(dāng)然，兒童SOM病因涉及因素是多方面的，干擾因素也較為復(fù)雜，以上結(jié)論需要更多深入研究，需要更多數(shù)據(jù)支持，這也是我們?nèi)蘸筮M(jìn)一步研究的方向。